Os tratamentos com medicamentos estão frequentemente associados a riscos adicionais em doentes idosos devido à polifarmacoterapia e a alterações no metabolismo relacionadas com a idade, especialmente porque a eficácia e tolerabilidade dos medicamentos nos idosos são frequentemente insuficientemente estudadas. Os medicamentos fitoterápicos são largamente não problemáticos e bem tolerados na velhice, oferecendo-se assim como alternativas aos sintéticos. Para as perturbações de ansiedade, Silexan é um potente ansiolítico herbáceo com eficácia comprovada nos idosos que não é sedante e não produz efeitos de dependência ou retirada. WS 5570 é tão eficaz em doentes deprimidos com 60 anos ou mais como em doentes mais jovens. Os efeitos adversos observados nos estudos são a nível de placebo. No entanto, as possíveis interacções, especialmente com imunossupressores e medicamentos citostáticos, devem ser tidas em conta.
De acordo com estimativas do Instituto Estatístico Federal Suíço em Março de 2011, a proporção de pessoas com 65 anos ou mais passará de 17% em 2010 para 26% em 2035. Os autores prevêem uma duplicação da percentagem de idosos para seis cantões e uma percentagem de mais de 30% em três cantões. Graças à melhoria das medidas de educação sanitária, a profilaxia médica e as opções terapêuticas, o aumento da esperança de vida e um aumento comparável da proporção de idosos na população podem também ser observados nas outras nações industriais ocidentais. Assim, não só as típicas “doenças da velhice” representam um desafio crescente para a medicina, mas também os cuidados adequados de uma população de doentes cada vez mais idosa, muitas vezes multimórbida em geral.
Com o aumento da idade, limitações funcionais e uma deterioração dos mecanismos reguladores fisiológicos estão associados a alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas relevantes para a ingestão de medicamentos, tais como uma redução da depuração hepática e renal. Além disso, a multimorbilidade de muitos pacientes idosos requer polifarmacoterapia, o que muitas vezes causa riscos imprevisíveis, especialmente no contexto ambulatório, tais como um aumento do risco de quedas, delírios, complicações hemorrágicas, deficiências cognitivas ou aumento da mortalidade.
Em contraste com os medicamentos sintéticos, os fitofármacos são misturas complexas multi-substância com um perfil de efeito comparativamente amplo. Os efeitos secundários devidos ao mecanismo de acção, especialmente aqueles com manifestações graves, são na sua maioria raros ou mesmo desconhecidos; o potencial de interacção de muitas preparações herbais é baixo em comparação com a terapêutica sintética [1]. Com eficácia comprovada, oferecem portanto uma alternativa à terapêutica sintética, especialmente para pessoas idosas com doenças frequentemente crónicas. Devido à sua relação favorável de eficácia e tolerabilidade, melhoram a qualidade de vida das pessoas afectadas. Isto aplica-se sobretudo às perturbações afectivas que são particularmente comuns na velhice. Aqui relatamos, por exemplo, a eficácia do tratamento das perturbações da ansiedade com Silexan e da depressão com o extracto de erva de St. John’s WS 5570 em doentes idosos. Uma versão mais detalhada da análise e discussão dos mesmos foi também publicada na Wiener Medizinische Wochenschrift [2].
Silexan para distúrbios de ansiedade
Silexan é o ingrediente activo do produto Lasea® (Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe), que é aprovado na Alemanha. O ingrediente activo patenteado das flores de Lavandula angustifolia está disponível em cápsulas para administração oral e é aprovado na Alemanha como medicamento numa dose diária de 1× 80 mg para o tratamento da inquietação em estados de ansiedade. Assim, está disponível um ansiolítico herbáceo com eficácia comprovada [3].
