A medicina desportiva tem algumas especificidades como os exames físicos desportivos (SPU) ou doping que raramente são discutidos noutras especialidades da medicina. As fracturas por fadiga também pertencem a estas características especiais no que diz respeito à sua prevalência.
No último ano de registo, o centro de recolha de estatísticas de seguros de acidentes UVG (SSUV) enumerou aproximadamente 260 casos de fracturas por stress, 100 em tempos livres, 60 na vida profissional e 100 no desporto. Pequenos números, de facto. É de facto o caso que a fractura por fadiga da pessoa saudável é considerada pelas seguradoras como uma lesão corporal semelhante a um acidente (UKS). Mas voltando à epidemiologia: as fracturas por fadiga são geralmente raras de encontrar, representando pouco menos de 1% das lesões em traumatologia desportiva. Estes baixos números aumentam quando se considera a corrida (até 20%) e tornam-se quase preocupantes na corrida de mulheres, onde são descritas incidências de até 45%! Há também mais fracturas de stress em pessoas mais velhas que permaneceram desportivas (e por vezes demasiado ambiciosas).
A fractura por fadiga – ou a fractura por marcha, a fractura do bailarino ou da bailarina ou também a fractura alemã – pode ser definida como uma fractura óssea parcial ou total, que, no entanto, é causada por tensões repetidamente aplicadas, sendo cada uma delas significativamente menor do que o stress individual quando uma fractura óssea é provocada. É, portanto, uma condição típica de sobreutilização onde existe uma desproporção ou desequilíbrio entre a capacidade de suporte de carga do osso afectado e as cargas que tem de suportar. Em atletas “saudáveis”, pode-se assumir na maioria dos casos que esta capacidade de carga também é tolerável com um elevado esforço pontual de força. Basta lembrar que ao correr, a carga sobre o pé é três a cinco vezes o peso do corpo cada vez que se pisa sobre ele. Com uma formação de 10 km para um corredor de 70 kg, isto significa aproximadamente 4’200’000 kg (=4200 toneladas)! Evidentemente, este não é apenas um problema quantitativo, mas também a capacidade do tecido de recuperar entre as tensões. A capacidade de carga pode ser reduzida devido a formas desfavoráveis de pés ou pernas, por exemplo. Já aqui deve ser mencionado que também há indivíduos entre os atletas que “escondem” condições patológicas. Um exemplo disto seriam aqueles que sofrem de RED-S (Deficiência Relativa de Energia no Desporto) com consequências osteoporóticas.
As fracturas por stress podem basicamente ser encontradas em qualquer parte do corpo, mesmo nas fracturas das costelas dos golfistas são descritas na literatura, ou foram encontradas fracturas do antebraço no ténis. As fracturas por fadiga são mais comuns nas extremidades inferiores, especialmente distalmente, particularmente na zona do pé. Nas revisões sobre fracturas por fadiga, nem sempre é mencionada uma localização de tais sintomas de sobrecarga, nomeadamente a coluna vertebral inferior. No entanto, as reacções de stress na coluna lombar são uma causa comum de dores lombares em atletas adolescentes competitivos. Estima-se que até 50% das lumbalgias em atletas jovens são o resultado de uma fractura por fadiga, que é equivalente à espondilólise. O LWK 5 é mais frequentemente afectado nos seus pars interarticularis (isthmus). O processo que conduz à fractura por stress representa um continuum: Após stress normal e recuperação apropriada, ocorre uma remodelação fisiológica. Se estas sequências não forem correctas, podem desenvolver-se reacções de stress suaves, moderadas ou mais graves até à ruptura completa. Na tíbia interna, uma “síndrome de stress tibial medial”, ou seja, uma fractura incompleta, é um diagnóstico comum nas consultas de medicina desportiva.
Com claras consequências terapêuticas, é feita uma distinção entre fracturas de stress com baixo risco (“fracturas de baixo risco”) e as de maior risco (“fracturas de alto risco”). As “fracturas de alto risco” são as do colo femoral, a patela, o lado interior anterior da tíbia, o maléolo medial, o tarsal navicular, a base do quinto metatarso e os ossos do sesamoide.
O diagnóstico da fractura por fadiga é na realidade simples se soubermos do quadro clínico. O paciente localiza o ponto de origem da dor, a anamnese informa sobre a sua actividade desportiva e hábitos de treino. O exame fornece rapidamente uma visão dos factores potenciais de redução de carga e da situação local com dolência da pressão, possivelmente inchaço e vermelhidão. Isto resulta em imagens obrigatórias, muito certamente em ressonância magnética. O raio-X convencional não é fiável na fase inicial (até três semanas). No caso de uma primeira manifestação e após uma avaliação clínica séria, outros esclarecimentos como densitometria, estado hormonal, análise biomecânica da marcha e outros não são normalmente indicados. A situação é diferente, contudo, se houver certos factos suspeitos – no caso de um corredor conspicuamente magricela, por exemplo.
O tratamento das fracturas de baixo risco é sempre conservador, na verdade de acordo com os princípios da teoria da fractura: alívio e gestão da dor durante as primeiras duas semanas, depois transição progressiva para o peso normal não-atlético durante cerca de mais quatro semanas e depois retomada das actividades habituais. O treino de substituição com protecção da área lesionada é possível desde o início na maioria dos casos (aquagym, treino de força e flexibilidade, treino de resistência na bicicleta de exercício). A experiência mostra que as palmilhas rígidas de carbono feitas à medida provaram ser muito eficazes para fracturas de stress na zona do pé. Os controlos do progresso radiológico após quatro e oito semanas são justificáveis na maioria dos casos. Com este tipo de fractura, o curso é quase sempre favorável e sem problemas. Em contraste, o tratamento de uma fractura de fadiga de alto risco é mais problemático, tal como uma fractura do colo do fémur ou da tíbia. Dependendo da situação, a intervenção cirúrgica pode até ser necessária. O processo de cura é normalmente muito mais lento e a taxa de complicações (cura atrasada, pseudoartrose) é significativamente mais elevada. A terapia por ondas de choque é utilizada quando possível, a vitamina D e o cálcio, até a calcitonina são por vezes utilizados.
Conclusão
A fractura por stress é uma entidade clínica que é essencial conhecer quando se trata de cuidar de atletas, talvez ainda mais hoje e melhor do que no passado, uma vez que a intensidade do treino aumentou, por vezes de forma irrazoável.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(3): 4-5
