Gestão de emergência – a anafilaxia é muito raramente reconhecida

Os estímulos mais comuns da anafilaxia nos adultos são os medicamentos e as picadas de insectos, e os alimentos nas crianças. O desenvolvimento e a dinâmica da anafilaxia não são previsíveis. De acordo com as recomendações da WAO e muitas directrizes internacionais, a adrenalina é considerada a droga de eleição para anafilaxia. Os corticosteróides não têm indicação imediata na anafilaxia. A adrenalina deve ser administrada por via intramuscular e não por via subcutânea. A dose inicial em adultos é de pelo menos 0,3-0,5 mg (regra de polegar 0,1 mg por 10 kg de peso corporal). Não há contra-indicação absoluta para a utilização de adrenalina na anafilaxia. As reacções gerais alérgicas devem ser seguidas de uma avaliação alergológica em cada doente.

Qualquer médico, independentemente da sua especialização, pode ser confrontado com uma emergência alérgica. Isto não é menos importante porque as reacções potencialmente fatais são frequentemente iatrogénicas, ou seja, causadas pelo acto médico. Seja no hospital ou na clínica, no local de trabalho, num instituto de ensino ou mesmo em casa – em qualquer lugar é importante reconhecer um evento alérgico agudo para que a ajuda possa ser solicitada e o tratamento possa ser iniciado rapidamente.

“Acho que não vou sentir falta disso”, a maioria das pessoas com formação médica responderá. Mas recentemente, no Hospital Geral Universitário Gregorio Marañón de Madrid, foi revelado que 44% dos pacientes com anafilaxia admitidos no serviço de urgência não tinham sido diagnosticados [1]. Além disso, após o esclarecimento alergológico, a causa suspeita para a admissão de emergência teve de ser revista em 45% dos casos. Os resultados do inquérito foram semelhantes para 7822 médicos e profissionais médicos inquiridos. Quando apresentado com diferentes cenários clínicos, o diagnóstico correcto da anafilaxia foi feito em apenas 55% [2]. O evento da anafilaxia, bem como o seu reconhecimento, não parece ser tão simples afinal, mas continua a ser um desafio médico.

Prevalência e gatilhos

O número de hospitalizações devido à anafilaxia aumentou na Europa, América do Norte e Austrália nos últimos anos. Felizmente, as mortes são relativamente raras, pelo que a taxa de mortalidade permaneceu estável.

Os estímulos mais comuns de reacções anafiláticas graves são medicamentos – especialmente anti-inflamatórios não esteróides e antibióticos – e picadas de insectos (vespas, abelhas) em adultos, mas alimentos em crianças [3]. Estudos recentes apontam cada vez mais para a importância das circunstâncias de risco, factores de co- e de aumento que desencadeiam uma reacção alérgica grave (Tab. 1) [4]. A anafilaxia pode ser grave em doentes com doença de mastócitose como a mastocitose ou a elevada triptase do soro basal [5].

Infecções (inappercepções, virais), forte esforço físico (também actividade sexual), bebidas alcoólicas, ingestão de anti-inflamatórios não esteróides (incluindo metamizol), inibidores da bomba de protões, mas também fortes impulsos emocionais e stress são co-factores frequentes que podem ser identificados na anafilaxia. A anafilaxia induzida por exercício ou urticária é considerada uma entidade separada [6]. Nos últimos anos, foi descrita uma variante dependente de alimentos (“anafilaxia induzida por exercício alimentar” [FDEIA]), que recebeu atenção especialmente em relação à ingestão de produtos à base de trigo. Verificou-se que algumas pessoas afectadas foram sensibilizadas à gliadina da proteína de trigo ómega-5 (Tri a 19). A atopia não é um pré-requisito.

Curso e sintomas

O diagnóstico de anafilaxia é feito clinicamente com base nos sintomas que envolvem vários sistemas de órgãos (Tab. 2) . A reacção alérgica começa geralmente rapidamente e pouco tempo após o contacto com um antigénio, razão pela qual os próprios afectados falam de uma “alergia”. Embora o tegumento e as membranas mucosas estejam mais envolvidos (por exemplo, prurido generalizado, eritema, urticária ou angioedema), outros sistemas de órgãos podem ser afectados. Muito frequentemente o sistema circulatório é afectado com fraqueza, taquicardia, tonturas e queda da pressão arterial. A irritação respiratória, qualquer forma de dispneia, mas também queixas gastrointestinais agudas, como cólicas ou vómitos, podem ser sinais de anafilaxia. Não é possível prever quando a reacção alérgica irá parar ou quando é de esperar uma paragem cardíaca. Especialmente em indivíduos com mastocitose, as reacções circulatórias primárias até ao choque podem manifestar-se sem a presença de sinais cutâneos ou pulmonares. Os sintomas pródromos da activação aguda dos mastócitos são frequentemente palmo-plantar ou comichão genital, um sabor metálico peculiar ou também uma sensação inexplicável de ansiedade.

