Embora o cancro dos testículos seja responsável por apenas 1% das doenças oncológicas nos homens, é o tipo de cancro mais comum nos rapazes. O PD Dr. Richard Cathomas, médico chefe adjunto no Hospital Cantonal Graubünden, deu uma visão interessante do diagnóstico e terapia das fases iniciais da doença no Congresso Suíço de Oncologia e Hematologia SOHC.
No mundo ocidental, 3-10 em cada 100.000 homens são diagnosticados anualmente com cancro testicular; na Suíça, isto ainda afecta cerca de 400 – na sua maioria jovens – pacientes. Embora os tumores não femininos também se encontrem com mais frequência nos anos 30, a proporção de seminomas aumenta nos anos 30-40. No total, 95% dos casos são tumores de células germinativas, com 70% a serem detectados na fase I. O diagnóstico mais comum é o “seminoma de fase I”, nomeadamente em cerca de metade das pessoas afectadas. Mas o que é que isso significa em termos concretos?
Encenação e histologia
Os tumores das células germinativas dos testículos são divididos histologicamente nas duas categorias de seminomas e não-seminomas, sendo a proporção de seminomas um pouco predominante. O Dr. Cathomas sublinha que qualquer tumor que tenha partes não femininas deve ser considerado como não-seminoma e tratado em conformidade. Em ambos os grupos, a encenação é baseada nos mesmos critérios. Enquanto o tumor está limitado aos testículos na fase I, os gânglios linfáticos retroperitoneais são afectados na fase II e os órgãos viscerais, especialmente os pulmões, são também afectados na fase III. (Tab.1). Para uma subdivisão mais precisa e uma melhor avaliação do prognóstico, existe uma classificação adicional para as fases II e III baseada nos chamados grupos de risco IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group).
O diagnóstico na confusão das directrizes
Do Consenso ESMO às Directrizes NCCN e EAU: há numerosas recomendações para a gestão óptima do cancro testicular [1–3]. Na SOHC, o Dr. Cathomas apresentou uma via intermédia, que – bastante suíça – representa um compromisso das diferentes directrizes e é normalmente seguida neste país.
Além da anamnese e do exame clínico, o diagnóstico deve incluir uma ecografia testicular bilateral, a determinação dos marcadores tumorais HCG, AFP e LDH, bem como uma TAC tórax/abdomen/pelvis (visão geral 1) . O perito aconselha explicitamente contra a realização de um PET-CT. Uma biópsia do lado não afectado deve ser realizada nos menores de 40 anos com pequenos testículos, microlitíase ou maldiscensura para excluir o envolvimento simultâneo do segundo testículo. O ideal é que o trabalho histológico após a orquiectomia tenha lugar num centro especializado.
Postoperativamente, os marcadores tumorais devem ser monitorizados até que tenham normalizado, atingido um nadir ou – menos favoravelmente – estejam a subir. Recomenda-se também a repetição da TC após seis a oito semanas no caso de resultados pouco claros antes de se decidir sobre o procedimento terapêutico posterior, mesmo que os marcadores tumorais estejam no intervalo normal. No caso de doença metastática e de um prognóstico intermédio ou mesmo mau, o Dr. Cathomas recomenda adicionalmente a utilização de uma ressonância magnética craniana.
Segundo o perito, uma radiografia de tórax é suficiente para o acompanhamento radiológico, embora isto só precise de ser realizado para não-seminomas. Uma ressonância magnética abdominal é também superior a uma TAC.
Uma opção de que nenhum paciente deve ser privado é a criopreservação do esperma. Esta possibilidade deve ser discutida o mais tardar antes do início da rádio ou quimioterapia e deve ser recomendada a todos aqueles que desejem ter um filho.
