O tratamento dos factores de risco vascular é uma prevenção eficaz da demência. A prevenção da demência é mais eficaz do que as terapias actualmente disponíveis. O tratamento consistente dos factores de risco vascular reduz o risco de várias doenças – incluindo a demência. Os efeitos a nível populacional já são perceptíveis – a prevalência da demência está a aumentar menos do que se temia.
Os factores de risco vascular desempenham um papel central no desenvolvimento e progressão da demência. Não só na demência vascular, mas também na demência do tipo Alzheimer em particular, os factores de risco vascular podem contribuir para que a demência ocorra mais cedo e mais severamente do que em pessoas sem factores de risco. As terapias eficazes para o tratamento da maioria das formas de demência ainda são escassas, ao mesmo tempo que o número de pessoas que sofrem da doença está constantemente a aumentar devido apenas à evolução demográfica. E assim a procura de factores de risco que podem ser influenciados é de grande interesse não só medicamente, mas também economicamente. Este artigo é uma versão abreviada de uma revisão detalhada sobre este tópico publicada noutro local [1].
Situação do estudo
Estudos de autópsia mostram uma influência significativa da patologia vascular nas demências neurodegenerativas. No entanto, os vários estudos não fornecem um quadro completamente uniforme, uma vez que as quotas das várias patologias nas causas da demência variam consideravelmente em alguns casos. A proporção de casos de demência com patologia vascular para além da patologia neurodegenerativa também varia entre 14 e 44% entre os estudos individuais. Por um lado, as razões para tal poderiam basear-se em diferenças reais entre as populações estudadas, por exemplo, diferenças étnicas. Por outro lado, tais diferenças também surgem artificialmente, uma vez que são utilizadas classificações diferentes de demência vascular ou deficiência cognitiva vascular, que permitem um diagnóstico mais cedo ou mais tarde. Estudos transversais/curtos mostram uma associação entre factores de risco vascular e demência. A classificação nas diferentes formas de demência é baseada em critérios clínicos e não patológicos.
Factores de risco
De acordo com os conhecimentos actuais, os factores de risco vascular que podem ser potencialmente influenciados incluem a hipertensão arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolaemia, tabagismo e falta de actividade física. Além disso, existem factores de risco não-vasculares que também podem ser influenciados (baixo nível de educação e depressão) [2]. Além disso, existem factores de risco que não podem ser influenciados, tais como a idade e o genótipo da apolipoproteína E, bem como a dieta e factores sociais. No caso do consumo regular de álcool, existem resultados de estudos contraditórios: O consumo leve a moderado de álcool é mais susceptível de ter um efeito protector, mas o consumo excessivo de álcool é considerado um factor de risco para a demência na maioria dos estudos [3].
A relação entre alguns factores de risco potencialmente modificáveis e o risco de demência tem sido relativamente bem estudada.
Diabetes mellitus: Os pacientes com diabetes de longa data têm um risco significativamente aumentado de declínio cognitivo e demência. Uma análise sistemática sobre este tópico também encontra resultados consistentes num total de 15 estudos prospectivos que mostram uma associação entre a diabetes e um risco acrescido de demência.
Hipertensão arterial: A hipertensão arterial está associada a um risco acrescido de demência. O maior risco é quando a tensão arterial já é elevada na meia-idade. Curiosamente, muitos estudos encontram uma certa relação em forma de U: não só uma tensão arterial elevada, mas também uma tensão arterial muito baixa parece levar a resultados mais fracos nos testes cognitivos.
Dislipidemia: Os resultados de grandes estudos epidemiológicos mostram uma associação muito provável entre hipercolesterolemia ou arteriosclerose e o risco de desenvolvimento de demência. Tendo em conta este facto, é surpreendente à primeira vista que até agora não tenha sido alcançado nenhum efeito convincente com o tratamento deste factor de risco. Globalmente, a correlação parece ser mais fraca do que para outros factores de risco vascular.
Fumar: Fumar é um importante factor de risco modificável para o desenvolvimento da demência, embora um efeito directo do tabagismo, nomeadamente a estimulação colinérgica, possa de facto ter resultados positivos na cognição. Embora alguns estudos de coorte também forneçam resultados contraditórios, a grande maioria dos estudos disponíveis vêem um efeito claro do tabagismo no desenvolvimento da demência, alguns dos quais são também dependentes da quantidade. Não estão disponíveis estudos de intervenção sobre a questão da influência da cessação do tabagismo no desenvolvimento da demência.
Desporto: A falta de actividade física é também um reconhecido factor de risco modificável que promove o desenvolvimento da demência. A relação entre actividade física ou desporto e uma redução do risco de demência está bem estabelecida em numerosos estudos de coorte e foi resumida noutros locais [4]. Existem relativamente poucos estudos de intervenção, e de acordo com o estado actual dos conhecimentos, é também importante que este factor de risco adapte o estilo de vida na meia-idade, o mais tardar.
Efeitos sinergéticos
A coincidência de diferentes factores de risco pode ser descrita como um efeito sinérgico no desenvolvimento da demência. A patologia por si só não é suficiente para causar demência clinicamente relevante. Contudo, se outra patologia for acrescentada, o limiar para a demência clinicamente manifesta é ultrapassado mais cedo. (Fig.1). Claro que, para além da patologia de Alzheimer e das alterações vasculares, podem também existir outros factores, tais como aspectos nutricionais ou uma lesão cerebral traumática, que actuam todos em sinergia e podem baixar o limiar de desenvolvimento da demência ou antecipar o tempo de manifestação da demência. Um derrame anterior também pode ser um factor importante que pelo menos adia o início da demência [5].
