Grande variedade de opções terapêuticas

No terceiro dia do Congresso EULAR deste ano, foram apresentadas notícias no campo da fibromialgia, artrite idiopática juvenil, artrite psoriásica e osteoartrite. Peritos de quatro países diferentes apresentaram os resultados actuais sobre a patogénese, estratégias de diagnóstico e formas de terapia para estas quatro doenças reumáticas.

Na primeira palestra da Hot Session 6, o Prof. Dr. med. José António P. da Silva, Portugal, entrou em mais detalhe sobre a fibromialgia. A investigação mostra que as mudanças no sistema nervoso central são a razão do sofrimento. Como resultado, o cérebro processa sinais de dor incorrectamente, o que leva a uma sensação de dor cada vez mais intensa. Em doentes com fibromialgia, é portanto necessário um estímulo muito mais fraco do que em pessoas saudáveis para causar dor [1]. “Na gestão desta doença, aplicam-se aos médicos as mesmas regras que para todas as doenças crónicas(Tab. 1).

Tem de o fazer:

• Efectuar uma investigação exaustiva
• educar-se mais
• Estabelecer objectivos terapêuticos claros
• Encontrar vias de tratamento multimodais, ou seja, farmacológicas, mas também não farmacológicas, opções de tratamento.
• Acompanhar de perto a resposta à terapia e o progresso ou contratempos.
• tirar conclusões a partir daí para a redefinição da terapia.

O médico também tem de mostrar que aborda a experiência individual do doente com uma mente aberta e sem preconceitos, e que leva realmente a sério a dor do doente”, diz o Prof. De acordo com a sua própria avaliação, a fibromialgia é induzida pelo stress, levando a tensão muscular e dores musculares. Por conseguinte, é importante perguntar com precisão as expectativas do paciente e avaliar objectivos terapêuticos realistas em cooperação para que o menor stress adicional possível surja da terapia [2].
O Pregabalin 450 mg/d demonstrou ser eficaz em ensaios (alívio da dor: 46,9% vs. placebo: 31,5%), mas acompanhado de vários efeitos secundários tais como tonturas, fadiga, boca seca, aumento de peso e edema periférico. Um em cada quatro pacientes parou a terapia por causa disto (NNH: 6) [3]. Duloxetina e milnacipran oferecem apenas um pequeno benefício no alívio da dor. Problemas de sono, fadiga e qualidade de vida (QOL) também não são substancialmente melhorados em comparação com placebo [4].
Uma vez que a depressão é comum como comorbidade na fibromialgia, a fluoxetina, a paroxetina ou a sertralina também podem ser eficazes. Houses et al. (2012) mostrou alívio da dor com efeitos secundários menores sob terapia antidepressiva num pequeno grupo de pacientes. No entanto, um número notável de participantes parou a terapia precisamente devido ao mau equilíbrio efeito/efeito lateral [5].
“Como alternativa não farmacológica, a Terapia Cognitiva Comportamental (CBT) pode ser considerada, por exemplo, que também alivia a dor e reduz a depressão [6]”, diz o Prof.

Artrite idiopática juvenil

Pierre Quartier, MD, Paris, falou sobre artrite idiopática juvenil (JIA). “Existem vários subtipos: artrite idiopática juvenil sistémica (também conhecida como doença de Still), poliartrite juvenil, oligoartrite, artrite psoriásica e outros. O aparecimento desta doença é sempre antes dos 16 anos de idade”, diz o Dr. Quartier. O JIA sistémico (SJIA), por exemplo, é uma forma particularmente severa de reumatismo infantil. Os critérios são o início <16 anos, duração >6 semanas, sem diagnóstico diferencial, febre ≥15 dias e um ou mais dos seguintes: Erupção, linfadenopatia, hepatomegalia ou esplenomegalia, inflamação das membranas serosas.

“Em qualquer caso, um reumatologista pediátrico deve trabalhar numa equipa multidisciplinar. Isto significa que os pais da criança, o médico de família, os cuidadores da escola ou da creche, etc., devem estar estreitamente envolvidos na terapia. Se possível, é recomendado um tratamento não agressivo. São utilizados anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), injecções articulares (corticosteróides), fisioterapia e várias outras formas de cuidados”, diz o Dr. Quartier. “Numerosos ensaios clínicos estão actualmente em curso sobre as opções de medicamentos para as formas de JIA(Tab. 2). Globalmente, o tratamento JIA pode ser considerado um trabalho em processo”.

Artrite psoriásica

“O que há de novo no campo da artrite psoriásica”? Esta pergunta foi respondida na palestra de Juan J. Gomez-Reino, MD, Santiago. Estudos recentes apoiam a evidência de que existe uma ligação entre o IMC elevado (obesidade) e o desenvolvimento de artrite psoriásica (PsA) em doentes com psoríase confirmada [11, 12]. O tabagismo também foi confirmado como um importante factor de risco para a psoríase [13].
Em termos de ferramentas de diagnóstico para a PsA precoce, os critérios do Grupo de Estudo CASPAR são considerados mais sensíveis do que os critérios de Moll e Wright [14]. Além disso, a ressonância magnética e a ecografia (US) estão a tornar-se cada vez mais importantes no PsA. Aumentam a compreensão desta doença e contribuem assim para um melhor diagnóstico e controlo do tratamento. A pontuação PsAMRI recentemente desenvolvida já está a ser utilizada para ensaios controlados aleatorizados. É muito adequado para a medição objectiva da actividade da doença. A ressonância magnética “multi-corpo inteiro” (WBMJ-MRI) fornece uma espécie de instantâneo da inflamação nas articulações afectadas em PsA [15]”, explicou o Dr Gomez-Reino. “Além disso, a RM pode ajudar a diferenciar a artrite reumatóide da PsA. Isto é especialmente verdade em pacientes seleccionados, nos quais os exames clínicos, laboratoriais e radiográficos convencionais não produziram resultados claros”.

