Gestão multimodal das dores de cabeça de tensão

Como base para um diagnóstico e tratamento diferenciado, uma anamnese cuidadosa é crucial. As dores de cabeça de tensão são responsáveis por mais de 90% de todos os sintomas primários de dor de cabeça. As medidas de estilo de vida são uma importante pedra angular da terapia e podem ser combinadas com medicação analgésica para tratamento agudo ou como profilaxia.

Com uma prevalência de cerca de 60% em adultos e mais de 70% em adolescentes, as dores de cabeça, juntamente com dores lombares não específicas, estão entre as duas queixas de saúde mais comuns [1]. 20% de todas as faltas ao trabalho relacionadas com doenças são devidas a dores de cabeça [2]. Segundo a International Headache Society, existem 200 tipos diferentes de dores de cabeça, distinguindo entre formas primárias e secundárias. Em mais de 90% dos casos, a dor de cabeça é primária, na maioria das vezes do tipo de tensão, seguida de enxaqueca (Fig. 1) [2].

As dores de cabeça afectam a qualidade de vida das pessoas afectadas

Se as dores de cabeça ocorrerem regularmente, podem levar não só a custos económicos de saúde consequentes mas também a uma redução considerável na qualidade de vida. As dores de cabeça e enxaquecas de tensão são mais comuns entre os 20 e 60 anos de idade . O tratamento contemporâneo da dor de cabeça é multimodal. A inclusão de medidas de estilo de vida é particularmente importante para o tipo de tensão.

O Quadro 1 lista as possíveis causas de dores de cabeça secundárias, que em termos de distribuição de frequência representam menos de 10%, mas que ainda devem ser consideradas no trabalho de diagnóstico [2]. As queixas de doentes com dores de cabeça devem ser levadas a sério, é um sintoma angustiante para as pessoas afectadas independentemente da causa.

É uma enxaqueca ou uma dor de cabeça de tensão?

Mais de metade das dores de cabeça primárias apresentadas ao médico de clínica geral são dores de cabeça do tipo tensão. Especialmente a forma crónica está frequentemente associada a perturbações de stress, depressão e ansiedade. Patofisiologicamente, pensa-se que a dor de cabeça de tensão envolve o aumento da sensibilidade dos nociceptores miofasciais periféricos e o aumento da sensibilidade das vias centrais de processamento da dor [3]. A Swiss Headache Society recomenda os critérios da International Headache Society [4] para o diagnóstico.

Na consulta inicial, uma dificuldade anamnéstica pode ser que os pacientes não possam descrever com precisão a natureza dos sintomas. Por conseguinte, é importante educar o paciente e retomar esta questão numa consulta posterior, a fim de se poder fazer uma classificação. Ao contrário das dores de cabeça de tensão, as enxaquecas têm frequentemente uma fase prodrómica que pode durar até dois dias e são acompanhadas por sintomas de acompanhamento, tais como sensibilidade à luz e náuseas (tab. 2) [2]. A dor de cabeça de tensão, ao contrário da enxaqueca, caracteriza-se por dor bilateral não pulsante que não é agravada por actividades físicas rotineiras. Deve ser esclarecido se uma das seguintes causas está por detrás da dor de cabeça de tensão: ranger os dentes, presbiopia (presbiopia), sinusite.

Plano de tratamento individual

A dor de cabeça de tensão ocupa uma posição especial na terapia da dor devido à sua elevada prevalência. As dores de cabeça primárias crónicas, em particular, levam a uma diminuição significativa da qualidade de vida das pessoas afectadas. Um importante objectivo de tratamento é a reintegração na vida quotidiana e a melhoria da qualidade de vida. A educação e informação dos pacientes desempenha um papel importante neste contexto. É aconselhável elaborar um plano de tratamento em conjunto com o paciente, tendo em conta aspectos individuais, incluindo o sofrimento e os medos. É importante mobilizar os recursos do paciente para reduzir o sofrimento.

Os factores do estilo de vida desempenham um papel importante

A inclusão de medidas de estilo de vida é central no tratamento das dores de cabeça de tensão. Isto inclui a promoção de um estilo de vida equilibrado e saudável. Deve ser dada atenção a um bom equilíbrio de actividade e relaxamento. Recomenda-se a redução do stress e o exercício físico regular, de preferência ao ar fresco. Os desportos de resistência são úteis na redução do stress. Além disso, medidas para tonificar o sistema nervoso autónomo, tais como chuveiros alternados, podem ter um efeito positivo [9]. Uma dieta equilibrada e sono suficiente são outros factores importantes.

