As trombofilias hereditárias actualmente conhecidas e estabelecidas estão estatisticamente associadas a um aumento do risco clínico de trombose. Este risco é variável e depende do historial genético individual de cada paciente. A presença de trombofilia hereditária nunca deve ser considerada como a única explicação para um evento tromboembólico. É importante que isto seja explicado em pormenor aos pacientes em causa numa entrevista de aconselhamento.
O tromboembolismo venoso (VTE) está associado a um risco relevante de morbilidade e também de mortalidade. A prevenção primária e secundária são fundamentais para reduzir estes riscos. Para poder utilizar correctamente a profilaxia de drogas no sentido da anticoagulação, é necessário ter a melhor compreensão possível dos factores que influenciam o desenvolvimento do VTE.
As condições hereditárias ou adquiridas que levam a uma maior tendência para trombose são chamadas trombofilias. Contudo, é o caso que os TEV são perturbações complexas que resultam da interacção de vários factores de risco hereditários ou adquiridos.
A fim de estimar o risco de recorrência após o VTE, todos estes factores de risco devem ser tidos em conta. O significado das trombofilias hereditárias actualmente conhecidas no que diz respeito ao risco de recorrência é infelizmente limitado. Esta é uma das razões pelas quais não desempenham um papel relevante na gestão do VTE, mesmo de acordo com as actuais directrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) de 2012. O que é mais decisivo para determinar a duração da anticoagulação é se um evento ocorreu provocado ou não provocado (idiopático).
Fala-se de um evento provocado se for possível provar um gatilho para o VTE. No entanto, estes estímulos não são definidos de forma bastante uniforme nos estudos correspondentes. Em regra, é feita uma distinção entre estímulos fortes como a imobilização com gesso, fractura de um membro, cirurgia sob anestesia geral ou cancro activo e estímulos mais fracos como a gravidez, puerpério, contraceptivos contendo estrogénios ou viagens imobilizantes. Tem sido demonstrado repetidamente em estudos que os TEV não provocados implicam um risco significativamente maior de recorrência do que os TEV provocados (desde que o factor provocador seja reversível). No entanto, em casos individuais pode ser bastante útil ter conhecimentos sobre as trombofilias hereditárias existentes ou adquiridas, a fim de poder aconselhar e tratar o paciente da melhor forma possível. A seguir, gostaríamos de mostrar o papel de vários factores trombófilos, bem como uma utilização sensata dos diagnósticos laboratoriais, tendo em conta a situação actual dos dados.
Factores trombofílicos
Idade: O risco de VTE aumenta com a idade. Embora a incidência de VTE seja de 1:1000 em pessoas com menos de 50 anos, aumenta quase exponencialmente em pessoas com mais de 60 anos e já é de 1:100 em pessoas com 75 anos. Em termos puramente estatísticos, a presença de trombofilia hereditária já não aumenta significativamente o risco de TEV em pessoas com mais de 60 anos de idade.
História familiar: Uma história familiar positiva é um factor de risco para o VTE, independentemente da presença de uma trombofilia hereditária conhecida. Contudo, isto só se aplica se familiares de primeiro grau (pais, irmãos, filhos) forem afectados.
Trombofilias hereditárias: As trombofilias hereditárias só são geralmente consideradas relevantes na literatura se aumentarem o risco relativo de VTE em pelo menos um factor de 2. Em relação a um primeiro VTE, de acordo com o estado actual dos conhecimentos, isto aplica-se às deficiências dos inibidores naturais da proteína C, proteína S e antitrombina, bem como à mutação do factor V Leiden e à mutação do gene da protrombina G20210A. A rigor, os dois últimos são polimorfismos, pois encontram-se em mais de 1% dos caucasianos. Estudos prospectivos demonstraram que as trombofilias hereditárias mencionadas desempenham apenas um papel menor, se é que algum, na influência do risco de recorrência de TEV. Contudo, assim que várias trombofilias hereditárias estão presentes no mesmo indivíduo (defeitos heterozigotos ou homozigotos combinados), o risco de recidiva é significativamente influenciado.
No caso de outras condições potencialmente trombofílicas, tais como factor VIII persistentemente elevado e hiper-homocistinúria leve, mas também vários polimorfismos genéticos (por exemplo, polimorfismo PAI-1 4G, polimorfismo de eliminação ACE), os dados sobre a influência da trombose recorrente não são claros.
Trombofilia adquirida: A síndrome antifosfolipídica é a mais importante trombofilia adquirida detectável em laboratório. Vários estudos de coorte mostram um elevado risco de recorrência de trombose venosa e arterial quando persistem anticorpos antifosfolípidos (anticorpos anti-cardiolipina, anticorpos anti-glicoproteína beta2, anticoagulante lúpico).
Rastreio de trombofilia no laboratório
Com base nos dados actuais, o rastreio da trombofilia deve incluir principalmente a procura de uma deficiência dos inibidores naturais da proteína S, proteína C e antitrombina, bem como dos polimorfismos genéticos factor V Leiden e mutação do gene da protrombina G20210A. Idealmente, são também realizados diagnósticos de síndrome antifosfolipídica. Este painel é também recomendado por várias directrizes nacionais.
