Fazer uma coisa mas não a outra

Os inibidores da bomba de protões (IBP) continuam a ser a primeira escolha para o tratamento agudo, mas a utilização a longo prazo deve ser evitada. Os anti-histamínicos H2 também suprimem a secreção de ácido gástrico. Os antiácidos e os alginatos também podem reduzir os sintomas de refluxo. Ao mesmo tempo, as medidas relacionadas com o estilo de vida podem ajudar a aliviar os sintomas. A fundoplicatura pode ser uma opção se não houver resposta à terapêutica medicamentosa. Em doentes com sintomas de alarme, recomenda-se a realização imediata de endoscopia e, em casos individuais, a pHmetria é útil.

Na doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE), o refluxo do conteúdo gástrico leva a sintomas e/ou complicações perturbadoras [1]. Os factores de risco estabelecidos para o desenvolvimento da DRGE incluem predisposição genética, um índice de massa corporal (IMC) elevado, abuso de nicotina e hérnia hiatal [2,3]. Não existe um padrão de ouro para o diagnóstico da doença de refluxo, explicou o Dr. Christoph Schmidt, do Departamento de Gastroenterologia de Bona. “Se houver uma suspeita bem fundamentada de refluxo, o tratamento pode ser inicialmente experimentado”, disse o orador [4]. No entanto, em caso de sintomas alarmantes, a endoscopia deve ser efectuada rapidamente e, em casos individuais, uma tomografia computadorizada (TC) também pode ser útil, explicou o Dr. Schmidt [4].

Classificação endoscópica

Os seguintes critérios sugerem uma endoscopia:

• Disfagia
• Odinofagia
• Indicações de hemorragia gastrointestinal (incluindo anemia por deficiência de ferro)
• Anorexia
• Perda de peso não intencional
• Vómitos recorrentes
• História familiar de tumores gastrointestinais

“Se a endoscopia não tiver nada de assinalável, tem de pensar se deve efetuar uma pHmetria ou nanometria para quantificar os eventos de refluxo”, referiu o Dr. Schmidt [4]. A atual diretriz sublinha que a classificação de Los Angeles (LA), em contraste com outras classificações endoscópicas como Savary-Miller ou MUSE, foi substancialmente validada e está correlacionada com os resultados dos exames de diagnóstico funcional [1]. Por conseguinte, o consenso de Lyon também se refere a esta classificação [5]. De acordo com o consenso de Lyon, uma lesão erosiva de refluxo Los Angeles C ou D, um esófago de Barrett (histológico >1 cm), uma estenose péptica ou uma pHmetria patológica com um tempo de exposição ao ácido >6% são considerados como provas conclusivas para o diagnóstico de DRGE [1]. Com LA grau B e sintomas típicos de refluxo, o diagnóstico de DRGE pode ser feito com um alto grau de probabilidade [6]. A esofagite de refluxo de baixo grau LA grau A pode ser um achado incidental, mas a presença de sintomas típicos de refluxo sugere DRGE [1].

IBP como terapêutica aguda comprovada

Para sintomas típicos sem “sinais de alerta” e sem factores de risco (por exemplo, história familiar negativa de cancro do esófago), os inibidores da bomba de protões (IBP) durante quatro semanas são o tratamento de eleição (caixa) . Em alternativa, pode ser utilizado um bloqueador H2, como a famotidina ou a ranitidina. A terra curativa, os antiácidos ou o alginato também podem aliviar os sintomas ligeiros. “Regra geral, utilizamos os IBP”, qualificou o Dr. Schmidt [4]. Se o paciente não apresentar sintomas durante 4 semanas (Los Angeles A e B) ou 8 semanas (Los Angeles C e D) após a terapia com IBP em dose completa, este é um bom indicador de cura das lesões esofágicas [1]. O IBP deve ser tomado com o estômago vazio (30-60 minutos antes de uma refeição). “Nunca devem ser interrompidos abruptamente, pois isso leva a uma produção excessiva de ácido, um ressalto ácido”, sublinhou o Dr. Schmidt [4]. A atual diretriz s2k adopta a seguinte posição sobre os relatos de efeitos adversos alegados ou reais dos IBP, que têm sido cada vez mais citados nos últimos anos: o risco absoluto de efeitos secundários dos IBP é baixo ou, no caso da DRGE, o benefício supera o risco [1]. O orador confirmou que os IBP são geralmente bem tolerados e que os efeitos secundários são raros [4]. Ocasionalmente, pode ocorrer uma deficiência de ferro ou de magnésio e alguns doentes reagem com diarreia ou dores de cabeça. Além disso, o risco de infeção aumenta ligeiramente quando a produção de ácido gástrico é inibida e, como os IBP são metabolizados através do CYP450, podem ocorrer interacções com outros medicamentos. A terapêutica contínua com IBP só é necessária em casos raros, sendo recomendada a utilização intermitente conforme necessário [4].

Que opções existem se não houver resposta ao PPI?