Medicamentos recomendados para tratamento agudo e profilaxia

Para as dores de cabeça de tensão, é feita uma distinção entre o tratamento de ataques de cefaleias e medidas profilácticas. Em dores de cabeça de tensão episódica, a duração dos sintomas é normalmente limitada a meia hora a alguns dias, e a dor de cabeça normalmente diminui após 1 a 2 horas. Fala-se de dores de cabeça de tensão crónica quando as dores de cabeça ocorrem em mais de 15 dias por mês.

Os medicamentos que são úteis para dores de cabeça de tensão aguda incluem, por exemplo, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, paracetamol ou naproxeno (tab. 3) [2]. É de notar que os analgésicos são utilizados em doses adequadas num máximo de 10 dias por mês para evitar a cronificação do problema da dor de cabeça através do uso excessivo de medicamentos. O uso de medicamentos deve ser combinado com medidas de estilo de vida. Se as dores de cabeça são infrequentes e podem ser facilmente controladas, não há necessidade de medicação profilática. Para dores de cabeça crónicas, amitriptilina, mirtazapina, venlafaxina, trimipramina ou clomipramina são recomendados como farmacoterapia profiláctica (tab. 3).

Como reconhecer e evitar efeitos de ricochete

As dores de cabeça causadas pelo uso excessivo de medicamentos afectam mais frequentemente os homens do que as mulheres [10]. As causas exactas deste fenómeno de ricochete quase não foram esclarecidas até agora. Pensa-se que os factores genéticos têm um papel a desempenhar. Pensa-se que os doentes têm um sistema nervoso hipersensível, de modo que as células nervosas do cérebro que provocam a dor são estimuladas demasiado depressa. A dor de cabeça devida ao uso excessivo de medicamentos é diagnosticada quando se aplicam todos os seguintes critérios [10]As dores de cabeça ocorrem em mais de 15 dias por mês, os doentes têm tomado regularmente demasiados ou demasiados medicamentos para aliviar as suas dores de cabeça durante mais de 3 meses, e os sintomas não podem ser melhor explicados por qualquer outro distúrbio de dor de cabeça. O número de dias por mês de uso excessivo de medicamentos também depende da substância activa. A literatura indica 10-15 dias por mês. Os doentes devem ser informados sobre isto. Para tratar sintomas de retirada que podem ocorrer após a descontinuação, recomenda-se a prescrição de um tipo diferente de medicação para a dor de cabeça. As pessoas afectadas devem ser instruídas no sentido de deixarem de utilizar os medicamentos anteriormente utilizados em excesso ou de usarem medicamentos para dores de cabeça num máximo de 10 dias por mês. É também importante fornecer conselhos sobre hábitos de vida saudável [10].

Nova directriz prevista para 2021

No ano passado, a Sociedade Alemã de Enxaquecas e Dores de Cabeça lançou um registo de cefaleias para melhorar os cuidados clínicos às pessoas que sofrem de dores de cabeça [5]. E no decurso deste ano, está prevista a publicação da nova edição da directriz sobre a terapia da dor de cabeça episódica e crónica tipo tensão, sob os auspícios da Sociedade Alemã de Neurologia (DGN) e da Sociedade Alemã de Enxaquecas e Cefaleias (DMKG) [6].

Literatura:

Straube A, et al: prevalência periódica de dores de cabeça autodeclaradas na população geral na Alemanha de 1995-2005 e 2009: resultados de inquéritos transversais anuais a nível nacional com base na população. J Dor de cabeça 2013; 14: 11.
Palla A: Dor de cabeça: diagnóstico e terapia. PD Antonella Palla, MD. Fórum para a Educação Médica Contínua 23.6.2020.
Brüne B, Erni S, Huber F, Beise U: Dor de cabeça. Orientação, Última revisão: 11/2018 Última modificação: 11/2018, www.medix.ch (última vez que foi acedido: 15.03.2021)
Swiss Headache Society: Treatment recommendations for primary headache, 10ª edição totalmente revista 2019, https://headache.ch, (último acesso: 15.03.2021).
“Lançamento do registo de dores de cabeça DMKG”, www.aerzteblatt.de/nachrichten/115198/DMKG-Kopfschmerzregister-gestartet (último acesso 15.03.2021)
AWMF: Projecto de Directrizes Registadas, www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/030-077.html, (último acesso: 15.03.2021)
Swiss Concussion Center, https://swissconcussion.com (último acesso: 15.03.2021)
International Headache Society (IHS): “International Classification of Headache Disorders”,^3ª edição, ICHD-3, https://ihs-headache.org/en (último acesso: 15.03.2021).
Neurologicum Zürichseee, https://neurologicum.ch/diagnostik/kopfschmerzen-migraene (último acesso 17.03.2021)
Silberstein S: Dor de cabeça devido ao uso excessivo de medicamentos, Manual MSD, www.msdmanuals.com/, (último acesso 17.03.2021).