Fadiga - o destino do nosso tempo?

No 1º Simpósio Suíço sobre Psicossomática no Giesserei em Zurich-Oerlikon, o tema foi “Exaustão, Queimadura e Sociedade Cansada”. Estamos realmente a ficar cada vez mais cansados e exaustos? E com que dificuldades é que os médicos têm de enfrentar quando em palavras, quantificar, diagnosticar e, em última análise, também tratar? Em qualquer caso, o cansaço e a exaustão continuam a ser um grande desafio social e médico que vale a pena discutir. Alguns aspectos relevantes para a prática médica quotidiana foram abordados na conferência.

Como pode a fadiga, uma condição normalmente difícil de pôr em palavras e no entanto extremamente stressante, ser descrita e quantificada com maior precisão? “A fadiga pode ser definida como um sentimento de exaustão física, energética, emocional e cognitiva que permeia todo o organismo”, foram as palavras introdutórias do Prof. Roland von Känel, MD, Clínica Barmelweid. O chamado inventário multidimensional de sintomas de fadiga, que na sua forma curta (MFSI-SF) utiliza 30 itens e uma escala de Likert de 0-4 para medir a fadiga nos últimos sete dias nas dimensões “geral”, “física”, “emocional”, “cognitiva” e “energética”, pode ser utilizado para medir a fadiga global (por exemplo, para estudos). Para o estado emocional no momento, o Perfil dos Estados de Humor (POMS) pode ser consultado, que é sensível à mudança dentro de 24 horas e é utilizado na medicina desportiva, entre outras coisas. Avalia as dimensões “dejecção” (14 itens), “fadiga” (7 itens), “desagrado” (7 itens) e “drive” (7 itens). O POMS pode ser utilizado para a detecção precoce de sobretreinamento, por exemplo: Em estudos, o volume de treino mostrou uma correlação positiva com a fadiga e uma correlação negativa com a condução.

“Em princípio, deve ser feita uma distinção: Nem toda a fadiga é a mesma. Uma fadiga temporária de curto prazo exerce uma função protectora – a forma crónica, por outro lado, pode ser um sinal de uma doença subjacente ou ter o próprio valor da doença, como a síndrome da fadiga crónica (SFC)”, explicou o orador. Depois da dor, a fadiga ou fadiga clinicamente relevante é o segundo sintoma mais comum na população em geral e a segunda razão mais comum pela qual as pessoas consultam um médico. Esta foi uma das conclusões de um inquérito [1] ao longo de três anos dos 14 sintomas mais comuns em 1000 pacientes de uma clínica ambulatorial de medicina interna do Texas. Os testes de diagnóstico foram feitos em mais de dois terços dos casos. No entanto, após um período de três anos, foi encontrada uma causa orgânica em apenas 16% de todos os sintomas (incluindo fadiga). 74% dos casos foram definidos como pouco claros/idiopáticos. Outros estudos [2] confirmam a elevada prevalência da fadiga na população em geral.

Qual é a importância do laboratório?

Não existe nenhum teste laboratorial clinicamente aceite ou biomarcador para o diagnóstico de fadiga crónica. Contudo, os testes laboratoriais podem ser utilizados para descartar possíveis causas de fadiga, que teriam claras consequências terapêuticas. Por conseguinte, a importância dos valores laboratoriais não deve de modo algum ser considerada como baixa. Além disso, é indicado um historial médico detalhado (incluindo medicamentos e substâncias tomadas), um estado físico e mental e, dependendo do caso, testes adicionais de acordo com os resultados da clínica e do laboratório (por exemplo, laboratório do sono, exame da mesa basculante, teste de VIH).

Para a prática diária agitada, as duas perguntas “Quão cansado está neste momento?” e “Quão cansado estava em média na semana passada?” numa escala de classificação numérica de 0-10 pode ser suficiente para uma avaliação inicial. Um diário de fadiga ou energia é novamente uma ferramenta útil para monitorizar o progresso. A Escala de Gravidade de Fadiga (FSS) também pode ser utilizada para medir efeitos na vida quotidiana (por exemplo “A minha fadiga interfere com a minha capacidade de desempenhar certas funções e responsabilidades”).

