Factos sobre o tabaco e o sistema cardiovascular e considerações sobre o e-cigarette

As pessoas que utilizam activa ou passivamente o tabaco são mais susceptíveis de sofrer de doenças cardiovasculares. O consumo do tabaco promove a aterotrombose e as suas consequências. O abandono do tabaco leva a uma redução do risco cardiovascular e a uma melhoria da qualidade de vida. Os produtos e medicamentos que contêm nicotina têm demonstrado ser eficazes na cessação do tabagismo. No que diz respeito aos cigarros electrónicos, faltam até agora estudos científicos sobre qualidade, segurança a curto/longo prazo ou adequação como agente de desmame. Além disso, os cigarros electrónicos devem ser regulados como outros produtos do tabaco (produção, declaração de ingredientes, publicidade e venda). Até que a segurança seja comprovada, devem ser proibidos em espaços públicos fechados, tal como os cigarros convencionais.

O tabagismo activo e passivo são os factores de risco cardiovascular mais importantes [1–3]. Um seguimento de 50 anos de um estudo de médicos britânicos mostrou que os fumadores perdem cerca de doze (para os homens) e onze (para as mulheres) anos de vida em comparação com os não fumadores [1]. Nunca é demasiado tarde para deixar de fumar: As pessoas que deixam de fumar entre os 25-34 anos têm aproximadamente a mesma esperança de vida que os não-fumadores. Aqueles que deixam de fumar aos 55-64 anos de idade não perdem doze, mas “apenas” sete anos de vida [1].

Na Suíça, mais de 9000 pessoas morrem todos os anos devido às consequências do consumo de tabaco. São mais de 25 mortes prematuras todos os dias. Um quarto destes afecta as pessoas antes dos 65 anos de idade. No total, 41% destas mortes relacionadas com o tabaco são causadas por cancro e doenças cardiovasculares (de acordo com o Instituto Federal de Estatística).

A relação causal entre o fumo e as doenças cardiovasculares está bem documentada; em comparação com os não fumadores, o risco é pelo menos 1,5-3 vezes maior nos fumadores. O risco é maior nos mais jovens em comparação com os mais velhos, e mesmo o consumo de um a quatro cigarros por dia tem demonstrado trazer um risco cardiovascular acrescido. Isto aumenta progressivamente com o número de cigarros fumados e com os anos de consumo de tabaco [4]. Em doentes com síndrome coronária aguda [5] e naqueles com doença coronária complexa tratada com PCA/stent ou bypass [6], o consumo de tabaco está associado a um mau prognóstico. Quando se fuma cigarros de baixo alcatrão e baixo teor de nicotina, o risco permanece inalterado. Da mesma forma, não só os produtos de tabaco fumado sob a forma de cigarros, charutos, cachimbos e ganchos, mas também o tabaco de mascar, o rapé ou o snus têm efeitos negativos sobre o sistema cardiovascular [4].

Este efeito negativo do consumo de tabaco sobre o sistema cardiovascular deve-se a vários mecanismos:

• Aumento da actividade do sistema nervoso simpático, o que é demonstrado por um aumento do ritmo cardíaco e da pressão sanguínea e uma diminuição simultânea da variabilidade do ritmo cardíaco
• Perturbação da função endotelial e aumento da rigidez vascular
• actividade protrombótica (perturbação da coagulação e coagulação)
• estatuto pró-inflamatório e pró-oxidante (factores inflamatórios e danos oxidativos aumentam com o uso do tabaco)
• efeito proarterogénico sobre o perfil lipídico (diminuição do colesterol HDL e aumento do LDL oxidado)
• redução do fornecimento de oxigénio devido ao monóxido de carbono inalado (CO).

Efeitos da cessação do tabagismo no risco cardiovascular

Se o risco cardiovascular pode ajustar-se ao nível de um não fumador para toda a vida depois de deixar de fumar e quanto tempo isto leva é controverso. Há estudos que mostram uma redução muito forte do risco dois a três anos após ter deixado de fumar. Outros estudos, por outro lado, sugerem que o risco cardiovascular permanece ligeiramente superior ao dos não fumadores, mesmo 20 anos após terem deixado de fumar [7,8]. A redução do risco cardiovascular depende de vários factores. As pessoas que utilizaram tabaco durante muitos anos nunca atingem o risco cardiovascular dos não fumadores. Só o abandono precoce do tabagismo ou a cessação do tabagismo após consumo regular de apenas 1-9 cigarros/dia pode reduzir o risco cardiovascular ao nível dos não fumadores [4].

