Falha evitável ou situação inevitável?

A remediação cirúrgica da hipercalcemia causada pela disfunção paratiróide continua a ser um capítulo especial da cirurgia. A frequência das “explorações frustradas”, ou seja, a procura mal sucedida de um adenoma das glândulas paratiróides no hiperparatiroidismo, situa-se entre 1% e 5%. A especialização é procurada.

A remediação cirúrgica da hipercalcemia causada por disfunção paratiróide é ainda um capítulo especial da cirurgia e é muitas vezes deixada a especialistas. O hiperparatiroidismo primário (pHPT) é geralmente causado por um adenoma solitário de uma das quatro glândulas paratiróides. Mais raramente, existe hiperplasia das quatro glândulas, principalmente em doenças genéticas.

A gestão cirúrgica da hipercalcemia é principalmente curativa. As taxas de cura atingem pelo menos 98% nos centros especializados. No entanto, 5-10% de todos os pacientes, especialmente de instituições menos especializadas, sofrem ou persistência ou recaída da doença. Isto é causado ou por uma glândula paratiróide adenomatosa negligenciada ou por hiperplasia das quatro glândulas.

Através da especialização progressiva e de um diagnóstico de localização cada vez melhor, é agora possível em grande medida localizar e remover correctamente a glândula paratiróide alargada que conduz à hipercalcemia com exploração cirúrgica das regiões correspondentes do pescoço (Fig. 1). Assim, a exploração frustrada em pHPT está a tornar-se cada vez mais rara. Contudo, a gestão após uma operação frustrada, a indicação de uma operação de revisão, o diagnóstico de localização necessário de antemão e o procedimento intra-operatório continuam a ser muito exigentes.

Especialização

O campo da “cirurgia endócrina” desenvolveu-se porque os problemas especiais das doenças glandulares exigem um elevado grau de conhecimento. Isto é especialmente verdade para as glândulas paratiróides alargadas e, em particular, as variáveis da sua posição anatómica na região cervical. Tanto o tamanho como a natureza da glândula podem variar muito. A compreensão das doenças endócrinas que requerem terapia cirúrgica deu origem ao campo da “cirurgia endócrina”:

– Requisitos em “Endocrinologia Cirúrgica” (Cirurgia Endócrina):

• Conhecimento da variabilidade na natureza e posição dos órgãos
• Conhecimento do requisito de radicalidade individual da operação
• Conhecimento da prevenção da recorrência com esgotamento das opções cirúrgicas.
• Conhecimento das correlações fisiológicas e das causas genéticas das doenças endócrinas

Aspectos pré-operatórios no hiperparatiroidismo primário

Se o diagnóstico for confirmado pela química laboratorial, a indicação para a reabilitação cirúrgica deve ser claramente definida com base no complexo de sintomas.

As formas sintomáticas (sintomas renais, osteológicos, neurológicos, hipercalcémicos) ainda hoje representam uma indicação clara, especialmente imediata. As observações das formas oligo- ou “assintomáticas” tendem a levar à deterioração, especialmente ao aumento da pressão sanguínea.

Se um algoritmo específico para identificar o adenoma deve ser iniciado na presença de hipercalcemia não está, de forma alguma, uniformemente regulado. Numerosos centros com um elevado nível de experiência contentam-se em confirmar o diagnóstico por química laboratorial e funcionam sem mais imagens. É mais importante que a cirurgia seja feita por um cirurgião que tenha experiência em cirurgia endócrina.  Isto justifica-se pelo facto de que o hiperparatiroidismo é quase sempre desencadeado por um adenoma localizado ortotopicamente e é, portanto, facilmente acessível ao especialista. Se as posições ortotópicas fossem exploradas, então a perícia na exploração das posições ectópicas seria suficiente para concluir com sucesso a cirurgia. Só muito raramente as operações mal sucedidas têm de ser aceites.

No entanto, tornou-se aceite que as possibilidades do diagnóstico moderno são plenamente aplicadas em termos de conteúdo, a fim de oferecer ao cirurgião a máxima precisão na descoberta do adenoma. A exploração cega causa taxas de complicação significativamente mais elevadas e possivelmente uma cirurgia sem sucesso. O algoritmo de diagnóstico – após confirmar o diagnóstico – consiste em primeiro lugar em laboratório, ultra-som, cintilografia, geralmente Tc-99-mibi, possivelmente ressonância magnética.

Normalmente, os diagnósticos são aí interrompidos quando o tecido funcionalmente activo é claramente detectado. No entanto, os exames repetidos e suplementares são muito frequentemente realizados, embora a localização já tenha sido determinada.

