Um exame oftalmológico detalhado com medição da pressão ocular deve ser realizado em todas as pessoas a partir dos 40 anos de idade (dependendo do perfil de risco). A adesão e persistência de doentes com doença glaucoma são significativamente reduzidas, como noutras doenças crónicas assintomáticas. A boa cooperação entre o GP e o oftalmologista é importante para identificar as interacções entre os diferentes medicamentos prescritos.
O que é glaucoma?
O glaucoma é uma doença progressiva do nervo óptico que pode levar à cegueira se não for tratada. Após a degeneração macular relacionada com a idade, é a segunda causa mais comum de cegueira irreversível no mundo industrializado. O glaucoma pode manifestar-se em qualquer idade, mas a incidência da doença aumenta significativamente com a idade. Assume-se que 2,5% de todas as pessoas com mais de 40 anos na Suíça sofrem de glaucoma. É notável que mais de metade dos doentes afectados não tenham conhecimento da sua doença [1].
Os glaucomas podem ser classificados de acordo com a sua estrutura ou com a sua etiologia (Tab. 1).
O que acontece exactamente no olho com a doença glaucomatosa?
Cada olho tem uma pressão interna mensurável que é controlada pela relação entre a produção de humor aquoso e a saída de humor aquoso. No glaucoma, existe um desajuste entre estes dois componentes, sendo a saída através do ângulo da câmara particularmente afectada. Se a pressão intra-ocular subir acima da pressão tolerável para o olho em questão, os danos progressivos ocorrem no ponto mais fraco, o nervo óptico. O aumento dos danos nos nervos ópticos leva a uma lenta diminuição do campo visual.
Sintomas da doença do glaucoma
O glaucoma pertence ao grupo das doenças crónicas praticamente sem sintomas. As excepções são o glaucoma congénito, no qual as crianças são frequentemente fotofóbicas e mostram um aumento do rasgamento para além dos diâmetros da córnea acentuadamente aumentados, e o ataque agudo de glaucoma descrito acima.
É espantoso que os pacientes mal reparem num aumento lento da pressão ocular e possam assim ter valores de pressão ocular até mais de 40 mmHg sem mostrar quaisquer sintomas. Uma vez que os défices do campo visual afectam primeiro a periferia, o paciente normalmente só nota uma restrição do campo visual nas fases avançadas da doença.
Que pacientes devem definitivamente consultar um oftalmologista?
Numa pessoa saudável sem história oftalmológica, recomenda-se fazer a primeira medição da pressão ocular aos 40-45 anos, geralmente no contexto da determinação do primeiro par de óculos de leitura. Este exame deve ser feito por um oftalmologista, pois medir a pressão ocular sozinho sem examinar o olho inteiro é um disparate. Contudo, se estiverem presentes factores de risco, o primeiro exame oftalmológico deve ter lugar mais cedo.
Factores de risco
Factores de risco familiar: Doença de glaucoma nos parentes mais próximos.
Factores de risco pessoal: Idade, raça, sexo, anomalias refractivas (tais como miopia elevada), distúrbios circulatórios (hipotensão sistémica, enxaqueca, sintomatologia de Raynaud). O papel da hipertensão arterial e da diabetes mellitus ainda são controversos.
Existem medicamentos que podem promover o desenvolvimento do glaucoma (como a cortisona). Além disso, os medicamentos anticolinérgicos e simatomiméticos podem desencadear um ataque de glaucoma em pacientes com uma constelação de ângulo estreito.
Factores de risco locais: O principal factor de risco é o aumento da pressão ocular. Além disso, existem depósitos no olho (pseudoexfoliação, dispersão de pigmento), que se fixam no ângulo da câmara, prejudicando assim a saída do humor aquoso e podendo levar a um aumento da pressão ocular.
Investigações
O oftalmologista leva um historial médico para determinar o perfil de risco. Durante o exame, a refracção e a acuidade visual do olho são determinadas. O olho é examinado na lâmpada cortada para medir a pressão ocular e identificar quaisquer factores de risco locais. Gamas de pressão intra-ocular óptimas de 8-21 mmHg.
Em caso de suspeita de glaucoma, são ordenados exames adicionais: Determinação do campo visual, imagem morfológica do nervo óptico, imagem do ângulo da câmara utilizando uma lente de contacto e várias medições da pressão ocular, incluindo um exame detalhado da córnea.
Gestão
Num doente com suspeita de glaucoma, o oftalmologista decide primeiro, com base nos resultados do exame, se se trata de um caso limite ou se o glaucoma já está presente. Nos casos-limite, é importante informar com precisão o doente sobre a doença e as possíveis consequências. Recomendamos verificações regulares da pressão intra-ocular, função do nervo óptico (campo visual) e morfologia (visualização do disco óptico utilizando fotografias a cores e medições assistidas por computador).
