Fissuras, fístulas e co.

As queixas anorretais são comuns, mas conduzem frequentemente a consultas tardias devido ao medo ou vergonha. As causas das queixas anorretais são frequentemente benignas e um diagnóstico rápido é geralmente possível através de uma anamnese bem fundamentada e de um exame clínico. Uma visão geral do diagnóstico e tratamento das causas mais comuns de dor anal.

As queixas anorretais são comuns, mas conduzem frequentemente a consultas tardias devido à vergonha ou ao medo. As causas das queixas anorretais são frequentemente benignas e um diagnóstico rápido é geralmente possível através de uma anamnese bem fundamentada e de um exame clínico. Este artigo visa fornecer uma visão geral do diagnóstico e tratamento das causas mais comuns de dor anal (Tab. 1 e 2). Os diagnósticos diferenciais incluem fissuras anais, fístulas/abcessos, trombose venosa perianal e dor sem correlações morfológicas. As hemorróidas, por outro lado, não são uma causa típica de dor anal.

Fissuras anais

A fissura anal aguda apresenta-se tipicamente com a tríade: dor na defecação (que dura até 15-30 min), obstipação e sangue vermelho vivo no papel higiénico [1]. A causa da fissura anal é a evacuação dura ou volumosa, raramente a diarreia, que leva ao rasgamento do anodermato. As práticas sexuais anais também podem levar à fissura. 90% das fissuras anais estão localizadas a 6 hrs na posição de litotomia (SSL), 10% a 12 hrs, sendo esta localização mais frequente nas mulheres do que nos homens. Menos de 1% estão fora da linha central. Se a localização for atípica, outras causas como a doença de Crohn, leucemia, VIH, tuberculose, sífilis, carcinoma ou causas mecânicas devem ser consideradas. A fissura anal pode muitas vezes ser visualizada sem proctoscopia no exame clínico, espalhando-a com o dedo.

As fissuras anais são um “círculo vicioso”, caracterizado por dor com subsequente espasmo muscular do esfíncter interno e consecutiva redução da perfusão. Isto perpetua a fissura e a dor, o que pode contribuir para a cronicidade.

As fissuras são descritas como crónicas se persistirem durante mais de seis semanas, apesar da terapia adequada. Estes podem levar a uma destruição profunda até ao esfíncter anal interno (IAS). Sintomaticamente, comichão ou queimadura com vestígios de sangue no papel são mais proeminentes [2]. As descobertas locais de uma fissura crónica mostram tipicamente uma papila anal hipertrófica, um defeito da mucosa com margens espessadas, uma NIC visível e uma medula sentinela (guardiã) (Fig. 1 A).

De acordo com a patogénese, a terapia persegue três objectivos:

1. Passagem de banquetas atraumáticas
2. Relaxamento de esfíncteres
3. Analgesia (sistémica e local).

A regulação óptima das fezes é a base indispensável da terapia. Os bloqueadores dos canais de cálcio como o diltiazem ou a nifedipina (por exemplo, nifedipina 0,2% em forma de pomada, 3× ao dia) são utilizados para o relaxamento dos esfíncteres e devem ser aplicados topicamente. Alternativamente, a nitroglicerina tópica em 0,2% ou 0,4% de concentração pode ser utilizada durante 6-8 semanas, mas isto leva frequentemente a efeitos secundários, especialmente dores de cabeça (20-70%) [3]. A eficiência das duas classes de produtos é comparável [4], de modo que os bloqueadores dos canais de cálcio são utilizados principalmente inicialmente devido ao espectro de efeito secundário inferior. Ambas as opções terapêuticas devem ser reavaliadas após 3-6 semanas. A terapia sistémica ou analgésica local deve ser dada ao mesmo tempo (por exemplo, gel de lidocaína). A toxina botulínica não é aprovada na Suíça para o tratamento de fissuras devido à falta de provas relativas à eficácia, bem como ao preço elevado e possíveis efeitos secundários (injecção dolorosa, trombose venosa perianal 5-10%, incontinência reversível 3-12% e risco de infecção).