Stress e exaustão

Prof. Dr. phil. Urs Nater, Universidade Philipps Marburg (D), apresentou dados sobre a relação entre o stress e a exaustão. Por exemplo, poderia o stress crónico ser um factor fisiopatológico para a SFC? Finalmente, foi demonstrado que as pessoas com SFC têm uma probabilidade significativamente maior de reportar stress nas últimas quatro semanas (Escala de Stress Percebido) e eventos de vida negativos nos últimos doze meses (Escala de Eventos de Vida) e também têm uma probabilidade significativamente maior de ter transtorno de stress pós-traumático [3].

O Cortisol parece desempenhar um papel importante. Estudos populacionais mostram que os doentes com SFC têm níveis mais baixos de cortisol salivar, tanto de manhã como após um stress agudo, em comparação com os controlos [4,5]. Neste contexto, pode-se falar de um hipocortisolismo (relativo). No entanto, ao longo do dia, já não existem diferenças igualmente fortes nos perfis do cortisol. A curva é um pouco achatada ou menos dinâmica em geral nos doentes com SFC [5].

O que significam os baixos níveis de cortisol? O cortisol exerce um efeito inibidor sobre a secreção de citocinas pró-inflamatórias. Uma destas citocinas é a interleucina-6 (IL-6). A desregulação da secreção de IL-6 tem uma influência directa sobre o SNC. O resultado é uma maior exaustão e uma maior sensibilidade à dor.

Em certa medida, estas alterações biológicas parecem ser reversíveis. A terapia cognitiva comportamental (CBT) pode reduzir significativamente a fadiga [6] e aumentar ligeiramente (mas estatisticamente significativamente) o cortisol em geral [7]. Infelizmente, são precisamente os pacientes que mais precisam dele que apresentam taxas de resposta mais fracas: Os respondedores de CBT mostram curvas de cortisol mais dinâmicas em comparação com os não respondedores e também aumentaram os níveis de cortisol pela manhã [8].

A questão da causalidade permanece em aberto: as anomalias em relação ao cortisol podem ser tanto uma causa como uma consequência, ou seja, a predisposição ou consequência da SFC. A hipótese acima oferece uma primeira abordagem explicativa que deve ser prosseguida.

Fadiga associada a tumores

No curso clínico, a fadiga pode ocorrer como um efeito secundário agudo do tratamento do cancro ou nos cuidados de seguimento, no sentido de uma sequela tardia. Segundo o Prof. Dr. phil. Joachim Weis, Clínica de Biologia Tumoral, Freiburg (D), a fadiga associada a tumores é um dos problemas mais frequentes após a doença ou tratamento do cancro. Em sobreviventes a longo prazo, a incidência é de 20-25%. Os doentes com cancro após a radiação ou quimioterapia são particularmente afectados. Ao contrário da dor ou náuseas, a fadiga ainda é subestimada e recebe muito pouca atenção, provavelmente até porque o tratamento é difícil e apenas bem sucedido em alguns casos. No entanto, o impacto na qualidade de vida dos pacientes, na vida quotidiana e na reintegração social é enorme. A síndrome da fadiga tem uma componente mental, cognitiva e física. Todas estas dimensões devem também ser tidas em conta no processo de diagnóstico.

A fadiga pode ser tanto uma causa como um sintoma de depressão. 15-20% dos doentes com tumores têm um distúrbio depressivo. Os sintomas de depressão e fadiga sobrepõem-se em muitas áreas (por exemplo, falta de condução, perturbações do sono, distúrbios de atenção e concentração, perda de interesse), noutras há diferenças claras (processos de pensamento depressivo-disfuncional, medo do fracasso e do suicídio). Na fadiga, os problemas físicos estão em primeiro plano (“Eu quero, mas não posso”), enquanto que na depressão o nível motivacional é mais afectado (“Não posso fazer nada/eu não valho nada”). A figura 1 mostra possíveis factores que exercem uma influência na síndrome de fadiga associada ao cancro. No entanto, o mecanismo exacto do desenvolvimento não é, em grande parte, claro.

Como tratar?

Recomendações gerais de comportamento: As estratégias comportamentais (poupar energia, estabelecer prioridades, delegar, planear actividades nos momentos de maior energia, por exemplo, através do diário de actividades, etc.) melhoram significativamente a fadiga.