No Estudo da Saúde Cardiovascular, observou-se que os ex-fumadores pesados (>32 Anos de Pacote) tinham muito mais probabilidades de desenvolver insuficiência cardíaca ou morrer do que os não-fumadores, mesmo que tivessem deixado de fumar 15 anos antes [9].

Intervenções de apoio à cessação do tabagismo

A breve intervenção de um médico ou enfermeiro já é extremamente eficaz e melhora significativamente as hipóteses de sucesso na cessação do tabagismo [10]. A possibilidade de permanecer sem tabaco é também aumentada pela administração de uma preparação de nicotina ou medicação [11]. A abordagem mais bem sucedida é a combinação de aconselhamento especializado e distribuição de uma preparação de nicotina e/ou um medicamento para facilitar a cessação do tabagismo, tais como bupropion ^(Zyban®) ou varenicline ^(Champix®) (separador 1) [11]. Com esta intensificação do aconselhamento dos fumadores, as hipóteses de sucesso de uma intervenção podem ser aumentadas [10].

As preparações de nicotina, bupropiona e vareniclina não aumentam o risco de complicações cardiovasculares (por exemplo, enfarte do miocárdio, insulto cerebrovascular, mortalidade cardiovascular) [10]. ^Zyban® e ^Champix® são permitidas na Suíça (uma terapia de sete semanas ou doze semanas por 18 meses) se as seguintes limitações forem cumpridas: Comportamento tabágico que cumpre os critérios da síndrome da dependência de acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais (DSM) versão IV ou de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID) versão 10, mais um dos dois critérios seguintes:

• Presença de uma doença secundária do tabagismo ou
• Presença de dependência com uma pontuação igual ou superior a 6 no teste Fagerström para a dependência da nicotina.

E-cigarette

“Um cigarro que não queima” – foi essa a ideia que levou ao desenvolvimento do cigarro electrónico. Os cigarros electrónicos ou e-cigarettes são conhecidos na Suíça desde cerca de 2005. Estes consistem num bocal, cartucho (que contém o líquido a vaporizar com ou sem nicotina), vaporizador e bateria. Algumas das baterias também podem ser recarregadas através de uma ligação USB.

Basicamente, assume-se hoje que os cigarros electrónicos são menos nocivos do que o fumo comum de cigarros. De facto, porém, não existe informação fiável sobre os ingredientes de um e-cigarette. A variabilidade na composição do líquido é grande para os diferentes produtos, bem como para os diferentes cartuchos da mesma marca. Em última análise, os produtores não são obrigados a fornecer informações precisas sobre o conteúdo. Grosso modo, um e-cigarette contém propilenoglicol e glicerol (para formar o nevoeiro), aromas naturais ou artificiais e corantes (alimentares), e possivelmente nicotina.

Os cartuchos contendo nicotina e líquidos de recarga para cigarros electrónicos não são comercializáveis como mercadorias na Suíça: os particulares não estão autorizados a vender 150 cartuchos ou líquidos de recarga. 150 ml Líquido de recarga de importação para a Suíça (de acordo com a carta de informação FOPH nº 146, a partir de 13.9.2010).

Numa investigação realizada em Maio de 2009 (FDA DPATR-FY-09-23 “Avaliação de cigarros electrónicos”, a partir de 4.5.2009), a FDA dos EUA testou cartuchos de dois fornecedores e descobriu que substâncias cancerígenas conhecidas estavam presentes em quantidades detectáveis. Ao fumar produtos com teor padronizado de nicotina simulada para fins de estudo, foram entregues quantidades muito diferentes de nicotina, o que é uma indicação de falta de processos de garantia de qualidade na produção. O estudo revelou ainda que todos os cartuchos testados continham nicotina – mesmo os anunciados como livres de nicotina.

Por último, mas não menos importante: até agora, não existem estudos que examinem os riscos para a saúde da inalação passiva do vapor.

O e-cigarette é uma ajuda para a cessação do tabagismo?

Os estudos até agora realizados não conseguiram provar que os e-cigarettes são adequados para a terapia de cessação. O principal objectivo da cessação do tabagismo é ultrapassar completamente a dependência da nicotina – contudo, isto só poderia ser alcançado numa pequena percentagem através do uso de cigarros electrónicos [10–14].

