O tratamento dos doentes críticos exige que o pessoal hospitalar seja altamente concentrado, tenha conhecimentos actualizados e esteja pronto a agir rapidamente. O congresso de medicina neurointensiva abordou, portanto, explicitamente os avanços científicos, a cooperação das disciplinas individuais, bem como os processos nas unidades de cuidados intensivos. Da investigação para a prática foi a reivindicação do intercâmbio multifacetado entre as disciplinas neuromédicas. Entre outras coisas, o foco foi a gestão interprofissional do delírio.
Uma das complicações frequentes nos cuidados intensivos é o desenvolvimento do delírio. Caracteriza-se por confusão, atenção, orientação e distúrbios de consciência. Uma vez que está associado ao aumento da morbilidade e mortalidade, deve ser detectado precocemente. Mas isto coloca desafios, especialmente para os pacientes que estão inconscientes. O desenvolvimento do delírio no contexto da síndrome pós-UIC pode também ter consequências graves, como salientou o Prof. A Síndrome dos Cuidados Pós-Intensivos (PICS) inclui sintomas físicos, cognitivos e psicológicos, especialmente a redução da resiliência, fraqueza muscular, distúrbios de concentração e memória. O termo alternativo “síndrome de trânsito” sugere uma doença temporária. No entanto, o delírio não está apenas associado ao aumento da mortalidade, mas também a uma estadia hospitalar mais longa e a resultados de tratamento mais pobres.
No entanto, o pessoal de enfermagem em particular tem a oportunidade de detectar os primeiros sintomas de delírio e deve, portanto, receber formação especialmente em prevenção. A incapacidade cognitiva aguda ainda é frequentemente vista como uma consequência inevitável da gravidade da doença subjacente ou parece ser o efeito dos vários factores precipitantes do ambiente da UCI. Dr. med. Peter Nydahl, Kiel (D), apelou por isso a uma abordagem interprofissional da gestão do delírio. A equipa de médicos, terapeutas e enfermeiros deve trabalhar em estreita colaboração.
Desenvolvimento de um sistema de pontuação
Um grupo de investigação de Munique apresentou assim os seus resultados relativamente a um sistema de pontuação clínica para estratificação do risco de doentes com AVC com perda quantitativa de consciência [1]. Os critérios de inclusão foram definidos como acidente vascular cerebral isquémico ou hemorrágico e consciência debilitada com base no GCS <15 e/ou categoria de vigilância NIHSS >0. Foi efectuada uma caracterização anamnéstica, clínica e de imagem apelativa. A associação dos parâmetros com o diagnóstico clínico do delírio foi investigada pelos testes exactos de Fisher e com modelos de regressão logística. Entre Abril e Julho de 2021, 106 pacientes com uma idade média de 71,5 anos preencheram os critérios de inclusão. No decurso da hospitalização, 50% desenvolveu o delírio. A ocorrência de delírio foi estatisticamente associada à idade, dessecose, e um historial de doença neurodegenerativa ou doença tumoral. Para os parâmetros medidos por equipamento, poderia ser mostrada uma correlação para uma redução global do volume cerebral na TCFC, a pontuação de Fazekas, o valor da hemoglobina e a gravidade da encefalopatia no EEG. O estudo demonstrou que tanto os parâmetros clínicos como os de imagem estão significativamente associados ao desenvolvimento do delírio em doentes com AVC. Estes devem ser utilizados como base para o desenvolvimento de uma pontuação.
