No jantar de Ano Novo, o cirurgião-chefe acabou na sua ala de emergência com um ataque de alergia aguda já no aperitivo. Os alergénios de látex foram responsáveis por isto.
No jantar de Ano Novo, o cirurgião chefe aterrou na sua ala de urgências de um hospital no leste da Suíça com um ataque de alergia aguda já no aperitivo.
História médica
O cirurgião de 43 anos veio ver-me pouco antes do Natal porque recentemente tinha sofrido repetidamente de espirros, náuseas e mal-estar após uma refeição. O último episódio foi particularmente grave: após uma refeição nocturna leve, espirros, tosse, falta de ar, vermelhidão da pele no rosto e urticária em todo o tronco com tendência para o colapso ortostático ocorreram. Houve uma rápida melhoria após tratamento no departamento de emergência com administração intravenosa de um anti-histamínico e uma preparação de corticosteróides.
Anamnese alergológica e clarificação
O colega sofreu de rinite com asma na infância até aos dez anos de idade, e como adulto sofreu apenas ligeiramente de febre dos fenos no Verão. Há vinte anos atrás ele tinha uma “alergia a luvas de borracha”, por isso só usava luvas de plástico.
Os testes de rotina para os alergénios inalantes foram muito fortemente positivos para o pólen de erva e centeio, todos os outros negativos. O teste alimentar na síntese, incluindo a série de especiarias, foi positivo apenas para pimentão +. O teste da picada para o látex foi ++ positivo. O próprio doente suspeitava de uma alergia ao queijo, pelo que após testes de picada negativa ao leite e à caseína, foram efectuados testes intradérmicos, que mostraram uma reacção imediata + ligeiramente positiva (não específica) apenas ao queijo (Gruyère).
Determinações extensivas de IgE já foram levadas a cabo fora de casa (!): O IgE total foi 229 kU/l, Sx1 (mistura de inalação) e gramíneas (florescimento precoce e tardio) foram da classe 3 positivos, o IgE específico para árvores I e árvores II, ervas suíças, mistura de epiteliais animais, mistura de bolores, mistura de ácaros domésticos, Dermatophagoides pteronyssinus, mistura de alimentos, mistura de nozes, mistura de marisco, mistura de cereais e queijo de bolor foram todos negativos.
Devido à suspeita do doente de uma alergia ao queijo e ao teste de picada positiva para o látex, encomendei especificamente mais testes serológicos e informei o colega por escrito no final de Dezembro – infelizmente, o seguinte só chegou a ele no terceiro dia do mês. Janeiro: “O teste IgE (teste CAP) para leite e caseína foi negativo, mas claramente positivo para látex classe 3. Como são conhecidas as alergias cruzadas com ficus, bananas e abacate, organizei mais testes e informar-vos-ei dos resultados no check-up acordado no início de Janeiro.
Curso
No jantar de Ano Novo, o hors d’oeuvre era um cocktail de abacate; prontamente, ocorreu um edema maciço de Quincke com dispneia grave, aterrando o cirurgião na sua ala de emergência. Os resultados da PAC que recebi em 5 Janeiro mostraram um valor IgE de 9,1 kU/l (classe 3) para látex, 1,3 kU/l (classe 2) para abacate e 0,68 kU/l (classe 1, questionável positivo) para banana, negativo para kiwi e ficus. Assim, poderia ser feito o seguinte diagnóstico: Edema agudo de Quincke ao abacate e sensibilização à banana como reacção cruzada com o látex, no sentido de uma “síndrome do látex-fruto”. Estado após urticária de contacto ao látex adquirido através do uso de luvas de látex.
O cirurgião não estava ciente de que a sua “alergia a luvas de borracha”, de que tinha sofrido há vinte anos e que não tinha sido esclarecida, se devia a uma alergia ao látex. Assim, desde o diagnóstico, prestou atenção à reactividade cruzada com outros alimentos na “síndrome do fruto do látex” (Fig. 1 e 2) e que nenhuma planta de Ficus benjamina[1] se encontrava nas suas proximidades.