Marcadores tumorais num relance
Os três marcadores tumorais alfa-fetoproteína (AFP), gonadotropina coriónica humana (hCG) e desidrogenase láctica (LDH ) têm desempenhado durante muito tempo um papel importante no diagnóstico e monitorização do cancro testicular (Tab. 2). A sua interpretação é frequentemente suficiente para distinguir entre tumores seminomatosos e nãoeminomatosos, por exemplo. Por exemplo, a AFP nunca é mensurável em seminomas, enquanto o hCG pode aumentar tanto em seminomas como em não-seminomas. Uma vez que um ligeiro aumento também ocorre sem significado clínico, aconselha-se cautela na interpretação dos valores de AFP. O LDH mais inespecífico também deve ser interpretado com cautela, mas de acordo com o Dr. Cathomas, deve ser medido antes de se iniciar a terapia e no seguimento. O conhecimento sobre a meia-vida pode simplificar a concepção dos marcadores. Enquanto é de cinco a seis dias para AFP, é de 24 a 36 horas para hCG. Os valores dos marcadores após a orquiectomia são decisivos para a classificação do risco de acordo com a IGCCCG.
Terapia de uma doença prognosticalmente favorável: foco na taxa de recidivas
Se o diagnóstico confirmar o diagnóstico mais comum do cancro do testículo, um seminoma na primeira fase, o prognóstico é favorável. Os pré-requisitos para tal são a ausência de metástases na encenação, uma normalização pós-operatória dos marcadores tumorais, em particular hCG, nenhum aumento de AFP e nenhuma parte não sinomatosa do tumor. Independentemente da terapia escolhida, a sobrevivência específica da doença em 10 anos neste caso é superior a 99% com taxas de recidiva até 30%, sendo o tamanho do tumor e a invasão do testículo rete factores de prognóstico desfavoráveis. No entanto, estes não são tidos em conta na escolha do tratamento. A terapia adjuvante com uma dose única de carboplatina AUC 7 ou radioterapia retroperitoneal pode reduzir a taxa de recidivas para cerca de 5%. A vigilância activa após a orquiectomia continua a ser o padrão de cuidados para todos os pacientes, apesar desta redução do risco, segundo o Dr. Cathomas. Contudo, salienta que a quimioterapia adjuvante pode ser útil, especialmente se o tamanho do tumor exceder 4 cm, ao mesmo tempo que desaconselha fortemente o uso de radioterapia adjuvante.
Se o tumor testicular recentemente diagnosticado for um tumor não-seminoma sem metástases e com valores de AFP e hCG normais pós-operatórios, a situação é um pouco diferente. Embora o prognóstico neste caso seja igualmente favorável como no seminoma, existe um subgrupo com taxas de recaída de cerca de 50%. Estes são tumores que mostram invasão linfovascular e são chamados tumores de alto riscodevido a esta característica. Para reduzir a taxa de recaída, recomenda-se um ciclo de BEP (bleomicina, etoposida, cisplatina) adjuvante para estes tumores de células germinais não sinomatosas de alto risco. Desta forma, o risco de recorrência pode ser reduzido para menos de 4%, de acordo com o Dr. Cathomas. Para todos os outros não-seminomas na fase I, no entanto, a vigilância activa é suficiente. Existem directrizes claras tanto para tumores de células germinativas seminomatosas como nãoeminomatosas, que prevêem a monitorização regular de marcadores tumorais e imagens de diagnóstico por TAC ou ressonância magnética abdominal, bem como radiografias do tórax para nãoeminomas, especialmente nos primeiros cinco anos.
Fonte: Swiss Oncology & Hematology Congress 18-21.11.2020, On Demand Session “Testis cancer: diagnostic tools and management stage I”, PD Dr. Richard Cathomas, Deputy Chief Physician for Oncology and Haematology at the Cantonal Hospital Graubünden.
Literatura:
- Gilligan T, et al: Testicular Cancer, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019; 17(12): 1529-1554.
- Laguna M, et al: Testicular Cancer 2020. https://uroweb.org/guideline/testicular-cancer/ (último acesso 18.11.2020).
- Honecker F, et al: Conferência de Consenso da ESMO sobre cancro de células germinais testiculares: diagnóstico, tratamento e seguimento. Ann Oncol. 2018; 29(8): 1658-1686.
InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2020; 8(6): 38-39 (publicado 9.12.20, antes da impressão).