Tomando este conceito de efeitos sinérgicos do desenvolvimento da demência como base, torna-se claro o significado que os factores de risco vascular podem ter no desenvolvimento da demência. Sozinhos, dificilmente têm o potencial de causar demência neurodegenerativa, mas se estiverem presentes em combinação, podem aumentar significativamente a probabilidade de desenvolver demência, especialmente na velhice.
Consequências terapêuticas
Dados de estudos de intervenção mostram que o conceito de uma abordagem multimodal com tratamento consistente de todos os factores de risco modificáveis, se possível, pode de facto ser bem sucedido. Numa meta-análise recente, Wu et al. resumiu cinco grandes estudos europeus que analisaram as mudanças na epidemiologia da demência durante um período de observação de até 30 anos [6]. Como exemplo, o estudo CFAS da Inglaterra previu uma prevalência de demência de 8,3% no segundo inquérito nos anos 2008-2011 após um primeiro inquérito nos anos 1990-1993 [7]. Na realidade, no entanto, foi medido um declínio estatisticamente significativo da prevalência da demência de 6,5%. Todos os estudos resumidos na meta-análise não foram explicitamente concebidos para mostrar efeitos através da optimização a nível nacional do tratamento dos factores de risco vascular. Muitos outros factores, tais como um melhor acesso à educação para os estratos mais vastos na última geração, podem também desempenhar um papel. Ao mesmo tempo, porém, há provas de que, nos períodos comparados, a sensibilização do público para o papel dos factores de risco vascular para várias doenças melhorou tanto na população em geral como, por exemplo, entre os médicos de clínica geral, e que, por conseguinte, várias doenças cardiovasculares diminuíram. Assim, a análise de Wu et al. Os resultados do estudo indicam muito provavelmente que as estratégias modernas de tratamento dos factores de risco vascular são eficazes e têm um efeito preventivo sobre o desenvolvimento da demência.
Os cálculos detalhados das reduções na incidência e prevalência da demência que poderiam ser obtidas com um melhor controlo dos factores de risco vascular foram feitos por Barnes e Norton [2,8]. Calculam para os factores de risco individuais a sua percentagem de casos de demência numa população e concluem que com uma redução de 10% na prevalência de sete factores de risco modificáveis, um total de 1,1 milhões de casos de demência poderia ser evitado em todo o mundo. Uma redução de 25% na prevalência destes factores de risco resultaria mesmo numa redução de 3 milhões de casos de demência em todo o mundo (Fig. 2).
Perspectivas
Os factores de risco modificáveis são de particular importância na prevenção e possivelmente no tratamento da demência hoje em dia, uma vez que ainda faltam terapias causais eficazes para praticamente todas as demências. Se fosse possível reduzir a prevalência de factores de risco modificáveis a nível populacional, isto significaria uma redução significativa da prevalência da demência.
As futuras abordagens na prevenção da demência visam uma estratégia multimodal que inclua outras intervenções conhecidas de prevenção da demência, para além de uma modificação dos factores de risco vascular. Tal conceito foi perseguido, por exemplo, no estudo FINGER publicado em 2015, que foi capaz de mostrar o potencial de uma abordagem multimodal que consiste no tratamento dos factores de risco vascular, aconselhamento nutricional, treino físico e treino cognitivo numa abordagem controlada e aleatorizada, prospectivamente ao longo de dois anos [9]. Tal estratégia é também interessante porque visa factores de risco modificáveis que representam um risco não só para a deficiência cognitiva mas também para as doenças cardiovasculares e as doenças tumorais.
A redução da demência que pode realisticamente ser alcançada com medidas relativamente simples seria de grande importância não só medicamente, mas também social e economicamente. Enquanto não houver uma terapia eficaz para a demência, devemos pelo menos fazer tudo o que estiver ao nosso alcance para explorar melhor as possibilidades já conhecidas de reduzir a demência.
Literatura:
- Felbecker A, et al: Papel dos factores de risco vascular no desenvolvimento e progressão da demência de Alzheimer. Akt Neurol 2016; 43(05): 309-317.
- Norton S, et al: Potencial para a prevenção primária da doença de Alzheimer: uma análise de dados com base na população. Lancet Neurol 2014; 13: 788-794.
- Di Marco LY, et al: Modifiable lifestyle factors in dementia: a systematic review of longitudinal observational cohort studies. J Alzheimers Dis 2014; 42: 119-135.
- Felbecker A, et al: Perturbações cognitivas. In: Reimers CD, eds. Prevenção e Terapia das Doenças Neurológicas e Mentais através do Desporto. Munique: Elsevier; 2013: 443-474.
- Leys D, et al: Demência pós-choque. Lancet Neurol 2005; 4: 752-759.
- Wu YT, et al: Demência na Europa Ocidental: provas epidemiológicas e implicações para a elaboração de políticas. Lancet Neurol 2016 Jan; 15(1): 116-124.
- Matthews FE, et al: Uma comparação de duas décadas da prevalência da demência em indivíduos com 65 anos ou mais de três áreas geográficas da Inglaterra: resultados do Estudo da Função Cognitiva e do Envelhecimento I e II. Lancet 2013; 382: 1405-1412.
- Barnes DE, et al: O efeito projectado da redução do factor de risco na prevalência da doença de Alzheimer. Lancet Neurol 2011; 10: 819-828.
- Ngandu T, et al: Uma intervenção multidomínio de 2 anos de dieta, exercício, treino cognitivo, e monitorização do risco vascular versus controlo para prevenir o declínio cognitivo em idosos em risco (FINGER): um ensaio aleatório controlado. Lancet 2015; 385: 2255-2263.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 4-6
