Nas extremidades inferiores, o local mais comum para uma fractura é a perna inferior (11,4%), com 7% envolvendo a perna inferior distal. As fracturas do fémur são bastante raras a 2,9%. O que se deve considerar na prática ao encontrar tais fracturas? Como podem ser diagnosticados e tratados? Esta segunda parte da série sobre traumatologia pediátrica (a primeira apareceu em HAUSARZT PRAXIS 5/2014) destina-se a fornecer informações sobre este assunto.
Avulsão espinha iliaca anterior inferior ou superior (avulsão óssea do fémur rectal) é uma fractura frequentemente causada por flexão forçada na articulação da anca (pontapé no futebol, sprint no atletismo) com início súbito de dor. A terapia de escolha é normalmente o tratamento conservador através do alívio e mobilização da cana, de acordo com os sintomas.
Fractura pertrocantérica do fémur/fratura do colo femoral
Este é um ferimento raro em crianças, geralmente causado por traumas de alta energia. Como regra, a redução aberta e a osteossíntese de placa é indicada aqui. Muito raramente, o tratamento conservador sob a forma de imobilização e alívio pode ser efectuado para fracturas não deslocadas (fissuras não deslocadas).
Em crianças com menos de quatro anos, é possível a terapia da fractura pertrocantérica ou da fractura da diáfise femoral usando a extensão de Bryant durante três a quatro semanas (Fig. 1). Aqui, o próprio peso corporal da criança elimina a tracção muscular dos músculos deslocados (músculo iliospsoas, etc.) para que se consiga uma redução quase anatómica da fractura. Nas crianças mais velhas, isto já não é possível devido ao peso corporal e à falta de conformidade.
Em crianças com mais de quatro anos de idade, o domínio da terapia da fractura da diáfise do fémur é a redução fechada e a intramedularização (técnica ESIN), Fig. 2). Também aqui, não é necessária mais imobilização pós-operatória.
Fracturas intra-articulares
Estes são muito raros mas requerem redução anatómica e parafusos vs. osteossíntese de fio de Kirschner. Aqui, se a placa de crescimento femoral distal estiver ferida, devem ser esperadas perturbações de crescimento futuro e isto deve ser explicado aos pais numa fase precoce.
Formas especiais de lesões no joelho
Avulsion Eminentia interkondylaris (classificação de acordo com Myer/McKeever): Isto é frequentemente causado por uma queda numa bicicleta. É visível uma hemartrose. A lesão corresponde a uma avulsão óssea do ligamento cruzado anterior. O tratamento conservador é dado para fracturas não localizadas. A redução aberta ou a redução e fixação artroscópica assistida é realizada utilizando parafusos canulados ou osteosuturando (fixação de sutura) para fracturas deslocadas.
Ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA)/lesão do menisco: No caso de rupturas do ligamento cruzado anterior, a reconstrução precoce do LCA deve ser orientada para, mesmo em crianças pequenas, a fim de evitar danos secundários [1], uma vez que as crianças são hoje muito activas no desporto em tenra idade e as articulações do joelho são expostas a cargas pesadas. Numerosos estudos demonstraram que, em grande medida, os danos meniscais já estão presentes após lesões do ligamento cruzado em crianças e que ocorrem lesões meniscais adicionais após tratamento conservador de uma ruptura do LCA [2]. A refixação artroscópica é também indicada para lesões meniscais isoladas em crianças.
Além disso, o Inselspital é o único hospital a oferecer a cirurgia de preservação do ligamento cruzado anterior (estabilização interligada) do ligamento cruzado anterior para crianças, com resultados promissores até agora.
Fracturas da perna inferior
Estes são frequentemente tratados de forma conservadora num molde das coxas. No caso de fracturas gravemente deslocadas, é realizada uma redução fechada sob anestesia seguida de imobilização com gesso. Se a fractura não puder ser mantida no local intra-operatoriamente por imobilização com gesso, é indicado o tratamento com fixador externo ou tratamento ESIN, dependendo da localização da fractura. No caso de fracturas distais (supramalleares) da perna inferior, também pode ser possível imobilizar a fractura num molde de gesso (Fig. 3). Em caso de instabilidade, realiza-se a redução e fixação do fio de Kirschner com subsequente imobilização em gesso.
