Higiene na tuberculose - Fatos e mitos

A tuberculose está a tornar-se cada vez mais rara na Suíça, Áustria e Alemanha. Por exemplo, apenas 4791 casos de tuberculose foram notificados na Alemanha em 2019, o que corresponde a uma incidência de 5,8 novos casos por 100.000 habitantes. Após um aumento significativo em 2015 no contexto da vaga de refugiados, os números voltaram a diminuir pela primeira vez em 2017 e estagnaram em 2018. Embora 2020 mostre um novo declínio, é um ano especial devido ao sub-diagnóstico e às máscaras distribuídas durante a pandemia de Corona.

A tuberculose está a tornar-se cada vez mais rara na Suíça, Áustria e Alemanha. Por exemplo, apenas 4791 casos de tuberculose foram notificados na Alemanha em 2019, o que corresponde a uma incidência de 5,8 novos casos por 100.000 habitantes. Após um aumento significativo em 2015 no contexto da vaga de refugiados, os números voltaram a diminuir pela primeira vez em 2017 e estagnaram em 2018. Uma diminuição significativa pode ser observada em 2019. Embora 2020 revele um novo declínio, é um ano especial devido ao sub-diagnóstico, por um lado, e às máscaras de afastamento e divulgação iniciadas no contexto da pandemia de Corona, por outro [1,2].

A situação a nível mundial é completamente diferente: Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 10 milhões de pessoas em todo o mundo contraíram tuberculose em 2018 e 1,5 milhões morreram da mesma. Isto faz da tuberculose uma das dez causas de morte mais frequentes em todo o mundo. Os países mais afectados são a Índia, Indonésia, China, Filipinas, Bangladesh, Nigéria, Paquistão e África do Sul, onde se registam dois terços dos casos de tuberculose no mundo [1]. Isto também tem um impacto na Alemanha, Áustria e Suíça. Nos últimos anos, por exemplo, a proporção de doentes com tuberculose nascidos no estrangeiro na Alemanha aumentou para 72% em 2019 [3].

Como a tuberculose está a tornar-se cada vez mais rara na Suíça, Alemanha e Áustria, a profissão médica está a perder o conhecimento da doença e das medidas de higiene. Era diferente no início do século passado. Por exemplo, no seu romance “The Magic Mountain”, ambientado em Davos, Suíça, Thomas Mann descreve as várias facetas da doença da tuberculose, mas também as medidas de higiene [4]. Assim, em cada alta, que não raro ocorria apenas após a morte, realizava-se uma desinfecção completa do quarto do paciente, a que hoje chamaríamos “desinfecção final”. O que é interessante sobre este romance, publicado em 1924, é que não é descrito o isolamento dos doentes com tuberculose, nem são tomadas quaisquer medidas contra a transmissão aerogénica. Não há representações de regras de espaçamento nem que máscaras ou similares tenham sido usadas. Isto é ainda mais surpreendente porque Robert Koch já tinha publicado Mycobacterium tuberculosis como o agente causador da tuberculose em 1892. No entanto, exemplifica o quanto o foco está na transmissão de superfícies inanimadas em doenças infecciosas e menos na transmissão de pessoa para pessoa. Esta forma de pensar, comum nas doenças infecciosas, foi também muito popular no início da pandemia de Corona e levou a medidas de desinfecção excessivas, incluindo a desinfecção dos utensílios de escrita.

O objectivo deste artigo é descrever as medidas de higiene necessárias para a tuberculose com base nas actuais recomendações internacionais e nomear as medidas que não são necessárias.

Prevenção em instalações médicas

O maior risco de infecção vem de casos não reconhecidos e/ou não tratados de tuberculose. Os profissionais de saúde correm um risco acrescido de transmissão [5–7]. Com o início do tratamento, a contagiosidade diminui rapidamente. Uma vez reconhecido um caso de tuberculose, as medidas de protecção descritas abaixo podem ser tomadas e o risco de infecção grandemente reduzido. Por esta razão, as medidas já devem ser aplicadas em casos pouco claros ou em casos suspeitos de tuberculose.

