Várias meta-análises provam a alta eficácia da terapia cognitiva comportamental, o “Cognitive Behavioural Analysis System for Psychotherapy” (CBASP), terapia de aceitação e compromisso, psicoterapia breve psicodinâmica, terapia psicanalítica a longo prazo e psicoterapia interpessoal no tratamento da depressão. As terapias do futuro poderiam ser a realidade virtual e novas abordagens de psicoterapia digital, para além de um maior desenvolvimento dos métodos apresentados.
Aproximadamente um quinto de todas as pessoas desenvolve depressão no decurso das suas vidas. No início do tratamento, há uma palestra pedagógica sobre as opções terapêuticas muito bem sucedidas com o objectivo de dar esperança e aliviar os pacientes. O objectivo do tratamento posterior é a remissão, ou seja, a recuperação completa, para a qual deve existir uma relação terapêutica sustentável durante o curso. Os métodos de tratamento psicoterapêutico especificamente adaptados à terapia da depressão são igualmente eficazes como antidepressivos e são recomendados nas directrizes para todos os graus de depressão, independentemente da gravidade da doença.
Pré-requisitos para a terapia
Para além de factores eficazes específicos do procedimento, uma relação de aceitação, abertura, escuta activa e compaixão contribui para o sucesso do tratamento. Para além da relação, os procedimentos psicoterapêuticos recorrem geralmente à clarificação motivacional, activação de recursos, actualização de problemas e resolução de problemas. Além disso, a atitude subjectiva do doente perante a doença e as expectativas de tratamento desempenham um papel importante. O terapeuta influencia o resultado do tratamento através da sua personalidade, valores e opiniões sobre a forma como as perturbações depressivas surgem e podem ser tratadas.
Abordagens psicoterapêuticas específicas e os seus fundamentos são brevemente ilustrados abaixo. Todos mostraram maior eficácia e eficácia do que a psicoterapia de apoio geral em todas as meta-análises.
CBASP
O Sistema de Análise Comportamental Cognitiva para Psicoterapia (CBASP) é especificamente concebido para tratar a depressão crónica e combina estratégias cognitivas, comportamentais, interpessoais e psicodinâmicas. Pode ser realizada como um ambulatório num ambiente individual ou como um internamento num ambiente de grupo, sendo a terapia de grupo claramente mais eficaz e “de dose mais elevada”, uma vez que podem ser feitas experiências de aprendizagem mais interactivas e uma atmosfera de apoio também ajuda dentro do grupo. O CBASP tem como objectivo experiências relacionais. Empatia, capacidades de resolução de problemas e experiências relacionais de cura são experimentadas dentro do CBASP. No início, é elaborada uma lista de pessoas de referência formativa. No contexto do seu comportamento, são desenvolvidas hipóteses de transferência e são efectuados exercícios de discriminação interpessoal. Se, por exemplo, “o pai esteve sempre ausente”, esta transferência inconsciente estará também relacionada com a escolha do parceiro e aqui as decepções (“afinidade para homens desinteressados”) são possivelmente pré-programadas, que depois se desenvolvem em autodepreciação e auto-agressão. Utilizando o círculo de Kiesler (Fig. 1), calcula-se que uma atitude na conversa leva a uma atitude complementar da contraparte e, portanto, também a um resultado (ver setas na figura). Idealmente, o grupo tentará repensar e rever atitudes alternativas e estratégias comunicativas e, assim, ter mais probabilidades de alcançar o que se quer ou precisa em contacto com outras pessoas. Expectativas como “outros vão rir-se de mim” são questionadas e podem idealmente ser falsificadas na situação de grupo. Pode-se experimentar que um comportamento diferente desencadeia reacções diferentes. No treino de empatia, as situações são “congeladas” e reflectidas por uma terceira pessoa e depois reflectidas em conjunto. As taxas de sucesso do CBASP são muito boas (aproximadamente 81% de resposta, 44% de remissão); apenas 18% das pessoas tratadas apresentam recaídas no prazo de um ano.
KVT
A terapia cognitiva comportamental (CBT) das perturbações depressivas baseia-se na teoria da perda de amplificação e na teoria do desamparo aprendido. O desamparo aprendido significa que, independentemente da forma como nos comportamos, os desenvolvimentos negativos não podem ser influenciados pelo nosso comportamento. No sentido de uma profecia auto-realizada, isto conduz a um círculo vicioso e a experiências negativas recorrentes. A falta de um reforço positivo e de uma modelação activa é um padrão de comportamento promotor de depressão que é um factor central no desenvolvimento e manutenção de uma desordem depressiva. No âmbito da terapia, tais estratégias são novamente aprendidas. A construção de actividades é, por conseguinte, um elemento central da CBT.
ACT
Como parte do desenvolvimento futuro da terapia cognitiva comportamental, foram desenvolvidos os métodos da terapia de aceitação e compromisso (ACT) e da terapia cognitiva baseada na consciência. Na terapia comportamental clássica, a ocorrência e manipulação dos sintomas é alterada, ou seja, é mais orientada para os sintomas, enquanto que o ACT tem menos a ver com a abordagem dos sintomas e mais com a aprendizagem da flexibilidade psicológica, ou seja, a criação de “factos alternativos”. Um paciente uma vez comparou pontualmente os diferentes procedimentos (ACT e KVT) praticados em dois departamentos psicoterapêuticos do departamento de psiquiatria de adultos da UPK da seguinte forma: “Com o KVT afasta-se os sintomas, com o ACT volta-se a trazê-los para fora e vive-se com eles”.
