Enquanto as farmacoterapias modernas estão agora disponíveis para a hepatite B e C, a sangria ainda é o tratamento de escolha para a hemocromatose. Na maioria dos casos de hepatite crónica, a terapia antiviral é indicada. O tratamento do fígado gordo não-alcoólico e alcoólico é em grande parte através da modificação do estilo de vida.
Além da doença hepática gorda não alcoólica (NAFLD), as doenças hepáticas crónicas com maior prevalência incluem a hepatopatia mediada pelo álcool (AFLD), hepatites B e C crónicas e hemocromatose. A PD Dra. Christine Bernsmeier, do Hospital Universitário de Basileia, deu uma visão actualizada das opções de diagnóstico e tratamento na sua apresentação no FOMF Update Refresher em Basileia [1].
Suspeita de fígado gordo – o que fazer?
A química e histologia de laboratório são indistinguíveis entre a NAFLD e a AFLD. O historial médico é crucial: se houve um historial de consumo crítico de álcool, é provavelmente AFLD. Em todas as pessoas com factores de risco metabólico, os valores hepáticos devem ser determinados e realizado um exame ultra-sonográfico. Se houver provas de esteatose, devem ser determinados marcadores de fibrose não invasivos. A necessidade ou não de uma biopsia hepática é melhor decidida pelo gastroenterologista.
A NAFLD é uma das hepatopatias mais comuns hoje em dia e está associada à síndrome metabólica. A NFLD tem um curso variável e, tal como o fígado gordo alcoólico, pode levar a cirrose e cancro do fígado, carcinoma hepatocelular (HCC). A prevalência da doença hepática gorda não alcoólica está a aumentar em todo o mundo e é uma das razões mais comuns para o transplante de fígado, salienta o orador. “É realmente uma doença relevante hoje em dia”, diz o Dr. Bernsmeier. Até à data, não existe na Suíça nenhuma terapia medicamentosa aprovada. O tratamento centra-se na modificação do estilo de vida. O objectivo é uma redução de peso de 7-10% através de mudanças alimentares e exercício. “Isto pode ser usado para curar a NAFLD”, disse ela. Uma redução na resistência à insulina, esteatose, pontuação NAS e fibrose através de intervenções no estilo de vida é considerada comprovada [2–4]. O NAFLD Activity Score (NAS) é composto por esteatose, inflamação e balonismo. Estão incluídos os seguintes parâmetros: Idade, açúcar no sangue, índice de massa corporal, contagem de plaquetas, albumina e quociente AST/ALT. Isto pode ser utilizado para quantificar a actividade da doença. Uma pontuação de 5 ou superior está associada a uma maior probabilidade de esteato-hepatite NASH (esteato-hepatite não alcoólica). Relativamente ao exercício do factor estilo de vida, é necessário ≥3h de actividade física semanal em 3-5 sessões de treino. No que diz respeito à nutrição, para além de reduzir a quantidade de calorias e o consumo de frutose, é importante assegurar uma ingestão suficiente de fluidos (água). O consumo de álcool deve ser reduzido (mulheres <20 g/dia, homens <30 g/dia), de preferência parado.
AFLD é histologicamente indistinguível da NAFLD, explica o orador. O quadro clínico é também semelhante, com sintomas que normalmente só aparecem numa fase tardia da doença. A medição das duas aminotransferases ALT (alanina-aminotransferase) e AST (aspartato aminotransferase) fornece um diagnóstico diferencial. A razão AST/ALT, o quociente de de-ritis, pode ser usado para estimar a extensão dos danos hepáticos. Em ASD:ALD>2, deve considerar-se um AFLD. Com AFLD confirmado, o mais importante é a abstinência do álcool. Até agora não existe nenhuma terapia com medicamentos. Não muito comum, mas uma condição grave com elevada mortalidade é uma “erupção” de hepatite alcoólica. Os sinais clínicos são dor abdominal superior do lado direito, icterícia, febre, encefalopatia hepática. Níveis aumentados de bilirrubina podem ser detectados no sangue, ASD>ALD e leucocitose podem frequentemente ser medidos. Se não tiver a certeza, também pode utilizar a pontuação de Maddrey [5]. Sonograficamente, um fígado grande é característico. Histologicamente, a principal descoberta é um infiltrado inflamatório neutrofílico muito forte. No curso seguinte, é aconselhável uma biópsia. Para o tratamento de uma “erupção” de hepatite alcoólica, os corticosteróides podem ser considerados como opções de tratamento farmacológico (por exemplo, prednisona 40 mg durante 4 semanas). A resposta à terapia deve ser avaliada após 7 dias. É essencial que os pacientes se abstenham estritamente de álcool.
As hepatites B e C são hoje em dia bem tratáveis
As duas mais comuns das cinco hepatites virais, as hepatites B e C, podem ser agudas e crónicas. Para ambas as doenças, existem agora medicamentos modernos com benefícios a longo prazo.