Terapia não-droga: Isto inclui educação e aconselhamento, terapia desportiva e de exercício, bem como medidas de terapia psicossocial como a psicoeducação, terapia de relaxamento ou meditação. As intervenções psicossociais tendem a ter um efeito moderado na fadiga e a funcionar melhor quando combinadas com o treino físico. O desporto e o exercício são opções simples e muito eficazes. Uma visão geral dos estudos mostra que o treino melhora significativamente a fadiga [9]. Estudos recentes também demonstraram que o treino de construção muscular funciona principalmente contra a fadiga física, mas tem efeitos mais fracos ou nulos sobre os componentes cognitivos e emocionais da fadiga [10,11]. Recomenda-se, portanto, uma combinação de treino de resistência e força com medidas psico-educativas (melhores provas).

Terapia com medicamentos: Isto envolve o tratamento das causas tais como anemia ou perturbações metabólicas ou o tratamento dos sintomas (psicoestimulantes? antidepressivos?). Os psicoestimulantes são a ultima ratio. O metilfenidato pode ser utilizado em doentes com fadiga grave que não tenham tido sucesso satisfatório com outros tratamentos, mas não está licenciado na indicação “fadiga”. Há algumas provas de eficácia nesta área, mas, de um modo geral, as conclusões são heterogéneas [12]. O Modafinil não é recomendado para fadiga devido a efeitos secundários.

Medidas de medicina complementar: Há aqui várias possibilidades. Após o fim de um tratamento, a acupunctura mostra um benefício em termos de fadiga. Embora a carnitina não tenha efeitos comprovados e não seja, portanto, recomendada e o guaraná só possa ser utilizado em casos individuais com o objectivo de um efeito a curto prazo, o ginseng americano (2000 mg/d) melhorou significativamente a fadiga associada a tumores num estudo aleatório duplo-cego [13]. As chamadas medidas mente-corpo, tais como yoga, qi gong ou meditação atenta também podem ajudar na fadiga.

Fonte: 1º Simpósio Suíço sobre Psicossomática, 12 de Setembro de 2015, Zurich-Oerlikon

Literatura:

Kroenke K, Mangelsdorff AD: Sintomas comuns em cuidados ambulatórios: incidência, avaliação, terapia, e resultado. Am J Med 1989 Mar; 86(3): 262-266.
Kroenke K, Price RK: Sintomas na comunidade. Prevalência, classificação, e comorbidade psiquiátrica. Arch Intern Med 1993 8 de Novembro; 153(21): 2474-2480.
Nater UM, et al: Stress de vida acumulado na síndrome de fadiga crónica. Res Psiquiatria 2011 Sep 30; 189(2): 318-320.
Nater UM, et al.: Concentrações matinais atenuadas de cortisol salivar num estudo populacional de pessoas com síndrome de fadiga crónica e controlos de poços. J Clin Endocrinol Metab 2008 Mar; 93(3): 703-709.
Nater UM, et al.: Alterações no ritmo do cortisol salivar diurno numa amostra populacional de casos com síndrome de fadiga crónica. Psychosom Med 2008 Abril; 70(3): 298-305.
Prins JB, et al: Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2001 Mar 17; 357(9259): 841-847.
Roberts AD, et al: Produção de cortisol salivar antes e depois da terapia cognitiva comportamental para a síndrome da fadiga crónica. J Affect Disord 2009 May; 115(1-2): 280-286.
Roberts AD, et al: O hipocortisolismo prevê uma resposta fraca à terapia cognitiva comportamental na síndrome da fadiga crónica? Psychol Med 2010 Mar; 40(3): 515-522.
Strasser B, et al: Impact of resistance training in cancer survivors: uma meta-análise. Med Sci Sports Exerc 2013 Nov; 45(11): 2080-2090.
Schmidt ME, et al: Effects of resistance exercise on fatigue and quality of life in breast cancer patients undergoing adjuvant chemotherapy: A randomized controlled trial. Int J Cancer 2015 Jul 15; 137(2): 471-480.
Steindorf K, et al.: Ensaio aleatório e controlado de treino de resistência em doentes com cancro da mama que recebem radioterapia adjuvante: resultados sobre fadiga relacionada com o cancro e qualidade de vida. Ann Oncol 2014 Nov; 25(11): 2237-2243.
Bruera E, et al: Metilfenidato e/ou uma intervenção telefónica de enfermagem por fadiga em doentes com cancro avançado: um ensaio aleatório, controlado por placebo, fase II. J Clin Oncol 2013 Jul 1; 31(19): 2421-2427.
Barton DL, et al: Wisconsin ginseng (Panax quinquefolius) para melhorar a fadiga relacionada com o cancro: um ensaio aleatório, duplo-cego, N07C2. J Natl Cancer Inst 2013 Aug 21; 105(16): 1230-1238.