Os doentes com diabetes mellitus e obesidade têm um risco elevado de desenvolver doenças cardiovasculares, tais como enfarte do miocárdio, AVC e insuficiência cardíaca. Uma gestão interdisciplinar do doente com risco cardiometabólico aborda, portanto, a redução do risco cardiovascular em doentes com CKD, fornece uma actualização sobre a terapia da insuficiência cardíaca e concentra-se em pormenor no fígado gordo e na sua importância como marcador ou alvo de intervenções terapêuticas para a redução do risco cardiovascular.
A doença renal crónica (CKD) desenvolveu-se numa direcção negativa nas últimas décadas no que diz respeito à mortalidade. De 24º lugar entre as principais causas, CKD está actualmente em 16º lugar – com uma tendência estimada para o 5º lugar em 2040. “Isto significa que o prognóstico cardio-renal será o factor decisivo para a probabilidade de sobrevivência no futuro”, informou o Prof. Roland Schmieder, MD, Erlangen (D). O risco cardiovascular da CKD é determinado pela albuminúria e a taxa de filtração glomerular (eGFR) pela determinação da creatinina sérica. Ambos os factores são preditores da mortalidade cardiovascular e da mortalidade por todas as causas. Os doentes com diabetes tipo 2 têm um aumento da mortalidade excessiva quando se adiciona a doença renal (4,1% vs. 47% após 10 anos). De acordo com as directrizes do KIDIGO, a gestão terapêutica em pacientes com diabetes e CKD deve, portanto, reduzir tanto o risco de progressão da CKD como o de doenças cardiovasculares. Para tal, recomenda-se um valor de HbA1c entre 6,5% e 8,0% e uma tensão arterial <140/80 mmHg. O bloqueio do sistema RAS foi estabelecido para este fim. Vários estudos demonstraram tanto a cardioprotecção como a nefroprotecção específica. A terapia RAS deve ser continuada mesmo que o eGFR <seja 30 mL/min/1,73m2, um estudo recente demonstrou.
Num passo adicional, os inibidores SGLT2 também podem melhorar o prognóstico cardio-renal. Entretanto, vários estudos demonstraram não só que o risco de morte cardiovascular poderia ser reduzido em doentes com diabetes tipo 2, mas também que a nefroprotecção tem lugar independentemente do estado da diabetes. Mais recentemente, uma análise exploratória conjunta pré-especificada com finerenona versus placebo demonstrou que em doentes com diabetes tipo 2 e CKD estágio 1-4 com albuminúria moderada a grave, tensão arterial bem controlada e HbA1c, sem a presença de HFrEF sintomática e tratados com inibidores de RAS optimizados, o risco de mortalidade cardiovascular foi reduzido em 14% e o de progressão de CKD em 23%.
Novas abordagens na terapia da insuficiência cardíaca
Especialmente no ano passado, muita coisa aconteceu na gestão terapêutica da insuficiência cardíaca (HF), explicou a PD Dra. med. Katharina Schütt, Aachen (D). Mais importante ainda, foi estabelecida uma nova definição universal de insuficiência cardíaca. De acordo com o estudo, qualquer pessoa com sintomas ou sinais de insuficiência cardíaca que também tenha um Nt proBNP elevado ou sinais de congestão cardíaca tem insuficiência cardíaca. HF é classificado usando a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (LVEF) (separador. 1) .
Com a nova directriz ESC, os pacientes com HFrEF deixarão agora de ser tratados num regime faseado. Em vez disso, todos os quatro grupos de substâncias (ACE-I/ARNI, bloqueadores beta, inibidores MRA e SGLT-2) devem ser utilizados igualmente e em combinação. O grupo de doentes de HFmrEF é muito heterogéneo. No entanto, assemelham-se frequentemente a pacientes de HFrEF. Neste caso, os diuréticos são normalmente recomendados para terapia. No entanto, como existe também um benefício potencial da gestão do tratamento de pacientes com HFrEF para HFmrEF, esta abordagem também pode ser considerada. Para pacientes com função de bomba preservada (HFpEF), não se deve esquecer que o seu risco de mortalidade é tão elevado como o dos pacientes com HFrEF, advertiu o perito. Até agora, porém, não foram recolhidos dados convincentes para uma redução da morbilidade e mortalidade. O foco nesta clientela é, portanto, a gestão das co-morbilidades. Só os resultados do estudo EMPEROR-Preservado nos dão esperança. Empagliflozina foi o primeiro composto a reduzir em 21% o ponto final primário da morte cardiovascular em pacientes com HFmrEF e HFpEF. O risco de hospitalização devido a HF foi também reduzido em 27%. Ao mesmo tempo, a função renal foi estabilizada.
Marcador de risco fígado gordo?
A Dra. Sabine Kahl, Düsseldorf (D), assumiu o terceiro complexo, o fígado gordo. Fala-se de fígado gordo não alcoólico (NAFLD) quando o teor de gordura hepática é ≥5.56% e a proporção de hepatócitos com armazenamento de lípidos é >5% e outras doenças podem ser excluídas. Estima-se que cerca de 25% da população mundial é afectada por esta doença. Mas a NAFLD está intimamente associada à diabetes tipo 2. Por exemplo, 70-80% dos pacientes com diabetes também têm NAFLD – com um risco aumentado de progressão para fibrose, cirrose ou cancro do fígado. Além disso, a NAFLD é também um factor de risco para complicações relacionadas com a diabetes, tais como doenças cardiovasculares, CKD ou retinopatia. De facto, as principais causas de morte em pacientes NAFLD incluem doenças cardiovasculares (43%), malignidades extra-hepáticas (19%), e cancro do fígado (5%) e cirrose (4%).
Ainda não existe nenhum medicamento aprovado para a indicação de doença hepática gorda. As abordagens de tratamento para pessoas com diabetes tipo 2 e obesidade incluem intervenções no estilo de vida, farmacoterapia e cirurgia metabólica. Uma perda de peso de 5-10% do peso corporal deve ser visada. No entanto, segundo o perito, apenas 10% das pessoas afectadas o conseguem através de intervenções no estilo de vida. Actualmente não há intervenções farmacológicas. Numerosos medicamentos falharam em ensaios clínicos de fase III. Felizmente, no campo da diabetes, os medicamentos antidiabéticos também podem ser utilizados para tentar influenciar a NAFLD. Na NASH, foi demonstrado que a pioglitazona, o liraglutido e o semaglutido melhoram a histologia, mas não a fase de fibrose. Os inibidores SGLT2 também foram estudados para a sua utilização na NAFLD. Isto mostrou bons efeitos no teor de gordura hepática. Está a ser considerada a possibilidade de uma combinação de SGLT2i e GLP-1-RA ter efeitos sinérgicos no que diz respeito à glicemia, redução de peso, risco cardiovascular, risco de CKD e também NAFLD.
O perito resumiu que a NAFLD não é apenas um marcador de risco, mas deve também ser tratada especificamente. A base do tratamento continua actualmente a ser a mudança de estilo de vida com o objectivo de reduzir o peso. A administração combinada de GLP-1-RA e SGLT2i poderia ser uma estratégia terapêutica eficaz no futuro para pacientes com diabetes tipo 2 adicional.
Fonte: Gestão Interdisciplinar do Paciente de Risco Cardio-Metabólico – Actualização 2022. 27.05.2022, 16:00-17:30, Sala 8
Congresso: 56ª Reunião Anual da Sociedade Alemã de Diabetes (DDG)
CARDIOVASC 2022; 21(2): 32-33