A maioria das pessoas usa cigarros e cigarros electrónicos ou tornam-se “vapers” (ou seja, utilizadores de cigarros electrónicos) a longo prazo. O potencial de risco de dupla utilização, bem como o uso de cigarros electrónicos a longo prazo, ainda não foi suficientemente investigado.

Não é claro se o vapor de e-cigarette também causa exposição passiva. É possível que certos cigarros electrónicos estejam associados a um menor risco para indivíduos expostos passivamente, mas devido à grande variabilidade entre cigarros electrónicos e cartuchos, é difícil chegar a uma conclusão geral.

E-cigarette: Cavalo de Tróia para iniciação ao fumo

Uma desvantagem dos cigarros electrónicos é o seu potencial para levar os jovens ao hábito de fumar. O consumo de e-cigarettes ou e-shishas está a aumentar acentuadamente, especialmente entre os jovens. Os e-cigarettes parecem “frescos” e os sabores como hortelã-pimenta, fruta, café, baunilha e chocolate são muito atraentes. O caminho dos cigarros electrónicos para os cigarros de tabaco pode ser muito curto, pelo que os cigarros electrónicos também devem ser investigados como um possível produto de iniciação ao fumo.

Literatura:

1. Jha P, et al: Perigos do século XXI do tabagismo e benefícios da cessação nos Estados Unidos. N Engl J Med 2013; 368: 341-350.
2. Yusuf S, et al: Efeito de factores de risco potencialmente modificáveis associados ao enfarte do miocárdio em 52 países (o estudo INTERHEART): estudo de caso-controlo. Lancet 2004; 364: 937-952.
3. Nenhum autor listado: Fumo de tabaco ambiental e doenças cardiovasculares. Circulação 1991; 84: 956-959.
4. Teo KK, et al: Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study. Lancet 2006; 368: 647-658.
5. Notara V, et al: Smoking determina o prognóstico de 10 anos (2004-2014) em doentes com Síndrome Coronária Aguda: o estudo observacional GREECS. Tob Induc Dis 2015; 13: 38.
6. Zhang YJ, et al: O tabagismo está associado a resultados clínicos adversos em pacientes submetidos a revascularização com ICP ou CRM: o ensaio SYNTAX com seguimento de 5 anos. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1107-1115.
7. Critchley J, Capewell S: Cessação do tabagismo para a prevenção secundária de doenças coronárias. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4): CD003041.
8. Unal B, Critchley J, Capewell S: Impact of smoking reduction on coronary heart disease trends during 1981-2000 in England and Wales. Tob Induc Dis 2003; 1: 185.
9. Ahmed AA, et al.: Risco de Insuficiência Cardíaca e Morte após Cessação Prolongada do Fumo: Papel da Quantidade e Duração do Fumo Prévio. Circ Heart Fail 2015; 8: 694-701.
10. Patnode CD, et al: Behavioral Counseling and Pharmacotherapy Interventions for Tobacco Cessation in Adults, Including Pregnant Women: A Review of Reviews for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015; 163: 608-621.
11. Cornuz J, et al.: Cessação do tabaco: actualização de 2011: Parte 1. Schweiz Med Forum 2011; 11: 156-159.
12. Khoudigian S, et al: A eficácia e os efeitos a curto prazo dos cigarros electrónicos como método para deixar de fumar: uma revisão sistemática e uma meta-análise. Int J Saúde Pública 2016; Jan 29 [Epub ahead of print].
13. Bullen C, et al.: Efeito de um dispositivo electrónico de entrega de nicotina (e cigarro) sobre o desejo de fumar e retirada, preferências do utilizador e entrega de nicotina: ensaio cruzado aleatório. Tob Control 2010; 19: 98-103.
14. Caponnetto P, et al.: EffiCiency and Safety of an eLectronic cigAreTte (ECLAT) as smoking cigarettes substitute: um estudo prospectivo de 12 meses de design de controlo aleatório. PLoS One 2013; 8: e66317.
15. Clerc O et al: [Cessação do tabagismo na prática geral: o médico de clínica geral é o melhor remédio!] Praxis 2013; 102(10): 565-575.

PRÁTICA DO GP 2016; 11(4): 26-28
CARDIOVASC 2017; 16(1): 7-9