No caso de glaucoma manifesto, o principal factor de risco em particular deve ser tratado. A terapia do aumento da pressão intra-ocular pode ser realizada com medicação, laser ou cirurgia.
Para a terapia medicamentosa, temos à nossa disposição cinco grupos diferentes de medicamentos:
Prostaglandinas agonistas: estas melhoram a saída de humor aquoso. São fáceis de usar (geralmente uma vez por dia) e têm poucos efeitos secundários sistémicos. Por outro lado, podem causar certas alterações locais (descoloração da íris e da pele circundante das pálpebras).
Beta-bloqueadores: utilizados uma ou duas vezes por dia, reduzem a produção de humor aquoso. São bem tolerados localmente, mas por vezes mostram graves efeitos secundários sistémicos, especialmente em doentes com doenças cardíacas e pulmonares. Recomendamos uma cooperação intensiva com o médico de família responsável.
Alphaagonistas: Agir tanto na produção de humor aquoso (reduzindo a produção) como na saída de humor aquoso (melhorando). São aplicados duas vezes por dia e podem ter efeitos secundários sistémicos para além dos locais, na sua maioria alérgicos (importante: possível interferência com certos medicamentos sistémicos).
Inibidores de carboanidrase: Usados duas a três vezes por dia, voltam a reduzir a produção de humor aquoso. Pertencem ao grupo das sulfonamidas e podem levar a complicações perigosas em doentes com alergia a sulfonamidas.
Míticos: Utilizado apenas em doentes com glaucoma de fecho angular.
O principal problema com a terapia com glaucoma é a aderência e persistência do paciente. A investigação mostra que
- a taxa de adesão em doentes com glaucoma (semelhante a outras doenças crónicas assintomáticas) é de apenas 30-70% [2].
- o número de garrafas utilizadas é importante: com duas garrafas e a utilização de mais de três gotas por dia, a não aderência é de 67% [3]. Esta é a razão do número crescente de preparações combinadas (com dois medicamentos por garrafa).
- a persistência dos pacientes – ou seja, o número de pacientes que utilizam o medicamento continuamente – cai para 25% após um ano [4].
É portanto essencial informar o médico de família sobre a terapia oftalmológica do paciente.
Outros factores de risco devem também ser controlados e, se necessário, tratados. Os factores de risco vascular são importantes, especialmente a tensão arterial: curvas de tensão arterial 24h podem ser usadas para identificar irregularidades nocturnas. Em particular, gostaria de salientar as quedas de pressão arterial nocturna (sistólica abaixo de 90 mmHg e diastólica abaixo de 50 mmHg), induzidas artificialmente (muitas vezes devido ao tratamento excessivo da hipertensão arterial), que podem levar à progressão da doença do glaucoma.
Quando é considerada a terapia cirúrgica? Isto depende da fase do glaucoma e da idade do paciente. Num paciente mais jovem com doença avançada, a cirurgia é planeada numa fase precoce. Certas formas de glaucoma respondem por vezes bastante bem à terapia laser. No entanto, como o efeito de redução da pressão ocular da terapia laser dura apenas um certo período de tempo, este procedimento é considerado principalmente para pacientes mais velhos.
No campo cirúrgico, novas formas de cirurgia foram recentemente acrescentadas às formas de cirurgia conhecidas (melhoria da saída por uma trabeculectomia ou pela inserção de um tubo para melhorar a saída). Estas MIGS (“Minimally Invasive Glaucoma Surgery”) são mais fáceis de realizar mas são menos eficazes na redução da pressão ocular. Resta saber que forma de terapia irá prevalecer.
O tratamento posterior de um procedimento cirúrgico é realizado pelo oftalmologista que trata e consiste geralmente na aplicação local de gotas anti-inflamatórias.
Agradecimentos: O autor gostaria de agradecer ao Prof. Dr. J. Stürmer, Winterthur, por ter revisto criticamente o manuscrito.
Literatura:
- Quigley HA: O número de pessoas com glaucoma em todo o mundo em 2010 e 2020. Br J Ophthalmol 2006; 90: 262-267.
- Terminologia e Directrizes para o Glaucoma.4ª edição. Savona: Sociedade Europeia de Glaucoma, 2014.
- Patel SC, et al: Conformidade nos doentes prescritos para o glaucoma. Cirurgia Oftalmológica 1995; 26(3): 233-236.
- Schwartz GF, et al: Aderência e persistência com a terapia do glaucoma. Survey of Ophthalmology 2008; 53(Suppl 1): S57-62.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(9): 28-30