Numa meta-análise de quatro ensaios clínicos (tab. 1) com um total de 857 doentes adultos ansiosos que tinham tomado 80 mg silexan ou placebo, foram avaliados os dados do subgrupo de 112 participantes com 60 anos de idade ou mais. Nesta população, a pontuação total da Escala de Ansiedade Hamilton (HAMA) diminuiu significativamente mais ao longo do tratamento com Silexan do que com placebo em três dos quatro estudos primários. No conjunto de dados agrupados de todos os estudos, a pontuação sob Silexan diminuiu de 25,1 ± 5,7 (média ± S) pontos na linha de base para 11,6 ± 7,4 pontos no final do tratamento, em comparação com uma diminuição de 25,2 ± 5,8 pontos para 15,7 ± 7,6 pontos sob placebo. Na meta-análise, houve uma diferença média estatisticamente significativa de 4,3 pontos a favor da Silexan (p<0,01; fig. 1).
No quadro geral de pessoas com mais de 60 anos de idade, a gravidade média da doença (item CGI 1) antes do início do tratamento variava de quatro (“moderadamente doentes”) a cinco pontos (“marcadamente doentes”) em todos os estudos primários, com valores médios de 4,5 ± 0,6 pontos cada para a Silexan e placebo em todos os estudos. Em três dos quatro estudos primários, a Silexan mostrou uma melhoria significativamente maior no julgamento global ao longo da terapia do que o placebo, com a pontuação média a diminuir em todos os estudos para 3,0 ± 1,1 pontos (3 pontos: “ligeiramente doente”) nos doentes tratados com Silexan e para 3,4 ± 1,3 pontos no grupo placebo. Para a alteração do quadro clínico geral (item CGI 2) no final do tratamento, a pontuação média no conjunto de dados agrupados era de 2,1 ± 1,0 pontos para a Silexan e 2,8 ± 1,3 pontos para o placebo (2 pontos: “muito melhor”; 3 pontos: “apenas ligeiramente melhor”). A diferença do grupo foi significativa na meta-análise a favor da Silexan (p<0,01; Fig. 2).
Os resultados mostram vantagens significativas da Silexan sobre o placebo na faixa etária dos pacientes com 60 anos ou mais, tanto em termos de ansiedade como no quadro psiquiátrico geral.
WS 5570 para doenças depressivas
WS 5570 é o ingrediente activo dos produtos Hyperiplant® (Suíça) e Neuroplant® (Alemanha; Dr. Wilmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe). Trata-se de um extracto seco estabilizado de hipericão (Hypericum perforatum) cuja eficácia em doenças depressivas foi comprovada em numerosos ensaios clínicos [4]. Para avaliar a eficácia do WS 5570 especificamente em doentes idosos deprimidos, foram reunidos dados de quatro ensaios controlados para o tratamento agudo de episódios depressivos leves, moderados ou graves, e doses diárias do extracto variando entre 600 e 1800 mg em comparação com placebo ou paroxetina (Tab. 2). O Projecto H foi um estudo a longo prazo cuja fase aguda anterior cega única foi incluída na avaliação.
116 dos pacientes tratados com WS 5570 nos quatro ensaios tinham pelo menos 60 anos de idade. Os grupos de comparação foram os pacientes com menos de 60 anos de idade também tratados com WS 5570 (n=942) e os pacientes dos grupos de estudos placebo E e F (n=270; 16 pacientes ≥60 anos).
A gravidade da depressão foi avaliada principalmente em todos os estudos utilizando a Escala de Depressão de Hamilton (HAMD). Antes do início do tratamento, as pontuações médias totais HAMD de todos os grupos comparados eram homogéneas no intervalo entre 22,4 ± 2,8 e 23,5 ± 3,1 pontos. Entre a linha de base e o final da fase aguda de seis semanas, a pontuação diminuiu 13,2 ± 6,0 pontos em pacientes ≥60 anos de idade tratados com WS 5570, e em pacientes tratados com WS <60 anos por 12,3 ± 6,6 pontos e no grupo de placebo por 7,5 ± 7,4 pontos. (Fig.3).
Os pacientes com uma diminuição da pontuação total do HAMD de ≤7% da linha de base sob tratamento agudo foram classificados como respondedores; uma pontuação final ≤7 pontos como indicador de remissão. As taxas de resposta e de remissão foram 75,9% e 27,6% em pacientes com 60 anos ou mais tratados com WS 5570, 70,9% e 31,9% em pacientes mais jovens tratados com WS 5570, e 39,3% e 19,3% em placebo.
