Mais de 95% de todos os embolismos em doentes com fibrilação atrial têm origem no ouvido atrial esquerdo. O encerramento do apêndice atrial pode ser realizado num procedimento de 20 minutos sob anestesia local e permite que a anticoagulação oral seja interrompida imediatamente e a terapia antiplaquetária seja interrompida após um curto período de tempo. A profilaxia moderna de AVC em pacientes com fibrilação atrial consiste quer em terapia medicamentosa ao longo da vida utilizando anticoagulantes orais não dependentes de vitaminas K (NOAK), quer no encerramento de um apêndice atrial. O fecho do apêndice atrial oferece uma melhor protecção do AVC e benefícios de sobrevivência em comparação com o VKA. O encerramento dos apêndices atriais e NOAK ainda não foram comparados. Em certas situações clínicas, o encerramento do apêndice atrial parece superior ao NOAK e é o tratamento de escolha.
Os doentes com fibrilhação atrial apresentam frequentemente um dilema no tratamento de médicos: a profilaxia de AVC com anticoagulantes sanguíneos (antagonistas da vitamina K [VKA] ou anticoagulantes orais não dependentes de vitamina K [NOAK]) é eficaz, mas expõe o doente a um risco acrescido de hemorragia. Por conseguinte, é importante avaliar individualmente o risco de hemorragia e AVC.
O encerramento do apêndice atrial, um método um pouco menos conhecido, é outra opção de tratamento para a prevenção de AVC. O tubo atrial esquerdo é a fonte de >95% de todos os trombos em pacientes com fibrilação atrial (excluindo pacientes com fibrilação atrial devido a estenose mitral reumática) (Fig. 1) . O fecho do apêndice atrial de intervenção sela a entrada do apêndice atrial, proporcionando uma profilaxia eficaz do AVC e tornando a anticoagulação oral, com todos os seus efeitos secundários, obsoleta [1]. O princípio é convincente: o mal é atacado pela raiz e eliminado numa única intervenção, e é por isso que o encerramento do apêndice atrial também pode ser chamado de inoculação mecânica.
Estudo de caso
Um paciente de 56 anos de idade com fibrilação atrial sob rivaroxaban (Xarelto®) e, adicionalmente, hipertensão arterial conhecida é admitido no hospital com um enfarte agudo do miocárdio por elevação do ST. A causa do seu ataque cardíaco é rapidamente encontrada e remediada: Uma artéria coronária direita bloqueada é aberta por meio de dilatação de balão e implante de stent. À primeira vista, esta história relativamente simples da doença revela-se mais complicada à segunda vista. Que regime de anticoagulação deve ser escolhido para este doente?
VKA contra NOAK
A profilaxia de AVC em pacientes com fibrilação atrial deve ser feita por VKA ou NOAK? Três grandes ensaios randomizados (ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF) responderam a esta pergunta: Os NOAKs são superiores aos VKAs em termos de eficácia (profilaxia de AVC) e segurança (prevenção de hemorragias) [2–4]. Dabigatran, rivaroxaban e apixaban reduziram o risco de AVC em 20-30% em comparação com VKA em pacientes com fibrilação atrial. Assim, estes anticoagulantes são mais potentes que o VKA e, no entanto, reduzem o risco de hemorragia cerebral em 30-60%. No entanto, parece que o tracto gastrointestinal em particular é um pouco mais susceptível a sangrar com NOAK (risco 50% maior de sangramento gastrointestinal grave com dabigatran), pelo que se aconselha precaução com NOAK em pacientes sensíveis a este respeito.
VKA contra o encerramento de apêndices atriais
A superioridade do encerramento do apêndice atrial sobre os VKAs foi demonstrada de forma impressionante no julgamento PROTECT-AF [5]: Após 3,8 anos de seguimento, os pacientes tratados com encerramento do apêndice atrial apresentaram uma redução anual significativa de 39% do risco de AVC, embolia sistémica e morte cardiovascular. Em contraste com os estudos com NOAK, foi também demonstrado um benefício de mortalidade com o encerramento do apêndice atrial: O risco de morte foi significativamente reduzido em 35% anualmente, em média, com o encerramento do apêndice atrial; o risco de morte cardiovascular foi reduzido em 60% anualmente. As análises de subgrupos mostraram uma vantagem particularmente clara do encerramento do apêndice atrial em homens e doentes com baixo risco de AVC (redução da mortalidade de 55% e 71%, respectivamente).
O risco de sofrer uma grande hemorragia aumenta com a anticoagulação oral com o aumento da idade e da duração da terapia. Isto não se aplica ao encerramento do apêndice atrial, uma vez que o risco de intervenção é pontual. Não é, portanto, surpreendente que com um acompanhamento mais prolongado a vantagem do encerramento dos apêndices atriais se torne mais clara. Com os nossos dados a longo prazo, conseguimos demonstrar uma taxa anual ainda mais baixa de eventos neurológicos, embolia sistémica ou morte cardiovascular (2,5%) do que no ensaio PROTECT-AF [6].
O encerramento do apêndice atrial pode ser realizado sob anestesia geral e utilizando fluoroscopia e ecografia (especialmente ecocardiografia transoesofágica [TEE]). Para minimizar os riscos do procedimento (evitar anestesia geral e orientação TEE), existe a alternativa de realizar o encerramento do apêndice atrial no paciente acordado sob anestesia local e apenas com fluoroscopia. Esta última variante é mais amigável para os pacientes.