Se os sintomas não melhorarem após seis semanas de terapia, a conformidade deve ser verificada ou o tratamento cirúrgico da fissura anal deve ser considerado [2]. Existem várias opções, mas a fissurectomia é a mais comum. Isto envolve o desbridamento e a remoção da papila e da marisca guardiã. Isto pode ser combinado com a adaptação parcial da margem da ferida endoanal. Aqui, pode haver uma ligeira perturbação temporária da incontinência fina (especialmente fugas de vento). No entanto, a incontinência fecal relevante praticamente nunca ocorre. A taxa de sucesso é de 80%. Se a fissurectomia não for bem sucedida, pode ser repetida novamente ou, alternativamente, pode ser realizado um procedimento reconstrutivo como a aba em V-Y. Aqui, a fissura é coberta com um retalho de pele da região anal. A taxa de sucesso é de 85%.

Há uma elevada taxa de recaídas com todas as opções de tratamento conservador. Apenas 40% vs. 33% dos pacientes mostraram cura completa após três anos no estudo prospectivo de dois braços com pomada de nitroglicerina 0,2% vs. Botox, uma cura completa poderia ser demonstrada [5]. Devido à elevada taxa de recorrência, uma boa educação do paciente é importante para que o tratamento rápido possa ser iniciado no caso de uma recorrência. Após a dor aguda ter diminuído, é sempre indicada uma proctoscopia e, dependendo da idade e da situação de risco, uma colonoscopia completa.

Fístula / abcesso

As fístulas anais e os abcessos surgem geralmente de glândulas anais superinfectadas e formam uma ligação anormal entre o recto ou canal anal e a pele perianal.
Os pacientes relatam geralmente alta, hemorragia, dor na defecação ou stress mecânico, mas também dor constante, inchaço ou diarreia. As fístulas podem manifestar-se como parte de uma doença subjacente, como a doença de Crohn, proctite ou carcinoma anal [6]. O diagnóstico suspeito é feito clinicamente, após a visualização de uma abertura perianal com descarga de pus no máximo ou a palpação de uma induração. Além disso, é importante visualizar todo o tracto fistuloso através de endosonografia anorectal ou ressonância magnética e localizá-lo anatomicamente de forma precisa.

Uma fístula assintomática não precisa necessariamente de ser tratada. No entanto, a cura espontânea de uma fístula estabelecida é baixa. O tratamento das fístulas sintomáticas é cirúrgico, razão pela qual deve ser feito um encaminhamento rápido para o especialista. Os abcessos anais devem ser drenados rapidamente. O objectivo da terapia cirúrgica das fístulas é reparar o tracto fistuloso, mantendo a continência fecal. O método cirúrgico aqui depende do tipo de fístula, onde as fístulas superficiais podem ser tratadas por fistulotomia. No processo, a fístula é aberta em direcção ao intestino enquanto protege o esfíncter. As fístulas infectadas no tecido inflamatório são frequentemente tratadas com setons. São suturas ou abas de borracha que são puxadas através das fístulas para assegurar um fluxo constante de secreções e evitar abcessos (Fig. 1 B) . Isto pode simplificar mais operações como parte de um procedimento em duas fases. Em regra, os setons são deixados no lugar durante 2-3 meses, mas no caso de fístulas recorrentes, por exemplo, no contexto da doença de Crohn, também podem ser o tratamento definitivo. As fístulas complicadas podem ser removidas cirurgicamente e depois cobertas endoanal com uma aba de mucosa (“aba de avanço da mucosa”). Um procedimento relativamente novo é a operação de “ligação do tracto de fístula interesfincteriana (LIFT)”. O tracto fistuloso é acedido e ligado através de uma abordagem interesfincteriana adicional. Outras técnicas cirúrgicas incluem a fistulotomia com sutura primária do esfíncter para fístulas mais profundas, ou o fecho da fístula usando clipes especiais. Com a cirurgia da fístula, há sempre um risco de lesão do esfíncter; além disso, são frequentes as infecções pós-operatórias/perturbações de cura de feridas, o que se reflecte numa taxa de sucesso de apenas 70-80% [7,8].

Trombose venosa perianal

A trombose da veia perianal é um diagnóstico visual e está associada a dor anal e a um nódulo azul-lívido pressurizado no ânus [1]. É provocado em particular por uma forte pressão ou longos períodos de sessão e pode também ocorrer no periparto feminino ou no contexto de alterações hormonais. As tromboses venosas perianais que persistem por menos de 72 h podem ser incisadas ou excisadas sob anestesia local. Contudo, se a trombose persistir >72 h, o tratamento é conservador com regulação de fezes, analgesia e flavinóides (por exemplo, ^Daflon®). Deixam frequentemente uma marisca, que pode ser removida cirurgicamente se for incómoda.