A determinação da triptase a partir do soro ajuda a verificar a activação de um mastócito expirado. A amostra de sangue deve ser colhida uma a cinco horas após uma reacção alérgica geral, independentemente do tratamento dado, e comparada com uma segunda medição colhida no mínimo um dia depois. Um nível “normal” de triptase na fase aguda não exclui a anafilaxia.

Terapia: o medicamento mais importante é a adrenalina

O princípio de tratamento para qualquer reacção alérgica é uniforme independentemente da idade, do gatilho ou da fase clínica. De acordo com a recomendação da WAO, muitas directrizes internacionais e nacionais, a adrenalina é considerada a droga de eleição para a anafilaxia e qualquer reacção alérgica geral [7,8]. A adrenalina é o único medicamento que reduz tanto as taxas de hospitalização como de mortalidade em doentes com anafilaxia. Com base na opinião de peritos, não há contra-indicação absoluta para o uso de adrenalina numa reacção alérgica grave.

A adrenalina deve ser sempre administrada por via intramuscular e não por via subcutânea! Graças à absorção intramuscular, níveis suficientes de plasma são alcançados num tempo muito mais curto do que com a administração subcutânea. O local mais ideal para a administração intramuscular de adrenalina é a zona anterolateral da coxa. Em adultos, a dose inicial deve ser pelo menos 0,3-0,5 mg (regra de polegar 0,1 mg por 10 kg de peso corporal). Se nenhum efeito terapêutico for evidente após três a cinco minutos, a administração de adrenalina deve ser repetida. A fonte causadora ou suspeita de causar anafilaxia deve ser eliminada logo que possível (por exemplo, parar a infusão) – se disponível, deve ser administrado oxigénio (máscara 40-60%, óculos de protecção 8-10 l/min). Como a perda de líquidos nos tecidos pode atingir 35% em dez minutos, o acesso venoso deve ser estabelecido e o volume adicionado logo que possível após a administração de adrenalina (50-100 ml/10 kg nos primeiros cinco a dez minutos). Não importa se são utilizados colóides ou soluções electrolíticas (separador 3). Se a circulação não estiver suficientemente estabilizada, administrar adrenalina por via intravenosa ou por perfusor (0,1-0,4 µg/min). Para administração intravenosa, a adrenalina deve ser diluída pelo menos 1:9 com NaCl 0,9% ou melhor 1:100 (por exemplo 1 mg de adrenalina em 99 ml de NaCl 0,9% corresponde a 10 µg/ml) e injectada lentamente – se possível sob controlo de ECG.

Um estudo observacional retrospectivo analisando a segurança da adrenalina no tratamento da anafilaxia constatou que apenas 1% das pessoas que receberam tratamento intramuscular – em comparação com 10% que receberam adrenalina intravenosa – desenvolveram reacções adversas à administração de adrenalina. Não foi encontrada nenhuma overdose de adrenalina com injecção intramuscular [9].

Após a instalação de uma infusão, deve ser administrado um anti-histamínico i.v. (clemastina, dimetindeno) (Tab. 3). Clemastine em particular deve ser injectada lentamente, durante dois a três minutos e não como um bolo, pois pode ser induzida uma queda na pressão sanguínea. Dependendo da situação, por exemplo, em caso de urticária isolada ou ligeiro inchaço facial, pode ser administrado um anti-histamínico por via oral. Deve notar-se que um efeito terapêutico após a administração oral pode ser esperado após mais de meia hora, na melhor das hipóteses. Os corticosteróides não são medicamentos primários de emergência para anafilaxia. Mesmo administrados por via intravenosa, desenvolvem uma certa eficácia após uma hora, no mínimo. No entanto, os corticosteróides não devem ser retidos em doentes com asma, doença pulmonar, e naqueles que desenvolvem angioedema.

Clarificação e tratamento de seguimento

Todos os doentes devem ser encaminhados para avaliação alergológica após uma reacção alérgica geral, mas especialmente após anafilaxia. De acordo com a nossa vasta experiência (várias publicações), a maioria dos estímulos de reacção (>90%) pode ser identificada com precisão suficiente. As pessoas afectadas podem ser sensibilizadas para as fontes de perigo e instruídas sobre medidas comportamentais essenciais. O risco de uma próxima e sobretudo imprevista reacção alérgica geral pode assim ser reduzido (odds ratio 0,78) [10]. Em alguns casos, tais como a alergia ao veneno do himenóptero, pode ser alcançado um elevado nível de protecção a longo prazo contra a reexposição com imunoterapia específica [11].