O rastreio da trombofilia deve ser sempre considerado para cada primeiro episódio de trombose venosa profunda proximal ou embolia pulmonar em doentes com menos de 60 anos de idade. No entanto, se o evento for claramente desencadeado, o rastreio pode ser omitido nos homens e nas mulheres na pós-menopausa. Os pacientes com TEV recorrente não provocado são normalmente candidatos a anticoagulação indefinida e a gestão não mudaria com o rastreio positivo de trombofilia. Em tais casos, o rastreio da trombofilia só é, portanto, aconselhável se puder resultar numa clarificação familiar (tab. 1).
O momento ideal para realizar o rastreio da trombofilia é controverso. De acordo com as directrizes do ACCP, deve ser tomada uma decisão após três meses de anticoagulação quanto à sua duração a longo prazo. No entanto, o rastreio da trombofilia como possível auxílio à tomada de decisões não é mencionado. O rastreio da trombofilia no momento do evento agudo não é o ideal. Os inibidores naturais são então frequentemente reduzidos devido ao consumo, de modo que nenhuma declaração conclusiva pode ser feita a este respeito. Além disso, o tipo de tratamento inicial não depende da presença de trombofilia.
Para pacientes candidatos à anticoagulação a longo prazo, é provavelmente mais apropriado fazer um rastreio para trombofilia aproximadamente três meses após o ETV. Como os doentes não devem ser anticoagulados no momento da colheita de sangue, a anticoagulação deve ser interrompida por um curto período de tempo. Um possível procedimento prático é mostrado no quadro 2.
Parâmetros patológicos, funcionalmente medidos (por exemplo, uma actividade reduzida de um inibidor natural) devem ser confirmados no decurso de uma segunda medição, a fim de excluir uma desordem que está apenas transitoriamente presente.
Situações especiais
Trombose venosa profunda distal: Com base nos dados actuais, não é claro como se deve administrar anticoagulação para a trombose infrapoplítea. As directrizes ACCP também mencionam a monitorização apenas por imagem como uma opção em casos seleccionados. Certos dados sugerem que os pacientes com trombose da veia distal da perna são menos propensos a serem portadores de trombofilia hereditária do que os pacientes com trombose da veia proximal da perna. O rastreio da trombofilia em doentes com trombose da veia distal da perna deve, portanto, ser utilizado com cautela (tab. 1).
Trombose venosa superficial (tromboflebite): Não existem dados fiáveis sobre a prevalência de trombofilia na trombose venosa superficial, nem o tratamento da trombose venosa superficial é influenciado pela presença de trombofilia. O rastreio da trombofilia para trombose venosa superficial não pode, portanto, ser recomendado.
Trombose venosa cerebral: A associação de trombofilia hereditária com trombose venosa cerebral foi claramente demonstrada e o rastreio da trombofilia pode, portanto, ser útil. Contudo, tal como com outras tromboses venosas atipicamente localizadas, é essencial excluir activamente outras causas como a doença mieloproliferativa ou a hemoglobinúria nocturna paroxística (PNH).
Trombose da veia retinal: As trombofilias hereditárias conhecidas mostram apenas uma associação muito fraca, se alguma, com trombose venosa oftálmica. Por conseguinte, em primeiro lugar, os factores de risco estabelecidos, tais como hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes devem ser procurados na trombose venosa da retina. O rastreio da trombofilia não é normalmente indicado.
Trombose venosa intra-abdominal: Uma vez que as trombofilias hereditárias são factores de risco estabelecidos para a trombose venosa intra-abdominal, faz sentido examinar pacientes com menos de 60 anos de idade em conformidade. No entanto, deve-se lembrar que as doenças mieloproliferativas, PNH, cirrose hepática e cirurgia abdominal são também factores de risco importantes para trombose venosa intra-abdominal. Uma vez que a mutação Janus kinase JAK2V617F, típica das neoplasias mieloproliferativas, pode ser detectada em até quase 20% dos casos, a pesquisa genética molecular correspondente faz sentido, mesmo que não estejam presentes alterações óbvias no hemograma.
Esclarecimentos familiares
No caso de uma trombofilia hereditária comprovada no paciente índice, os parentes assintomáticos são também frequentemente esclarecidos especificamente num segundo passo para a trombofilia comprovada no paciente. No entanto, nunca foi demonstrado com certeza que os eventos tromboembólicos podem na realidade ser significativamente prevenidos por uma profilaxia tromboembólica consistente em portadores de trombofilia. A clarificação familiar deve, portanto, ser utilizada apenas em situações seleccionadas, e deve geralmente ser limitada aos parentes de primeiro grau do doente índice que tenham menos de 60 anos de idade. Pode ser útil esclarecer parentes jovens do sexo feminino no que diz respeito a uma possível gravidez ou contracepção. Os possíveis critérios de selecção para uma avaliação familiar são apresentados no quadro 1.
Bibliografia dos autores
CARDIOVASC 2015; 14(2): 24-26