Outras causas de dor anal

Em caso de dor anal, a proctite infecciosa deve ser sempre considerada, especialmente porque o comportamento sexual de risco nem sempre é óbvio na história médica. Deve ser feita uma pesquisa de gonococos, Chlamydia trachomatis (linfogranuloma venerum) na secção rectal e lues. A dor anal também pode ocorrer com carcinoma anal (Fig. 2 A e B), sendo que a dor perianal em particular indica uma fase avançada do tumor [9]. A dor anal pode ocorrer como resultado de proctite ulcerosa, envolvimento rectal na doença de Crohn ou outra doença sistémica. Assim, a dor perianal pouco clara, mas também a dor no contexto de um dos diagnósticos diferenciais acima mencionados, deve ser esclarecida por endoscopia de baixo limiar (proctoscopia, se necessário colonoscopia completa).

A dor defecatória pode também ser uma expressão de um distúrbio defecatório dissinérgico (anismus) e ser o único sintoma relatado pelo paciente. O prolapso rectal ou anal pode ser objectivado durante o exame ou por fotografias tiradas pelo doente (Fig. 1 E e F).

Reclamações hemorroidais – praticamente sempre sem dor

As hemorróidas são causas típicas de descarga de sangue ab ano, sensação de corpo estranho no sentido de prolapso durante a defecação, um distúrbio de continência fina resultante com problemas de higiene e comichão perianal. Ao contrário do que muitos pacientes pensam, as queixas hemorroidárias nunca estão praticamente associadas à dor.

Dor sem correlatos – Proctalgia fugax

Proctalgia fugax é uma perturbação anorectal funcional que se apresenta com dor rectal grave, intermitente e auto-limitada. Entre episódios que duram de segundos a minutos, os pacientes são assintomáticos. A prevalência na população em geral é estimada em 4-18% [10], com apenas uma pequena minoria a relatar os sintomas espontaneamente. Ocorre com mais frequência nas mulheres do que nos homens. Patofisiologicamente, assume-se uma génese multifactorial com espasmos do esfíncter anal, compressão nervosa, neuropatia e factores psicológicos [11]. O diagnóstico é feito após excluir outras causas somáticas utilizando os critérios de Roma IV, segundo os quais todos os critérios devem ser satisfeitos durante pelo menos três meses e o início dos sintomas deve remontar a seis meses:

• Episódios repetidos de dor rectal que são independentes da defecação.
• Os episódios duram segundos a minutos, mas não mais do que 30 minutos.
• Sem dores anorretais entre episódios.

A maioria dos pacientes não precisa de terapia devido à raridade dos sintomas e muitas vezes a educação dos pacientes já ajuda. Além disso, poderiam ser utilizados espasmolíticos tópicos ou poderia ser iniciada a terapia de biofeedback.
 

Literatura:

1. Lohsiriwat V: emergências anorretais. Jornal Mundial de Gastroenterologia. 2016; 22(26): 5867-5878.
2. Nelson RL: Fissura anal (crónica). Clin Evidence Handbook 2015; 145-146.
3. Nelson RL, et al: Uma revisão sistemática e uma meta-análise do tratamento da fissura anal. Tech Coloproctol 2017; 21: 605.
4. Shrivastava U, et al: Uma comparação dos efeitos de Diltiazem e Unguento de Trinitrato de Glicerilo no Tratamento da Fissura Anal Crónica: Um Ensaio Clínico Aleatório. Surg hoje 2007; 37: 482.
5. Sileri P, et al: Tratamento médico e cirúrgico da fissura anal crónica: Um estudo prospectivo. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1541-1548.
6. Schneider MA, et al: doença de Crohn: terapia contemporânea das fístulas perianais. Schweiz Med Forum 2016; 16(42): 887-895.
7. Limura E, Giordano P: Gestão moderna da fístula anal. World Journal of Gastroenterology 2015; 21(1): 12-20.
8. Bubbers EJ, Cologne KG: Gestão de Fístulas Anal complexas. Clínicas em Cólon e Cirurgia Retal 2016; 29(1): 43-49.
9. Sauter M, et al: A apresentação de sintomas prevê o estadiamento local do cancro anal: uma análise retrospectiva de 86 pacientes. BMC Gastroenterol 2016; 16: 46.
10. Bharucha AE, Lee TH: Dores anorretais e pélvicas. Actas da Clínica Mayo. 2016; 91(10): 1471-1486.
11. Rao SSC, et al: Anorectal Disorders. Gastroenterologia 2016; 150(6): 1430-1442.e4.

PRÁTICA DO GP 2018; 13(6): 8-12