Em geral, todo o programa de localização é geralmente aplicado, de modo que no caso de uma exploração frustrada, antes de uma intervenção de revisão, não há então nenhum método em reserva que ainda não tenha sido executado.

Deve-se notar que a indicação para uma exploração da garganta já é dada pela confirmação clínica e química laboratorial de um pHPT e não depende do resultado dos exames morfológicos e funcionais. Acontece que as explorações claramente indicadas são omitidas porque o diagnóstico de localização permanece negativo. Em tal situação, não é necessária a interrupção do tratamento ou dos controlos, mas o encaminhamento imediato para um centro de cirurgia endócrina onde existe a perícia adequada para uma cirurgia bem sucedida, apesar dos testes preliminares negativos.

Futuro

Métodos modernos de exame topográfico funcional, por exemplo 18Fluorocholine, Pet, CT, melhoram as possibilidades de localização pré-operatória e permitem uma cirurgia exploratória com objectivos precisos. Relatórios recentes sobre o uso de imagens fluorescentes intra-operatórias também parecem promissores na redução do número de glândulas paratiróides patológicas “ocultas” (indetectáveis).

A “exploração frustrante

Apesar da utilização de ferramentas modernas de localização (ex. 18F-fluorocholina ou fluorescência intra-operatória), a exploração “frustrada” do pescoço pode ocorrer. Isto significa que ou – apesar dos diagnósticos positivos de localização – o adenoma não é encontrado intra-operatoriamente, ou que na ausência de localização (o chamado adenoma “oculto”) não se pode identificar nenhum adenoma ou hiperplasia de 4 glândulas. Isto está a tornar-se cada vez menos comum, mas continua a ser um desafio.

A razão para um adenoma negligenciado na sonografia e uma cintilografia negativa pode ser que o adenoma NSD se encontre achatado contra a glândula tiróide ou a lamela gordurosa habitual entre estas duas glândulas esteja ausente e não deixe espaço, de modo que o ultra-som não possa reconhecer a fina camada parenquimatosa como um adenoma. Do mesmo modo, um adenoma plano pode ser completamente ofuscado pela glândula tiróide na cintilografia (o chamado adenoma ao estilo panqueca).

Causas do insucesso da cirurgia:

• Uma “vista de cima” de uma glândula existente.
• Má interpretação intra-operatória; resquício tímico, glândula tiróide
• Arranjo plano do adenoma contra a glândula tiróide (“estilo panqueca”) ou por forma alongada ao longo da arte. inferior).
• Confusão com um nódulo da glândula tiróide.
• Inacessibilidade no mediastino se nenhuma esternotomia primária fosse agendada e esclarecida.

Isto pode ocorrer em 5-10% em várias instituições, especialmente se não foi possível um diagnóstico conclusivo pré-operativo. Em centros especializados, contudo, a taxa de sucesso (identificação do adenoma apesar do diagnóstico negativo) é de até 98%. Este é outro argumento a favor da especialização neste campo.

Não existem directrizes sobre quando parar uma exploração do pescoço, mas é estritamente recomendado para evitar complicações, especialmente no nervo recorrente. Assim, quando todas as regiões ortopédicas e ectópicas tiverem sido subtilmente dissecadas em vão, a recomendação é de interromper o procedimento e efectuar uma reavaliação. Da mesma forma, pode ser vista uma lesão questionável do nervo lar. A recorrência ou uma perda de sinal na neuromonitorização são razões para abortar o procedimento.

Estes pacientes requerem cuidados adicionais e um acompanhamento adequado do seu estado. Acima de tudo, deve ser desenvolvida outra indicação clara para a cirurgia de revisão. A decisão de reoperação segue um algoritmo devidamente definido.

Procedimento posterior após exploração frustrada

Se o adenoma não pôde ser encontrado durante a operação inicial, o seguinte algoritmo é utilizado hoje em dia:

• Observação rigorosa dos sintomas renais e osteológicos.
• Se possível, intervalo de 3 a 6 meses e reavaliação de todo o diagnóstico de localização.
• Reoperação imediata em caso de resultados positivos.
• Outros intervalos de 3(-6) meses.
• Diagnósticos de localização múltipla e repetitiva até à detectabilidade.

O ultra-som e o Tc-99 sestamibi têm uma sensibilidade de 72% a 87% e 54% a 90%, respectivamente, nesta situação.

Em princípio, a indicação para cirurgia de revisão é a seguinte: Se a indicação para uma operação estava principalmente presente, então isto também se mantém inalterado para uma operação de revisão. No entanto, há vários critérios a considerar para esta segunda operação subtil. A relação risco/benefício é dramaticamente contra a cirurgia se o diagnóstico de localização permanecer negativo.