Um grupo de trabalho de Estugarda tratou de um objectivo semelhante, procurando detectar delírios numa fase inicial com a ajuda de uma ferramenta de rastreio [2]. Para este fim, a Escala de Rastreio de Observação Delirium (DOSS) de acordo com Schuurmann foi implementada como uma ferramenta de rastreio na documentação electrónica do paciente sobre a unidade de AVC em 2021. O objectivo é detectar sistematicamente um DOSS conspícuo em todos os pacientes ≥65 anos de idade. Com a ajuda do DOSS, o rastreio regular de doentes idosos com AVC agudo pode ser facilmente integrado no trabalho diário do pessoal de enfermagem. Os doentes com valores anormais ≥3 foram ainda avaliados quanto à apresentação clínica neurológica e localização do enfarte. O rastreio DOSS foi utilizado em 72% dos 365 pacientes. Havia 105 pacientes (28%) com valores anormais. Houve uma correlação de DOSS proeminente com o aumento da idade, maior gravidade dos sintomas, maior extensão do enfarte, e leucoencefalopatia vascular subcortical como dano cerebral preexistente.
Em Zurique, a gestão interprofissional do delírio está a ser estudada em relação à formação orientada para a realidade (ROT) [3]. Juntamente com a estimulação cognitiva e a higiene do sono, esta é uma das medidas mais eficazes para reduzir o delírio. O uso de VERMELHO implica uma comunicação calma e adaptada com o uso de ajudas como os óculos. Além disso, uma rotina diária estruturada e a integração de bens pessoais são essenciais. Além disso, o quadro de orientação é utilizado como ajuda. A estrutura do conteúdo é normalizada. Assim, o conteúdo é normalmente trabalhado em conjunto na terapia ocupacional. Isto significa que contém a informação de acordo com as capacidades do paciente nome, local, data, nome dos profissionais de saúde e outras informações. Na vida hospitalar quotidiana, o conselho de orientação é integrado interprofissionalmente. A experiência prática mostra que a utilização consistente do VERMELHO juntamente com o quadro de orientação é essencial. Os pacientes recebem a informação necessária, que podem processar, e são assim apoiados no seu processo de reabilitação. Globalmente, isto tem um efeito positivo no curso dos pacientes com delírio.
Intervenção farmacológica baseada em provas
O Prof. Dr. med. P. Pittermann, Wiesbaden (D), contudo, salientou que apesar de um número crescente de publicações, a base de provas em farmacoterapia do delírio é limitada [4]. Heterogeneidade dos estudos, pontos finais insuficientemente claros, falta de utilização de métodos de análise de sobrevivência relativamente à incidência e duração do delírio, erros metodológicos de avaliação estatística e de diagnóstico através de testes de rastreio sem exame de diagnósticos diferenciais contribuem para resultados contraditórios. Apenas os agonistas alfa-2 mostraram reduzir a duração da ventilação, enquanto os antipsicóticos como grupo mostraram superioridade sobre o placebo em termos de taxa de resposta e tempo de resposta, entre outras coisas. No entanto, é possível uma farmacoterapia de delírio baseada em sintomas e orientada para a evidência.
O tratamento sintomático de acordo com a Escala de Sedação de Agitação de Richmond (RASS) e a farmacoterapia orientada para os sintomas, tendo em conta doenças concomitantes como a demência ou a síndrome de abstinência, tem em conta resultados de estudos contraditórios que sugerem que o delírio não é uma entidade de doença de causa singular, mas um complexo sintomático de várias causas que interagem.
Congresso: Conferência Anual da DGNI e DSG (ANIM)
Literatura:
- Wischmann J, Kremer P, Hinske L, et al: Delirium on the stroke unit: A new clinical score. ANIM 2022, Documentos gratuitos I.
- Bott CC, Alf F, Spank J et al: Rastreio delirium sistemático utilizando a Escala de Rastreio de Observação Delir (DOSS) na unidade de traço: Características do enfarte em pacientes delirantes. ANIM 2022, PSS ePoster.
- Schubiger N, Mlynski H: Gestão interprofissional do delírio em relação ao treino de orientação à realidade (ROT) no Stroke Center USZ, ANIM 2022, sessão de posters VI.
- Pittermann P: Farmacoterapia de delírio baseada em provas4 – tão contraditória como os dados? ANIM 2022, Sessão de Poster II.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2022; 20(3): 30-31