Como o encerramento do apêndice atrial é um procedimento tecnicamente exigente, podem ocorrer complicações mesmo em mãos experientes. Estes ocorrem em cerca de 4% dos doentes. Estes são, entre outros
- efusões pericárdicas; estas podem normalmente ser tratadas de forma conservadora
- Perfurações do tubo atrial; estas requerem cirurgia cardíaca de emergência em casos raros.
- Embolização aguda do ohroccludidor atrial; neste caso, deve ser recapturado por meio de um cateter laço ou removido cirurgicamente
- Sangramento no local da punção com punção arterial simultânea
- Deterioração da função renal (principalmente temporária).
NOAK ou o encerramento do apêndice atrial?
Com base nos dados explicados, as duas opções de tratamento (NOAK ou encerramento do apêndice atrial) devem ser discutidas com os pacientes que sofrem de fibrilação atrial. Ambas são terapias modernas, eficientes e seguras. Não existe actualmente um grande ensaio aleatório comparando as duas terapias. A terapia que é utilizada para o paciente individual depende muitas vezes do paciente: O paciente prefere uma solução definitiva com um risco de intervenção única, ou prefere uma terapia medicamentosa vitalícia com um baixo risco anual de grandes hemorragias (aproximadamente 2-3%)?
Situações clínicas especiais com encerramento de apêndices atriais de vantagem
Em pacientes individuais e em situações clínicas especiais, existe, na nossa opinião, uma vantagem de encerramento do apêndice atrial; então deve ser recomendado.
Paciente com indicação adicional de medicamentos antiplaquetários: No exemplo do caso, tal situação foi descrita: o paciente com fibrilação atrial e uma intervenção coronária. Gostaríamos de prescrever um agente antiplaquetário nesta situação. No entanto, sabe-se através de grandes estudos que a combinação de NOAKs e medicamentos antiplaquetários leva a uma hemorragia significativamente maior. Neste cenário, o encerramento do apêndice atrial é uma opção de tratamento particularmente atractiva.
Paciente com hemorragia gastrointestinal: No estudo RE-LY, a terapia com 150 mg de dabigatran mostrou um risco 50% maior de hemorragia gastrointestinal grave. Tais hemorragias não são de modo algum benignas, mas mostram uma mortalidade de 10% (nas hemorragias de doentes hospitalizados a mortalidade é mesmo de 26%). Este risco pode ser significativamente reduzido através do encerramento dos apêndices atriais.
Paciente com insuficiência renal: Os critérios de inclusão e exclusão por vezes rigorosos nos estudos NOAK não permitem que os resultados sejam aplicados a todos os pacientes. Os doentes com insuficiência renal grave foram excluídos dos referidos estudos. Esta é uma população de risco tanto para acidentes vasculares cerebrais como para grandes hemorragias. O encerramento do apêndice atrial pode reduzir o risco (significativamente aumentado) de hemorragia nesta população em 60%, pelo que o encerramento do apêndice atrial deve ser a terapia de primeira linha. No entanto, a toxicidade renal do agente de contraste utilizado no procedimento deve ser tida em conta.
Paciente com ocupação ou hobby de alto risco: Se um agricultor ou talho sofre de fibrilação atrial, a oclusão atrial é também preferível à anticoagulação oral. A hemorragia também pode ser um problema de risco de vida durante actividades em locais remotos – na Suíça ou em todo o mundo. O encerramento dos apêndices atriais reduz este risco. O quadro 1 dá uma visão geral das constelações que indicam o encerramento dos apêndices atriais.
Paciente com fraco cumprimento: A terapia com medicamentos requer bom cumprimento dos medicamentos. Isto aplica-se em particular à VKA, mas também à NOAK. Por conseguinte, em doentes com fraca adesão ou com muitos medicamentos (e o risco acrescido de interacções medicamentosas), é preferível o encerramento dos apêndices atriais. Embora muitos pacientes necessitem de terapia vitalícia com ácido acetilsalicílico ou outro inibidor de plaquetas após a oclusão do apêndice atrial. No entanto, é mais provável que estas terapias estejam associadas a um fraco cumprimento.
Conclusão
Com base nos dados actuais, o encerramento do apêndice atrial deve ser considerado como terapia de primeira linha. Em pacientes com contra-indicação à anticoagulação oral, é a única protecção possível contra o AVC. Em doentes sem contra-indicação à anticoagulação oral, o encerramento do apêndice atrial é superior ao VKA e é pelo menos uma alternativa igual aos NOAK.
Literatura:
- Nietlispach F, et al: Encerramento percutâneo do apêndice atrial esquerdo. Medicina Geriátrica Europeia 2012; 3: 308-311.
- Granger CB, et al: Apixaban versus warfarin em doentes com fibrilhação atrial. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.
- Connolly SJ, et al: Dabigatran versus warfarin em doentes com fibrilação atrial. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.
- Patel MR, et al: Rivaroxaban versus warfarin em fibrilação atrial não-valvar. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.
- Reddy VY, et al: Fecho percentual do apêndice atrial esquerdo versus warfarin para fibrilação atrial: um ensaio clínico aleatório. JAMA 2014; 312: 1988-1998.
- Nietlispach F, et al: Amplatzer left atrial appendage oclusion: Centro único de 10 anos de experiência. Cateter Cardiovasc Interv 2013; 82(2): 283-289.
CARDIOVASC 2015; 14(5): 7-9