Comentário
Uma alergia às luvas de borracha pode ser devida a uma alergia ao látex do tipo imediato, mediada por IgE, a uma alergia de contacto do tipo tardio aos chamados aceleradores de vulcanização, por exemplo, tiurames, tithiocarbamatos, mercapto-mix na produção de borracha (caso n. 1 na caixa “Casuística”), e muito raramente (como no caso no. 2 na caixa “Casuística”) pode ser atribuída a uma alergia de contacto de tipo tardio ao látex [2]. O quadro clínico de uma alergia de tipo imediato ao látex corresponde à urticária de contacto, que no sentido de uma síndrome de urticária de contacto [3] pode também ocorrer como urticária generalizada, asma, ou mesmo como anafilaxia (síndrome de urticária de contacto grau 4, ver tab. 1) (caso nº 3 na caixa “Casuistry”).
Alergia ao látex: um problema crescente no sector da saúde
Nas décadas de oitenta e noventa do século anterior, a matéria-prima borracha látex ganhou cada vez mais atenção como alergénio [4,5]. A utilização generalizada de luvas e produtos de látex em artigos médicos e em objectos de uso diário fez com que cada vez mais pessoas fossem expostas ao látex natural e assim ficassem sensibilizadas. A importância central da protecção contra infecções através de luvas de borracha e preservativos na profilaxia do VIH tinha contribuído para isso. Outro factor importante para o aumento da alergia ao látex foi o facto de terem sido utilizados pós voláteis de amido de milho em vez de partículas de talco inertes e não absorvíveis para melhorar o deslizamento ao calçar as luvas, porque as partículas de talco caíram ao retirar as luvas intra-operatoriamente, na área cirúrgica, por exemplo, na cavidade abdominal ou na musculatura em operações ortopédicas, permaneceram no tecido e assim causaram granulomas de talco. Especialmente no caso de vulcanização insuficiente ou acelerada do látex natural, que reduz maciçamente o custo de produção, as proteínas de látex são libertadas das luvas e ligadas ao amido de milho. Isto leva a uma dispersão de partículas voláteis de amido de milho com alergénios de látex a eles ligados no ar da sala quando as luvas são calçadas e tiradas.
Para reduzir os custos, a administração hospitalar comprou luvas de látex mais baratas com uma alta libertação de proteínas de látex. Como resultado, em salas de operações, departamentos de enfermagem (mudanças de penso, etc.) e laboratórios, em alguns casos foram medidas cargas significativas de alergénios de látex no ar interior. Isto levou a um aumento dos sintomas de urticária de contacto não só através do contacto cutâneo com o látex, mas também à sensibilização aerogénica e às manifestações alérgicas imediatas das vias respiratórias (rinites, asma) quando as proteínas do látex foram inaladas no ar da sala (caso n.º 4 do relatório de caso). A incidência de sensibilização ao látex entre os trabalhadores do sector da saúde tem sido por vezes superior a 15% de alergias ao látex. Isto levou as administrações hospitalares de todo o mundo a proibir o uso de luvas protectoras de látex em pó (ver, por exemplo, USZ: www.mul.uzh.ch/sortiment/eshop/MerkblattLatex-Allergie.pdf).
Vários estudos de intervenção mostraram que a substituição de luvas de látex em pó por luvas de látex sem pó de baixa proteína ou luvas sem látex era uma medida preventiva eficaz. Levou a uma redução substancial dos alergénios de látex no ar no local de trabalho, a uma redução das taxas de sensibilização e a uma diminuição dos casos de asma brônquica nos profissionais de saúde [6].