Globalmente, os resultados do WS 5570 mostram um efeito antidepressivo igualmente pronunciado naqueles ≥60 anos de idade como nos pacientes mais jovens. Em ambos os grupos etários, a eficácia do WS 5570 era claramente superior à do placebo.
Compatibilidade
Os efeitos adversos da Silexan limitam-se ao desconforto gastrointestinal (principalmente arroto) e a reacções cutâneas alérgicas. Ao contrário de outras drogas administradas como ansiolíticos, tais como inibidores selectivos da recaptação de serotonina (SSRIs) ou benzodiazepinas, não se sabe que a Silexan tenha efeitos sedativos ou efeitos de descontinuação ou dependência. As interacções com outros medicamentos também não foram descritas até à data [5].
Em estudos clínicos, o WS 5570 provou ser melhor tolerado em comparação com os antidepressivos sintéticos (entre outros em [6]). Efeitos tais como sedação e reacções anticolinérgicas não foram mais frequentes sob tratamento com o extracto de Hypericum do que sob placebo. Em casos raros, podem ocorrer queixas gastrointestinais, reacções alérgicas e cansaço ou inquietação durante o tratamento com o WS 5570. Muito raramente, podem ocorrer reacções semelhantes a queimaduras solares devido à fotossensibilização. Os medicamentos contendo erva de São João podem promover a metabolização ou o transporte de medicamentos que são metabolizados através do citocromo P450-3A4, -2C9, -2C19 ou p-glycoprotein.
Conclusões
Especialmente em pacientes mais velhos, as limitações nas capacidades de vida diária são frequentemente acompanhadas por perturbações afectivas. Infelizmente, os efeitos adversos de muitos medicamentos prescritos para distúrbios de ansiedade e depressão (por exemplo, sedação, aumento de peso, disfunção sexual, deficiência cognitiva) contribuem para reduzir ainda mais as actividades diárias e a sensação de bem-estar dos pacientes afectados, agravando assim os próprios sintomas que lhes foram prescritos para tratar. Nenhum dos efeitos adversos mencionados foi observado para a Silexan ou WS 5570.
As análises aqui apresentadas mostram que nas indicações de ansiedade e depressão, existem alternativas de tratamento herbal para o médico de clínica geral, cuja eficácia em pacientes mais idosos foi comprovada por ensaios clínicos e que têm significativamente menos efeitos adversos do que terapêuticas sintéticas comparativamente eficazes. A Silexan e a WS 5570 oferecem-se assim como opções terapêuticas eficazes e bem toleradas para o tratamento de doenças afectivas também em populações de doentes geriátricos.
Literatura:
- Loew D: Ars Medici Thema Phytotherapie 2012; 1: 15-20.
- Kasper S: Wien Med Wochenschr 2015 (no prelo).
- Kasper S: Int J Psychiatry Clin Pract 2013; 17(Suppl 1): 15-22.
- Kasper S, et al: Psychoneuro 2006; 32(10): 494-498.
- Kasper S, et al: Z Phytother 2011; 32(2): 60-63.
- Kasper S, et al: Int Clin Psychopharmacol 2010; 25(4): 204-213.
- Kasper S, Anghelescu I, Dienel A: Eficácia da Silexan (WS® 1265) em Pacientes com Inquietude e Perturbação do Sono. Congresso Anual da Sociedade Alemã de Psiquiatria e Psicoterapia (DGPPN); 24-27 de Novembro de 2010; Berlim, Alemanha 2010.
- Kasper S, et al: Int Clin Psychopharmacol 2010; 25(6): 277-287.
- Kasper S, et al: Int J Neuropsychpharmacol 2014; 17(6): 859-869.
- Lecrubier Y, et al: Am J Psychiatry 2002; 159(8): 1361-1366.
- Kasper S, et al: BMC Medicine 2006 Junho; 23: 4-14.
- Szegedi A, et al: BMJ 2005; 330(7490): 503-506.
- Kasper S, et al: Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18(11): 803-813.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(11): 24-27