Fracturas malleolares
O maléolo medial é geralmente afectado. A imobilização num molde de gesso da perna inferior é suficiente para lesões não deslocadas. Apenas no caso de fracturas altamente deslocadas, ou fracturas intra-articulares, redução fechada vs. aberta e osteossíntese de fio ou parafuso de Kirschner deve ser realizada.
Formas especiais – fracturas transitórias (Fig. 4): Esta fractura especial ocorre em crianças mais velhas durante a adolescência. Devido ao encerramento parcial da placa de crescimento distal da tíbia na adolescência, a fractura corre em dois ou três planos (dois planos, triplano). Aqui, o curso exacto da fractura deve ser seguido radiologicamente. Se necessário, a imagem tridimensional (CT) é útil. As fracturas não deslocadas (<2 mm) são imobilizadas num molde da perna inferior. Para fracturas deslocadas, redução fechada e ostoeossíntese com parafusos canulados, ou mesmo redução aberta e osteossíntese com parafusos é necessária. Isto depende do tipo de fractura de transição.
Fracturas nos pés/todas as pernas
O mesmo se aplica aqui como para lesões nas mãos e dedos (ver Parte I em HAUSARZT PRAXIS 5/2014, p. 28). Apenas no caso de defeitos rotacionais ou fracturas abertas é indicada a redução sob anestesia de condução ou osteossíntese cirúrgica. Caso contrário, o paciente é imobilizado num molde de gesso da perna inferior ou com uma sola dura.
As fracturas deslocadas dos ossos do tarso (talo, calcâneo, etc.) são extremamente raras e pertencem às mãos de um especialista.
Kai Ziebarth, MD
Literatura:
- Ziebarth K, et al: Les injuries Anterior Cruciate Ligamentals in children and adolescents: a review of the recent literature. Eur J Pediatr Surg 2013 Dez; 23(6): 464-469.
- Fabricant PD, et al: Reconstrução do ligamento cruzado anterior no esqueleto do atleta imaturo: uma revisão dos conceitos actuais: selecção da exposição AAOS.
- J Bone Joint Surg Am 2013 Mar 6; 95(5): e28.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Avulsão espinha iliaca anterior inferior ou superior (avulsão óssea do recto femoral): A terapia de escolha é geralmente o tratamento conservador por meio de descarga e mobilização da cana de acordo com os sintomas.
- Fractura pertrocantérica do fémur/fractura do colo femoral: Redução aberta e osteossíntese de placa é normalmente indicada aqui.
- As fracturas do eixo femoral podem ser tratadas em crianças <4 anos em extensão aérea. Em crianças maiores, a redução fechada e a osteossíntese é realizada utilizando a técnica ESIN.
- As fracturas intra-articulares requerem redução anatómica e parafusos contra osteossíntese de fio de Kirschner.
- As fracturas das pernas são frequentemente tratadas de forma conservadora (molde das coxas).
- Fracturas maleolares: Nas lesões não localizadas, a imobilização num molde de gesso da perna inferior é suficiente.
- Fracturas do pé/pé: A redução sob anestesia de condução ou osteossíntese cirúrgica só são indicadas para defeitos rotacionais ou fracturas abertas.
UM RETENIR
- Avulsion de l’épine illiaque antérieure inférieure ou supérieure (arrachement osseux M. rectus femoris): le traitement de choix est mainement le traitement conservateur avec décharge à l’aide de cannes anglaises et mobilisation selon l’ampleur de l’atteinte.
- Fracture pertrochantérienne du fémur/fracture du col du fémur: une reposition ouverte et une ostéosynthèse du plateau est principalement indiquée ici.
- Les fractures du fût fémoral peuvent être traitées en Overhead-Extension chez les enfants de moins de 4 ans. Pour les enfants plus âgés la reposition fermée avec ostéosynthèse dans la technique ESIN est réalisée.
- Les fractures intra-articulaires nécessitent la reposition anatomique et des vis vs. ostéosynthèse par broche de Kirschner.
- Les factures de la jambe souvent traitées de manière conservatives (plâtre de la cuisse).
- Fracturas de malléolos: en cas de lésions non- disloquées une immobilisation dans un plâtre de la jambe est suffisante.
- Fractures du pied/des orteils: une reposition avec anesthésie loco-régionale ou une intervention pour ostéosynthèse ne sont indiquées qu’en cas d’absence de rotation ou de fractures ouvertes.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(6): 38-40