A cooperação do paciente é importante para a implementação das medidas de higiene. Por conseguinte, deve ser dada especial ênfase à educação individual. O paciente deve usar sempre uma protecção para o nariz da boca quando em contacto com outras pessoas. Isto impede eficazmente a formação de aerossol como agente infeccioso. Além disso, deve ser observada uma chamada “etiqueta de tosse”. Isto significa que o paciente é instruído a não tossir directamente a ninguém e, se necessário, a cobrir a boca e o nariz com uma toalha de papel enquanto tosse e, se necessário, a eliminar o material tossido contendo agentes patogénicos nos recipientes de resíduos fornecidos e depois a desinfectar as suas mãos.

A tuberculose não é considerada uma doença altamente infecciosa e é quase exclusivamente transmitida aerogenicamente através da inalação de pequenos núcleos de gotículas (aerossóis <5 µm3). A infecção ocorre geralmente aerogenicamente, através de gotículas minúsculas de secreção brônquica contendo o agente patogénico, que são libertadas pela pessoa doente ao tossir, espirrar, falar ou cantar e são inaladas por pessoas de contacto. Em contraste, núcleos de gotículas maiores sedimentam mais rapidamente e podem ser eliminados através da auto-limpeza do tracto respiratório. A sua contagiosidade é, portanto, bastante baixa [7]. Em superfícies inanimadas, a sobrevivência de Mycobacterium tuberculosis poderia ser demonstrada experimentalmente por até 4 meses [8], mas esta é uma hipótese teórica, uma vez que os agentes patogénicos sedimentados que secaram na expectoração dificilmente podem alcançar os pulmões de forma relevante e aerogénica [8,9]. Na prática, isto significa que apenas os pacientes com tuberculose pulmonar que tossem quantidades apreciáveis de agentes patogénicos através da secreção brônquica são considerados infecciosos. A detecção é efectuada através de expectoração ou secreção brônquica e detecção directa microscópica, PCR ou detecção cultural. A Comissão de Higiene e Prevenção de Infecções Hospitalares do Instituto Robert Koch (KRINKO) classifica, por conseguinte, apenas a tuberculose pulmonar infecciosa, vulgarmente também chamada “aberta”, como infecciosa. A tuberculose extrapulmonar pode teoricamente ser mais disseminada via urina ou pus, por exemplo. Contudo, isto é muito raro na prática, e a tuberculose extrapulmonar é portanto classificada como tuberculose não infecciosa ou tuberculose “fechada” [9]. As seguintes recomendações de higiene aplicam-se portanto à tuberculose pulmonar infecciosa ou, no contexto da desinfecção superficial, também à tuberculose extrapulmonar, onde se deve temer uma propagação de agentes patogénicos.

Risco de infecção

Com o início de uma terapia antituberculosa, a excreção de agentes patogénicos e assim o risco de infecção diminui rapidamente. O mais tardar 3 semanas após uma terapia antituberculosa eficaz, o paciente já não pode ser assumido como infeccioso. A resposta da terapia pode ser bem lida a partir do curso radiológico e da melhoria do quadro clínico, por exemplo, um aumento do peso do paciente [9]. Nas directrizes da OMS [10,11], do CDC americano [12,13], do Comité Central Alemão para o Controlo da Tuberculose [7] e do NICE britânico [14] há consenso de que o pessoal médico e as pessoas em contacto com a tuberculose infecciosa devem usar uma máscara de protecção respiratória. FFP2 ou N95 são aqui unanimemente recomendados. Ambos os tipos de máscaras são bem conhecidos através da actual pandemia de Corona e não precisam de ser explicados aqui. As recomendações britânicas também recomendam máscaras FFP3 para processos geradores de aerossóis como a broncoscopia, enquanto que para a tuberculose multirresistente, ou MDR-Tbc, todas as recomendações concordam que as máscaras FFP3 são necessárias. Esta recomendação é notável na medida em que a transmissibilidade do Mycobacterium tuberculosis não depende da sua resistência às drogas, pelo que as medidas de protecção devem ser efectivamente idênticas independentemente da situação de resistência. De facto, no entanto, as medidas de protecção aqui são feitas depender da gravidade da doença secundária e da falta de tratabilidade da tuberculose multirresistente, e a exigência de protecção higiénica é maximizada. Para além da classe de filtro das máscaras, é essencial que o pessoal seja treinado na utilização da máscara e seja capaz de a colocar e retirar higienicamente. É também essencial que a máscara se ajuste correctamente. Durante a pandemia da coroa, observa-se ocasionalmente que os utilizadores têm uma elevada taxa de fugas devido à sua forma facial estreita, ou seja, o ar não filtrado é inalado ao lado da máscara. As máscaras são assim essencialmente ineficazes. Um protector bucal bem ajustado seria uma melhor escolha nestes casos. Que as máscaras FFP são geralmente melhores do que a protecção bucal é assim um dos mitos higiénicos.