Sensibilização do látex através da corrente sanguínea ou das membranas mucosas
A sensibilização aos alergénios de látex através da corrente sanguínea ou membranas mucosas também ocorre particularmente em doentes que são expostos a várias operações no início das suas vidas. Isto inclui principalmente crianças com espinha bífida e/ou malformações urogenitais (www.pflegewiki.de/wiki/Latex-Allergie_bei_Spina-bifida-Patienten). Devido a intervenções cirúrgicas, o contacto precoce e intensivo da mucosa com luvas de borracha natural e outros materiais contendo látex ocorre repetidamente. Isto significa que a sensibilização tem normalmente lugar nos primeiros dias de vida. Isto é então intensificado pelas medidas e manipulações de acompanhamento (por exemplo, limpeza manual repetida no caso de atresia rectal) dos pacientes usando luvas de látex, bases de látex, etc. Existe uma correlação entre o número de operações e o grau de sensibilização ao látex utilizando o exemplo dos pacientes com espinha bífida. O risco de hipersensibilidade do látex é significativamente aumentado com mais de cinco operações. Um número de dez ou mais operações representa um risco considerável de reacções anafilácticas. Além disso, a predisposição genética do indivíduo parece desempenhar um papel, o que pode ser visto no facto de que os atópicos estão em risco acrescido de desenvolver hipersensibilidade ao látex.
Extracção e processamento de borracha natural
O látex é obtido a partir da seiva leitosa da seringueira (Hevea brasiliensis) da família Euphorbiaceae, que provém originalmente do Brasil. Hoje em dia, porém, a maior parte da procura mundial de borracha é coberta por borracha sintética produzida petroquimicamente. O líquido, conhecido como látex ou seiva leitosa, é libertado ao riscar a casca da árvore e recolhido em recipientes. O leite de látex é uma emulsão de 30-35% gotas de borracha de 0,0005 a 0,001 mm de diâmetro, 5% de proteínas, esteróis, gorduras e hidratos de carbono, 0,5% de minerais e 60-65% de água. O leite de látex é coagulado no local para que a borracha crua se separe da água como uma massa sólida (coagulação). Mas foi a técnica clássica de vulcanização envolvendo a conversão da borracha natural com enxofre, desenvolvida pela Goodyear em 1839, que transformou a borracha num produto técnico valioso. No processo, as cadeias de poliisopreno são reticuladas por pontes de enxofre de modo a que as moléculas já não se possam mover livremente umas contra as outras, resultando num comportamento elástico. Dependendo do teor de enxofre, o produto transforma-se em borracha macia ou dura. A técnica de vulcanização foi decisivamente melhorada através da adição de aceleradores (tiurames, carbamatos, tiazóis) e activadores (óxido de zinco, sulfureto de antimónio) [5].
Latexalergénico
As proteínas solúveis em água com um peso molecular entre 10.000 e 67.000 Daltons e a sensibilidade à tripsina foram identificadas como os alergénicos responsáveis no látex [7]. Nos anos seguintes, vários alergénios de látex (alergénios maiores e menores) puderam ser caracterizados molecular-biologicamente [8,9]. O diagnóstico de uma alergia “real” ao látex com anticorpos IgE comprovados (CAP, Phadia) contra o extracto total de látex Hevea brasiliensis (k82) enriquecido com Hev b 5) pode ser feito utilizando alergénios recombinantes contra os seguintes componentes de látex (r = alergénios recombinantes):
- rHev b 1 (k215), factor de alongamento de borracha, alergénio principal; especialmente em doentes com espinha bífida; reactividade cruzada não observada até à data.
- rHev b 3 (k217), proteína de pequenas partículas de borracha, alergénio principal; especialmente em doentes com espinha bífida; reactividade cruzada não observada até à data.
- rHev b 5 ( k218) Alergénio principal; proteína ácida, em doentes com espinha bífida, pessoal médico e pessoas alérgicas ao látex; alta concentração em luvas em pó; reactividade cruzada não observada até à data.
- rHev b 6.01 (k219), proheveína, alergénio principal, proteína de ligação à quitina; componente alergénio específico, além da espinha bífida, especialmente em pessoal médico e pessoas alérgicas ao látex; reactividade cruzada com alimentos vegetais, especialmente abacate, banana, kiwi.