O objectivo do ACT é mudar a relação entre a experiência dos sintomas e os pensamentos ou sentimentos indesejados, para que os sintomas já não necessitem de ser evitados. Isto também é mais fácil para a pessoa em questão. Não se pode subestimar como é difícil preencher o tempo gasto com os sintomas (exemplo de vício no jogo, compulsões) de forma significativa. ACT não trata os sintomas, mas ensina aptidões para lidar melhor com os sintomas. Isto implica trabalhar na própria flexibilidade comportamental e promover uma acção orientada para o valor na vida quotidiana (Fig. 2) . A flexibilidade psicológica é desenvolvida utilizando seis princípios fundamentais: defusão cognitiva (os pensamentos são separados do seu significado), aceitação (a atenção é centrada nos sintomas e é-lhes dado espaço em vez de os combater), atenção (as situações devem ser percebidas com cinco sentidos e não “falhadas”), eu como contexto (mudança de perspectiva utilizando o exemplo de um tabuleiro de xadrez), valores pessoais (aquilo que se quer representar na vida é trabalhado, aquilo que não se quer ter perdido em retrospectiva da vida) e acção empenhada (objectivos e valores são divididos em sub-passos concretos).
Abordagens psico-analítico-psicodinâmicas
De um ponto de vista psicanalítico-psicodinâmico, a depressão é desencadeada por experiências de perda ou mortificação que não podem ser adequadamente processadas devido a uma situação interna conflituosa. Os antecedentes são frequentemente uma experiência de apego inseguro como resultado de traumas e stress infantil, acompanhado de excessiva dependência de outras pessoas ou medo de proximidade. A figura 3 mostra o curso, os conflitos depressivos e os métodos de terapia, bem como os objectivos. Uma multiplicidade de sintomas depressivos e problemas de relacionamento pode ser compreendida contra este pano de fundo. Por exemplo, a fim de assegurar a relação com figuras de apego importantes, as tensões e sentimentos de raiva que surgem após a perda e ofensa não são vistas como uma consequência, mas como a causa da perda que ocorreu, e são viradas contra o próprio ego. Os pacientes têm a sensação de que é “culpa deles”.
Na psicoterapia analítica de pacientes depressivos, o processamento reflexivo tem lugar num contexto de regressão-promotora em frente a esta compreensão da doença. O objectivo é promover a liberdade de expressão. A empatia terapêutica com a experiência interior, sentimentos e medos e a sua verbalização são importantes. Para além disso, o objectivo é a matização de sentimentos que são inaceitáveis para os pacientes. Desta forma, os conflitos que se tornaram inconscientes podem ser trazidos de volta à vida no aqui e agora da relação terapeuta-paciente e assim tornados compreensíveis e viáveis. Existem duas meta-análises de qualidade sobre a eficácia de psicoterapias psicodinâmicas breves. As psicoterapias psicodinâmicas ambulatórias focais, de curto prazo, são comparáveis a outras terapias eficazes de depressão para a depressão ligeira a moderada em termos de redução dos sintomas depressivos.
A eficácia da terapia psicanalítica de longo prazo é demonstrada num ensaio clínico aleatório como sendo um pouco atrasada na redução dos sintomas iniciais em comparação com a terapia psicodinâmica de curto prazo, mas superior no seguimento de 3 a 5 anos.
IPT
A psicoterapia interpessoal (IPT) é um método terapêutico de curto prazo desenvolvido especificamente para as perturbações depressivas, com 12-20 sessões semanais individuais, recorrendo pragmaticamente a conceitos terapêuticos comprovados da terapia comportamental e psicodinâmica (Fig. 4).
Um objectivo importante da terapia é ultrapassar os stressantes interpessoais e psicossociais, tais como o luto não resolvido, conflitos entre parceiros, mudanças de papéis, conflitos de papéis, isolamento social e conflitos familiares, laborais ou sociais e problemas de comunicação – independentemente de estes stressantes contribuírem para a desordem depressiva ou serem a consequência da desordem depressiva. Uma modificação especial do programa para o tratamento das perturbações depressivas relacionadas com o stress do trabalho, que se estão a tornar cada vez mais significativas, está actualmente a ser desenvolvida como parte de um projecto de investigação na UPK. O objectivo é aprender a reconhecer os sentimentos, a perceber os conflitos no seu contexto, a analisar o papel e a mudança de comportamento após e durante a depressão, a avaliar e desenvolver relações e redes sociais, e a praticar novas formas de lidar e de comportamento. As auto-repreensões devem ser reduzidas. Muitas vezes ajuda a clarificar as diferentes expectativas do paciente e do seu parceiro (amigo) na relação. Os desejos do paciente devem ser questionados e estratégias desenvolvidas para os alcançar; o fim de uma relação também pode ser uma solução construtiva aqui. Mudanças de papel, seja casamento ou divórcio, emprego ou despedimento, uma doença física e o seu tratamento devem ser encarados de novo como uma oportunidade e a auto-confiança deve ser ganha. Um esquema que destaque os aspectos positivos e negativos das mudanças de papéis pode ajudar aqui. Existem amplas provas da eficácia do IPT no tratamento agudo da doença depressiva unipolar, quer como tratamento autónomo, quer como parte de um tratamento combinado com medicação antidepressiva.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(2): 17-21.