Problema especial de exploração do pescoço em pHPT

A remediação da hipercalcemia continua a ser um procedimento subtil que requer elevados cuidados e conhecimentos cirúrgicos. A operação tem lugar num local cirurgicamente desafiante no corpo; estruturas próximas como o nervo da corda vocal (N. laryngeus Recurrens), Art. Carotis, esófago ou ducto torácico requerem uma cirurgia precisa e com uma grande dispersão de tecidos. Complicações que atingem estas estruturas levam a perturbações graves e mesmo a percursos catastróficos.

Variável anatómica

A remoção de um adenoma solitário da glândula paratiróide em hipercalcemia não é per se uma grande despesa se o adenoma for localizado loco typico. No entanto, o elevado número de variáveis ainda leva, na ausência de conhecimento, a operações exploratórias frustrantes no pescoço. A causa mais rara da hiperplasia das quatro glândulas, especialmente em doenças genéticas, requer exploração multiglandular, bem como redução do tecido deixando um resíduo parenquimatoso, se necessário com re transplantação de partes já removidas da glândula (“auto-transplantação”). Isto requer uma indicação individual e ajudas químicas laboratoriais (o chamado Quick-PTH; teste rápido PTH intra-operatório) [1,5]. Contudo, é necessário um elevado nível de conhecimento das possibilidades de interpretação deste método. Na maioria dos casos, a utilização desta técnica não é útil porque as condições de fluxo no plexo peritidiano venoso variam muito após a preparação e não permitem uma atribuição topográfica exacta. Apenas para determinar que lado do pescoço tem um nível elevado de PTH, permitindo assim a exploração unilateral, este deve ser definido como um verdadeiro instrumento.

Possibilidades de complicação específica

A lesão do nervo laríngeo recorrente (nervo da corda vocal) é uma complicação maior da cirurgia da tiróide e paratiróide. A sua frequência é praticamente a medida da qualidade da operação. Se a glândula adenomatosa for adequadamente visualizada no diagnóstico pré-operatório, o risco de lesão é baixo, mesmo que o nervo e a região da glândula paratiróide estejam em estreito contacto. Os conhecimentos anatómicos adequados e a identificação obrigatória de todas as estruturas na área cirúrgica mantêm o risco baixo nesta situação. As ajudas técnicas (“neuromonitorização”) para controlo electrofisiológico da condutividade do nervo durante a cirurgia reduzem ainda mais este risco. No entanto, a falta de especialização, com falta de experiência, pode tornar mesmo esta situação, que é clara em si mesma, difícil – e frustrante.

Diagnósticos antes da intervenção primária

Se agora – com um diagnóstico confirmado de hiperparatiroidismo com hipercalcemia – um adenoma escapar ao exame pré-operatório e, portanto, o adenoma tiver de ser “procurado”, então é necessária uma exploração bilateral do pescoço. Isto deve então ser realizado em todos os locais “ortotópicos”, bem como nos “locais ectópicos” (ao longo do local possível após o desenvolvimento embrionário) (Fig. 2).

A extensão da área cirúrgica é enorme, e a exposição dos espaços fasciais cervicais, incluindo o mediastino se necessário, significa um risco considerável de ocorrência de uma complicação. A exploração bilateral do pescoço para “oculto” (não representativo) adenoma é a cirurgia do pescoço com o maior risco de distúrbios de voz. A exploração em si é complexa, existe uma grande pressão para ter sucesso e, sobretudo, a necessidade de visitar todas as posições possíveis do adenoma e de o avaliar em segurança. Esta é uma das razões pelas quais esta operação é de preferência deixada ao especialista. No entanto, mesmo nas mãos do especialista, a lesão do nervo recorrente é uma complicação que não pode ser excluída e prevista, e isto tem uma influência significativa na avaliação da indicação para cirurgia quando se considera todo o procedimento, o algoritmo no tratamento da hiperfunção paratiróide (especialmente no caso de apresentação negativa).

Procedimento após exploração frustrada

Gestão não operacional: Hoje em dia, é geralmente postulado que não existe um HPT “assintomático”, mas sim que as alterações específicas do HPT são sempre encontradas após uma avaliação atenta. Muitas vezes os sintomas neurológicos não são apreciados em conformidade. No curso que se segue a uma exploração negativa do pescoço em HPT, os pacientes com cursos oligossintomáticos ligeiros podem sem dúvida ser também tratados de forma observável. Em pacientes com curso sintomático e doença bioquímica significativa que recusam a reoperação ou em que as co-morbidades tornam o risco cirúrgico muito elevado, a terapia medicamentosa também pode ser considerada. Os tratamentos possíveis incluem bisfosfonatos, que inibem a reabsorção óssea, ou cinacalcet, um mimético de cálcio, que reduz o nível de PTH e consequentemente o nível de cálcio.