No tratamento, diferentes graus de eficácia e provas do tratamento tradicional
medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças (DMARD), estão resumidos no Quadro 3.
Em suma, segundo o Dr. Gomez-Reino, surgem os seguintes pontos que são relevantes para a prática:

1. Vias patogénicas recentemente identificadas estão a ser consideradas como alvos terapêuticos no PsA.
2. A obesidade e o tabagismo são factores de risco reversíveis para a PsA e para a resposta à terapia.
3. Os EUA e a ressonância magnética têm um grande potencial para o diagnóstico da APS.
4. O apremilast inibidor oral de PDE-4, e possivelmente os produtos biológicos que interferem com a via da IL-23/IL-17, poderia ser um tratamento alternativo para os doentes com PsA para os quais os inibidores de TNF não funcionam bem.
5. Os factores de risco cardiovascular (dislipidemia, hipertensão, obesidade, diabetes mellitus, tabagismo) são mais prevalecentes nos doentes com psA do que nos controlos [16].

Osteoartrose

Segundo o Prof. Dr. med. Margreet Kloppenburg, Leiden, dois tópicos são de particular interesse neste momento:

1. O papel do osso subcondral na osteoartrite: A molécula de sinalização da citocina “transformando o factor de crescimento β” (TGF-β) no osso subcondral pode ser um possível alvo terapêutico.
2. A terapia não-farmacológica. No tratamento, a fisioterapia, em particular, pode ser eficaz. No entanto, apenas certas formas, como mostra uma meta-análise de Wang et al. (2012) mostra: Os exercícios aeróbicos e aquáticos reduziram a deficiência. Exercícios aeróbicos e de força e ultra-sons reduziram a dor e melhoraram a função. Assim, uma única forma de terapia não poderia, por si só, melhorar todas as limitações ao mesmo tempo. Diatermia, ortopedia e estimulação magnética foram ineficazes [17].

“Ainda estamos no processo de compreensão desta doença”, diz o Prof. Kloppenburg. “Por exemplo, a densidade mineral óssea (BMD) está associada à patogénese da osteoartrite: Uma mudança na DMO sistémica está associada à progressão da doença. O papel do osso também precisa de ser examinado mais de perto. Um estudo recente mostra que dar bisfosfonatos pode reduzir a dor [18]” .

Outros desideratos actuais dizem respeito a novas estratégias de diagnóstico. Segundo o Prof. Kloppenburg, a RM não é adequada para a prática clínica porque na grande maioria das pessoas que não apresentam provas radiográficas de osteoartrite, as lesões podem ser detectadas nas fases média e antiga da vida [19].
“Além disso, o ranelato de estrôncio, que na realidade é um medicamento para a osteoporose, provou ser eficaz na terapia. Uma análise post-hoc de um ensaio de osteoporose mostra que o ranelato de estrôncio poderia reduzir a progressão radiográfica e as dores nas costas na osteoartrite espinhal vs. placebo [20]. Resultados semelhantes existem para a osteoartrose do joelho. Globalmente, a droga foi bem tolerada [21]”, explicou o Prof. Kloppenburg.

Fonte: EULAR, 12-15 de Junho de 2013, Madrid

Literatura:

1. Fibro Collaborative: Mayo Clin Proc 2012; 87: 488.
2. Paiva, Jones: Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24: 341-352.
3. Tzellos, et al: J Clin Pharm Ther 2010 Dez; 35(6): 639-56.
4. Hauser, et al: The Cochrane Library 31 de Janeiro de 2013.
5. Houses, et al: CNS Drugs 2012; 26(4): 297-307.
6. Bernardy, et al: J Rheumatol 2010 Oct; 37(10): 1991-2005.
7. Burckhardt, et al: J Rheumatol 1994; 21: 714-720.
8. King, et al: J Rheumatol 2002; 29: 2620-2627.
9. Rooks, et al: Arch Intern Med 2007; 167: 2192-2200.
10. White, et al: Arthritis Rheum 2002; 47: 260-265.
11. Wenqing, et al: Ann Rheum Dis 2012; 71: 1267-1272.
12. Jon Love, et al: Ann Rheum Dis 2012; 71(8): 1273-1277.
13. Li, et al: American Journal of Epidemiology 2011; 175(5): 402-413.
14. Coates, et al: Arthritis Rheum 2012 Oct; 64(10): 3150-5.
15. Coates, et al: Best Pract Res Clin Rheumatol 2012; 26(6): 805-22.
16. Jamnitski, et al: Ann Rheum Dis 2013; 72: 211-216.
17. Wang, et al: Ann Intern Med 2012 Nov 6; 157(9): 632-44.
18. Laslett, et al: Ann Rheum Dis. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202989.
19. Guermazi, et al: BMJ 2012; 345. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e5339 (Publicado a 29 de Agosto de 2012).
20. Bruyere, et al: Ann Rheum Dis 2008; 67: 335-339.
21. Reginster, et al: Ann Rheum Dis 2013; 72: 179-186.