O tempo ideal para uma clarificação alergológica após uma reacção alérgica grave não está claramente definido. No caso de alergias ao veneno de insectos, recomenda-se geralmente a clarificação no mínimo três a quatro semanas após um evento agudo, e no caso de alergias a drogas, de preferência no prazo de seis meses.

Estabeleceu-se em muitos lugares que o paciente recebe um kit de medicação de emergência após uma reacção alérgica. Este conjunto consiste num anti-histamínico (por exemplo, dois comprimidos de levocetirizina ou fexofenadina) combinado com uma preparação de corticosteróides (por exemplo, dois comprimidos de prednisolona 50 mg). Em vez de comprimidos, podem ser prescritos anti-histamínicos como gotas (por exemplo, gotas de cetirizina 0,25 mg/kg) ou xarope (por exemplo, desloratadina 1,25-2,5 mg) e comprimidos solúveis em água (por exemplo, betnesol 0,2-0,5 mg/kg) em crianças pequenas. Esta combinação pode ser suficiente para as reacções alérgicas cutâneas, mas ingerida oralmente não pode suprimir reacções sistémicas graves, tais como queda da pressão arterial, choque ou mesmo broncoespasmo agudo. Por conseguinte, um auto-injector de adrenalina deve ser sempre prescrito para reacções anafiláticas. Estes injectores de adrenalina são prescritos muito raramente em todo o mundo, apesar da indicação dada. No entanto, o regulamento por si só não é suficiente. Cada paciente deve ser instruído sobre a correcta manipulação do respectivo injector de adrenalina. Estudos observacionais dos EUA mostraram que dos 261 pacientes com anafilaxia comprovada, apenas 11% utilizaram o auto-injector de adrenalina quando reexpostos. A razão para tal foi que 52% deles não tinham recebido um auto-injector de adrenalina e apenas 16% puderam utilizá-lo adequadamente [12]. São necessários programas educativos estruturados para melhorar a gestão da anafilaxia e a disponibilidade de auto-injectores de epinefrina. Na Suíça, cursos de formação em anafilaxia para os afectados, pais, professores ou outras profissões são oferecidos pelo aha! Centro de Alergias Suíça, Berna.

Literatura:

1. Alvarez-Perea A, et al: Anaphylaxis in Adolescent/Adultos Tratados no Serviço de Urgência: Diferenças entre as Impressões Iniciais e o Diagnóstico Definitivo. J Investigar Allergol Clin Immunol 2015; 25(4): 288-294.
2. Wang J, Young MC, Nowak-Węgrzyn A: Inquérito internacional sobre o conhecimento da anafilaxia induzida por alimentos. Pediatr Allergy Immunol 2014; 25(7): 644-650.
3. Tejedor-Alonso MA, Moro-Moro M, Múgica-García MV: Epidemiologia da anafilaxia: Contribuições dos últimos 10 anos. J Investigar Allergol Clin Immunol 2015; 25(3): 163-175.
4. Simons FER, et al: 2015 actualização da base de provas: directrizes de anafilaxia da Organização Mundial das Alergias. Órgão Mundial de Alergias J 2015; 8(1): 32.
5. Valent P: Factores de risco e gestão de anafilaxia grave com risco de vida em doentes com doenças de mastócitos clonais. Clin Exp Allergy 2014; 44(7): 914-920.
6. Ansley L, et al: mecanismos fisiopatológicos da anafilaxia induzida pelo exercício: uma declaração de posição da EAACI. Alergia 2015; 70(10): 1212-1221.
7. Lieberman P, et al: Anaphylaxis-a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 115(5): 341-384.
8. Helbling A, et al: Tratamento de emergência de choque alérgico. Swiss Med Forum 2011; 11(12): 206-212.
9. Campbell RL, et al: Epinefrina em anafilaxia: maior risco de complicações cardiovasculares e overdose após a administração de epinefrina em bolus intravenoso em comparação com a epinefrina intramuscular. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3(1): 76-80.
10. Clark S, et al: Factores de risco para anafilaxia grave em pacientes que recebem tratamento de anafilaxia em departamentos de emergência e hospitais dos EUA. J Allergy Clin Immunol 2014 Nov; 134(5): 1125-1130.
11. Koschel DS, et al: O desafio tolerado da imunoterapia com veneno de himenópteros nos doentes melhora a qualidade de vida relacionada com a saúde. J Investigar Allergol Clin Immunol 2014; 24(4): 226-230.
12. Altman AM, et al: Anaphylaxis in America: Um inquérito médico nacional. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(3): 830-833.

PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(1): 16-20