No entanto, em princípio, a preparação consistente para a cirurgia curativa é o método de escolha numa tal situação.

Indicação pré-operatória e preparação para cirurgia de revisão

Re-operação após operação inicial frustrada: O pHPT é causado por um adenoma solitário em 80-90% dos casos. Segue-se que um único adenoma está também presente como causa de persistência em 57-83% na exploração inicial frustrada, e que esta se encontrava na posição ortotópica em 50-70%. A figura 3 mostra que a maioria dos adenomas “ignorados” estão presentes na sua posição eutópica.

A reoperação requer indicação e planeamento cuidadosos. Conhecimento preciso dos resultados da operação inicial, das regiões exploradas, do número e localização das glândulas identificadas ou esquerdas e da função das bds nervosas recorrentes. é absolutamente necessária. Todo o repertório de diagnóstico de localização, desde a base do crânio até ao mediastino, deve ser aplicado. Evidentemente, é vantajoso que um destes exames seja positivo e que a reexploração possa ser efectuada de uma forma orientada. Se esta localização for negativa, a relação risco/benefício muda clara e maciçamente em relação a uma medida cirúrgica. Contudo, pode ser indispensável em caso de crise hipercalcémica iminente ou de HPT sintomático massivo. Em princípio, a cirurgia só deve ser realizada quando existe um alvo cirúrgico.

Localização pré-operatória após cirurgia inicial mal sucedida

A localização positiva é da maior importância, mas nem sempre exequível. Recomenda-se a repetição do procedimento de diagnóstico até que um resultado esteja disponível, se a evolução clínica o permitir. Na literatura, a taxa de localização positiva antes da reoperação é de apenas 73%, e a sensibilidade da ultra-sonografia e da mibi Tc-99 é de 72% a 87% [4]. 18F-fluoro-colina melhora os resultados, mas a taxa de cura permanece apenas 73% [8].

Conclusão

A indicação de reoperação: A indicação de HPT persistente nem sempre é clara, é a dificuldade acrescida de reoperação associada a uma taxa de sucesso mais baixa. A relação risco/benefício favorece a reoperação em caso de sintomas significativos (nefrolitíase recorrente, osteopenia ou crise hipercalcémica iminente). Em pacientes com doença oligossintomática ligeira, o risco de cirurgia é maior do que o benefício. A taxa de cirurgia de re-fruto pode atingir os 50% [2]. Estes pacientes são candidatos a uma gestão conservadora.

Mensagens Take-Home

• A frequência das “explorações frustradas”, ou seja, a procura mal sucedida de um adenoma das glândulas paratiróides no hiperparatiroidismo, situa-se entre 1% e 5%.
• A taxa é grandemente reduzida por instrumentos cintilográficos melhorados (18F-colina) ou fluorescência intra-operatória e pela especialização profissional do “cirurgião endócrino”.
• Apenas o “suave”, oligo- ou  Os HPT assintomáticos devem ser tratados de forma observável.
• O HPT sintomático (nefrolitíase, osteopenia, sintomas neurológicos) ou a crise hipercalcémica iminente requerem absolutamente uma cirurgia de revisão.
• A segunda operação só deve ser considerada se a localização for positiva, caso contrário o risco de uma revisão frustrada pode ir até 15%.

Literatura:

1. Reiher AE, Schaefer S: Nível final de PTH intra-operatório. Ann Surg Oncol 2012; 19(6): 18862-18867.
2. Charlett SD, Aye M, Atkin SL: Definição de falha após parathyroidectomia para o HPT primário. J.Laryngol, Otol 2011; 25(4): 394-398.
3. Shin JJ: Impacto dos estudos de localização e cenário clínico em doentes com HPT. Arch Surg 2011; 146(12): 1397-1403.
4. Powell AC, et al: Reoperação para o adenoma paratiróide: uma experiência contemporânea. Cirurgia 2009; 146(6): 1144-1155.
5. Karakas E, et al: Reoperação para o Hypeparatiroidismo Primário. Cirurgião 2005; 76(3): 207-216.
6. Hessman O: Altas taxas de sucesso da reoperação paratiróide podem ser alcançadas com uma melhor localização Estudos Mundiais J Surg 2998; 32(5): 774-781.
7. Mortensen MM, et al: Exploração paratiróide no pescoço reoperatório: Melhor localização pré-operatória com tomografia computorizada 4D. J Am Coll Surg 2008; 206(5): 888-896.
8. Corelle A: WJS 2019; 43: 1232-1242.
9. Dotzenrath C: Arco de Langenbecks. Chir. 379: 218
10. Michaud L: Medicina 2013; 94; 91.

PRÁTICA DO GP 2020; 15(1): 10-14