Se os doentes não responderem a uma dose dupla de bloqueador de ácido durante 4 semanas, o IBP pode ser alterado e/ou pode ser considerada uma combinação com alginato, recomendou o Dr. Schmidt [4]. Se os sintomas persistirem apesar de uma terapêutica adequada com IBP em doses elevadas que dure até 8 semanas, é necessário esclarecer primeiro se são realmente sintomas típicos de refluxo. Os doentes com DRGE podem ter doenças concomitantes, como doença coronária, estômago irritável ou síndrome do intestino irritável. Não é invulgar a presença de uma perturbação de somatização, que pode ser suspeitada ou reconhecida com base numa variedade de sintomas que muitas vezes não podem ser atribuídos a uma única causa [7]. Por este motivo, todos os sintomas devem ser registados e devem ser feitas perguntas explícitas sobre os sintomas que não respondem aos IBP. Como alternativa à terapia medicamentosa, pode ser realizada uma cirurgia sob a forma de fundoplicatura, mas esta é mais a exceção do que a regra, relatou o orador [4].

Deve ter-se em conta que a esofagite de refluxo crónica e a síndrome de Barrett aumentam o risco de cancro do esófago. A síndrome de Barrett ocorre geralmente numa idade avançada. De acordo com a diretriz s2k, recomenda-se uma endoscopia “uma vez na vida” para pacientes com refluxo crónico, a fim de detetar ou excluir o esófago de Barrett [1].

Que medidas de estilo de vida existem?

Como medidas gerais (Quadro 1) , o Dr. Schmidt menciona a normalização do peso, dormir com a parte superior do corpo ligeiramente elevada (a posição do lado esquerdo é mais favorável), evitar refeições tardias, deixar de fumar, treinar o diafragma e, se necessário, evitar certos alimentos [4]. No entanto, esta última não é apoiada por provas, disse o orador, acrescentando: “Cortar o café, a água mineral, os citrinos e os alimentos picantes pode ser útil em casos individuais, mas não deve prescrever demasiadas medidas dietéticas” [4]. No entanto, existem provas científicas sobre os outros factores: no estudo HUNT, por exemplo, a perda de peso foi associada a uma melhoria dos sintomas de refluxo e existem vários estudos controlados e aleatórios sobre a recomendação de elevar a cabeceira da cama para os doentes com sintomas de refluxo noturno [1,8]. Há também provas de apoio de dois estudos de caso-controlo e de um ensaio controlado aleatório para não comer refeições tardias [9,10]. A posição do lado esquerdo é uma explicação plausível para a redução do refluxo noturno por razões anatómicas. Num estudo de coorte de base populacional, a cessação do tabagismo levou a uma melhoria dos sintomas em doentes com peso normal [8]. Deve evitar roupas apertadas ou cintos muito apertados, uma vez que provocam um aumento do refluxo.

Congresso: Atualização de Clínica Geral da FomF

Literatura:

1. S2k guideline Gastroesophageal reflux disease and eosinophilic oesophagitis of the German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases (DGVS), March 2023, AWMF register number: 021-013. Z Gastroenterol 2023; 61(7): 862-933.
2. Eusebi LH, et al: Prevalência global e factores de risco para sintomas de refluxo gastro-esofágico: uma meta-análise. Gut 2018; 67: 430-440.
3. Liu L, et al: Relação entre a motilidade esofágica e a gravidade da doença do refluxo gastroesofágico de acordo com a classificação de Los Angeles. Medicina 2019; 98:e15543-e15543
4. “Para baixo com dor, para cima com ardor: Disfagia e refluxo”, PD Dr. Christoph Schmidt, FomF General Medicine Refresher, Colónia, 19.01.2024.
5. Gyawali CP, et al: Diagnóstico moderno da DRGE: o Consenso de Lyon. Gut 2018; 67: 1351-1362.
6. Rusu RI, et al: Validação da classificação de Lyon para o diagnóstico de DRGE: tempo de exposição ao ácido avaliado pela monitorização prolongada do pH sem fios em controlos saudáveis e doentes com esofagite erosiva. Gut 2021; 70: 2230-2237.
7. Fuchs KH, et al: Sintomas do intestino anterior, tendências somatoformes e a seleção de pacientes para cirurgia anti-refluxo. Dis Esophagus 2017; 30: 1-10.
8. Ness-Jensen E, et al: Weight Loss and Reduction in Gastroesophageal Reflux (Perda de peso e redução do refluxo gastroesofágico). Um estudo de coorte prospetivo de base populacional: The HUNT Study. Jornal Americano de Gastroenterologia 2013; 108: 376-382.
9. Ness-Jensen E, et al: Intervenção no estilo de vida na doença do refluxo gastroesofágico. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2016; 14: 175-182.e
10. Katz PO, Gerson LB, Vela MF: Directrizes para o diagnóstico e tratamento da doença de refluxo gastroesofágico. American Journal of Gastroenterology 2013; 108: 308-328.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(2): 34-35 (publicado em 19.2.24, antes da impressão)