- rHev b 6.02 (k220), heveína, alergénio principal; além da espinha bífida, especialmente em pessoal médico e pessoas alérgicas ao látex; reactividade cruzada com alimentos vegetais, especialmente abacate, banana, kiwi.
- rHev b8 (k221) Profilina, alergénio menor; baixa relevância clínica; panalergénio, com acentuada homologia e reactividade cruzada mesmo entre espécies vegetais distantes; ocorre em pólen, látex e alimentos vegetais.
- rHev b 9 (k222), enolase, alergénio menor; reactividade cruzada com bolores possível.
- rHev b 11 (k224), classe 1 quitinase, alergénio menor; possível reactividade cruzada com frutos.
Conclusões
Embora o uso de luvas de látex em pó tenha diminuído e também os casos de alergias ao látex do tipo imediato, ainda existem tais luvas de látex com pó de milho no comércio, e o risco para uma pessoa alérgica ao látex ainda existe com o contacto com luvas de látex durante exames ginecológicos, procedimentos dentários, operações ou contacto com preservativos de látex. Em caso de suspeita de alergia ao látex, a IgE (CAP) específica ao látex (r82) deve ser determinada na prática e, em situações específicas (síndrome do látex-fruto, crianças com espinha bífida, doentes poli-operados), os principais alergénios devem ser determinados de acordo com a informação acima referida e os doentes devem ser informados em conformidade sobre medidas profilácticas (utilização de objectos sem látex, cartão de emergência para apresentação a dentistas, cirurgiões e pessoal de enfermagem, utilização de preservativos sem látex, possibilidades de reacções cruzadas na síndrome do látex-fruto, etc.).) deve ser dada informação detalhada. Se a alergia ao látex ocorrer durante o estágio ou a ocupação ao entrar em contacto com material contendo látex, o caso deve ser registado na SUVA como doença profissional.
Literatura:
- Wüthrich B, Anliker M, Bircher A: Alergénios de interior: Ficus benjamina e outros alojamentos verdes. HAUSARZT PRAXIS 2017; 12(4): 14-19.
- Wyss M, Elsner P, Wüthrich B, Burg G: dermatite de contacto alérgica de látex natural sem urticária de contacto. Contacto Dermatitis 1993; 28: 154-156.
- Maibach HI, Johnson HL: Síndrome de urticária de contacto. Arch Dermatol 1975; 111: 726-730.
- Fabro L, Mühlethaler K, Wüthrich B: reacção anafiláctica ao látex, um alergénio de tipo imediato de importância crescente. Dermatologista 1989; 40: 208-211.
- Wyss M, Wüthrich B, et al: Latexallergie – ein zunehmendes Problem in der Praxis. Schweiz Med Wochenschr 1993; 123: 113-119.
- Tarlo SM, Sussman G, et al: Controlo do látex transportado pelo ar através do uso de luvas de látex sem pó. J Allergy Clin Immunol. 1994 Jun; 93(6): 985-989.
- Jäger D, Kleinhans D, et al.: Proteínas específicas do látex causando reacções cutâneas, nasais, bronquiais e sistémicas alérgicas imediatas. J Clínica de Alergias. Immunol. 1992; 89: 759-768.
- Cullinan P, Brown R, et al. : Alergia ao látex. Um documento de posição da Sociedade Britânica de Alergia e Imunologia Clínica. Clin Exp Allergy 2003; 33: 1484-1499.
- Raulf M, Rihas HJP : Alergénios de látex: fontes de sensibilização e alergénios de látex. In: Kleine-Tebbe J, Jakob T (eds.). Alergia Molecular – Diagnóstico, Springer, Berlim – Heidelberg, 1ª ed. 2015: 322-349.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(6): 37-41
DERMATOLOGIE PRAXIS 2018 edição especial (número de aniversário), Prof. Brunello Wüthrich