Hepatite B (HBV): A história médica é crucial. Os factores de risco para a hepatite C (pessoas afectadas na família, transfusões de sangue, VIH, tatuagens) devem ser definitivamente apurados. O curso da hepatite B pode ser agudo ou crónico, sintomático ou assintomático. Os valores hepáticos aumentados são frequentemente mensuráveis em diagnósticos laboratoriais. O antigénio serológico HBs, bem como os anticorpos HBs e HBc devem ser recolhidos como parte de um rastreio. Os anticorpos HBs e HBc são imunoglobulinas dirigidas contra o antigénio HBs (antigénio de superfície da hepatite B) e o antigénio HBc (antigénio de núcleo da hepatite B), respectivamente. Se houver provas de infecção, o antigénio HBe e os anticorpos devem ser solicitados para confirmação, bem como o ADN do HBV para detectar uma possível replicação viral. Um exame ultra-sónico é extremamente importante para verificar possíveis sequelas, tais como fibrose ou cirrose, bem como para verificar a possibilidade de carcinoma hepatocelular. Os doentes com hepatite B têm um risco acrescido de cancro hepatocelular mesmo sem a presença de cirrose, especialmente os de origem asiática ou africana. Se a cirrose hepática se desenvolveu pode ser determinada por meio de uma fibroscan. O FibroScan® é um dispositivo especialmente desenvolvido para medir a fibrose hepática, baseado no princípio da elastografia transitória [6]. A histologia não é necessária em todos os casos, mas pode ser muito informativa. Se tiver sido diagnosticada hepatite crónica, a terapia antiviral é indicada, quer o antigénio HBe seja negativo ou positivo. Uma excepção são os pacientes que são anti-HBc positivos e que estão a ser tratados imunossupressamente por alguma razão. Deve-se sempre perguntar a si próprio se a terapia antiviral é possível sob terapia imunossupressora a fim de prevenir a replicação viral e uma nova “erupção”.
Além da terapia com interferão, existe a opção de tratamento com análogos nucleótidos/nucleósidos (NUC) (caixa). Os NUC são medicamentos que suprimem a replicação viral a longo prazo. Uma desvantagem é que estas preparações devem ser tomadas durante pelo menos cinco anos ou permanentemente. Entecavir, tenofovir e tenofoviralafenamida são agentes antivirais actualmente disponíveis da classe de substância NUC e mostram um desenvolvimento muito baixo de resistência (visão geral 1).
Hepatite C (HCV): Também no HCV, a história médica é uma componente importante do esclarecimento (família, parceiro, drogas intravenosas, transfusões de sangue, tatuagens). Além disso, deve ser esclarecido se o curso é assintomático, se a icterícia está presente e qual é a situação no que diz respeito a manifestações extra-hepáticas. Os diagnósticos laboratoriais devem incluir o seguinte: AST, ALT, bilirrubina, albumina, INR, creatinina. A serologia da hepatite consiste em anticorpos contra o HCV, HCV RNA como teste de confirmação. Sonograficamente, como na hepatite B, procurar sinais de cirrose e lesões focais. Se houver sinais de cirrose, recomenda-se o rastreio do carcinoma heaptocelular. FibroScan® correlaciona-se muito bem com as fases de fibrose histológica [6]. A histologia fornece informação sobre a actividade inflamatória e fibrose/cirrosis. No que diz respeito às opções de tratamento, muitas novas opções terapêuticas têm sido desenvolvidas nos últimos anos. Hoje em dia, é uma doença curável. Tal como com a hepatite B, a história médica é muito importante. Um dos seguintes regimes de tratamento pode alcançar uma cura na maioria dos pacientes: Velpatasvir/Sofosbuvir (duração da terapia 12 semanas), Glecaprevir/Pibrentasvir (duração da terapia 8-12 semanas) (visão geral 2) . O Grazoprevir/elbasvir é recomendado para o genótipo 1v. O Voxilaprevir/Velpatasvir/Sofosbuvir é considerado um medicamento de reserva em caso de falta de resposta a outras preparações. A fim de decidir qual a terapia mais adequada, existe uma aplicação que gera sugestões sobre qual a terapia mais promissora com base na introdução de dados de vários parâmetros relevantes. Os parâmetros relevantes incluem genótipo, co-infecções, fibrose, cirrose hepática, doenças concomitantes, função renal, medicação, tentativas anteriores de terapia). Além disso, é fornecida uma ligação sob a qual se pode verificar em caso de polimedicação se existem interacções medicamentosas relevantes e qual a preparação mais adequada tendo em conta este facto.
Sangue para hemocromatose
A hemocromatose é uma doença hereditária autossómica recessiva. A frequência é de aproximadamente 1:400. Na maioria das vezes, há uma mutação no gene HFE que codifica a proteína da hemocromatose hereditária. O estado do ferro com ferritina e saturação da transferrina é importante, assim como a sonografia e histologia. Em termos de opções de tratamento, a sangria tem ainda hoje um importante valor terapêutico. São necessárias cerca de 100 flebotomias de 500 ml cada até que o excesso de ferro seja removido do corpo, acrescenta o altifalante.
Fonte: FOMF Basel
Literatura:
- Bernsmeier C: Papel Temático. Apresentação de slides, PD Dr med Christine Bernsmeier, Hospital Universitário de Basileia, Update Refresher, Basileia, 29.01.2020.
- Sullivan S, et al: Estudo aleatório do efeito do exercício sobre o teor de triglicéridos intra-hepáticos e a cinética lipídica na doença hepática gordurosa não alcoólica. Hepatologia 2012; 55(6): 1738-1745.
- Wong VW, et al: Community-based lifestyle modification programme for non-alcoholic fatty liver disease: A randomized controlled trial. J Hepatol 2013; 59(3): 536-542.
- Vilar-Gomez E, et al: A perda de peso através da modificação do estilo de vida reduz significativamente as características da esteato-hepatite não-alcoólica. Gastroenterologia 2015; 149(2): 367-378.
- Maddrey Scores, www.mdcalc.com
- FibroScan®, www.fibroscan.com
- Directrizes de Prática Clínica da EASL. J Hepatol 2017; 67(1): 145-172.
- Berg T, et al: Resposta a longo prazo após a paragem do fumarato de tenofovir disoproxil em doentes não cirróticos HBeAg-negativos – estudo FINITE. J Hepatol 2017; 67(5): 918-924.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(4): 30-31