Para o doente com tuberculose, todas as recomendações internacionais advogam o uso de uma protecção bucal, uma vez que esta medida previne eficazmente a formação de um aerossol e a propagação espacial já mencionada acima.

Tecnologia do ar ambiente

Actualmente, a questão da ventilação de salas ou a instalação de tecnologia de ventilação de salas voltou a desenvolver uma nova dinâmica. Todas as recomendações internacionais acima mencionadas contêm a premissa de uma técnica de ar ambiente com pressão negativa para pacientes com tuberculose pulmonar em cujas bactérias da expectoração já podem ser detectadas na preparação microscópica, os chamados “pacientes com expectoração positiva”, na medida em que esteja disponível. Muito poucas clínicas e instalações médicas onde pacientes com tuberculose infecciosa são tratados são susceptíveis de possuir tal tecnologia. Por conseguinte, na Alemanha, por exemplo, não é necessário nenhum sistema de ventilação ambiente (RLTA) para o tratamento mesmo da tuberculose multirresistente [9]. Se, contudo, estiver disponível um sistema de ventilação, este deve ser operado a uma pressão negativa, ou seja, o quarto do paciente deve estar a uma pressão relativamente negativa em comparação com o ambiente, a fim de evitar que o ar flua para os quartos vizinhos. A propósito, uma comporta não é explicitamente exigida em nenhuma recomendação. Se for utilizado um sistema de ar condicionado da sala, o ar deve, compreensivelmente, ser transportado directamente para o exterior ou de volta ao quarto do paciente através de uma filtragem eficaz. O efeito essencial de um sistema de ventilação e ar condicionado, para além da filtragem, é assegurar uma troca regular de ar. Portanto, para a ventilação de janelas, tanto a OMS como o DZK declaram uma taxa de troca de ar de pelo menos 2 vezes por hora. A ventilação das janelas é idealmente realizada através de janelas opostas, se disponíveis. Num estudo canadiano, foi demonstrado que a uma taxa de câmbio do ar inferior a 2 vezes por hora, o risco de conversão da tuberculina, ou seja, de infecção do pessoal médico, triplicou [15]. É portanto essencial manter esta taxa de troca de ar se não houver RLTA [6].

A irradiação UV é cada vez mais utilizada para destruir o ADN bacteriano. Um comprimento de onda de 294 nm é tipicamente utilizado aqui. Os dispositivos são utilizados directamente nas condutas de ventilação ou como dispositivos transportáveis para a desinfecção final dos quartos dos pacientes [6]. A irradiação da luz UV deve ser entendida como um suplemento às medidas existentes e não como a única medida. No entanto, é difícil provar o efeito da luz UV como parte de um pacote de medidas em estudos, razão pela qual existem apenas provas limitadas da sua utilização até à data e a luz UV ainda não encontrou o seu caminho nas recomendações acima mencionadas dos EUA, do Reino Unido e da Alemanha. Diel et al. por conseguinte, ver o seu valor como uma opção de intervenção complementar quando a ventilação adequada é difícil de implementar [6].

Desinfecção da superfície

Como mencionado no início, a desinfecção da superfície tem sido introduzida na higiene da tuberculose há mais de 100 anos. Apesar desta grande popularidade e distribuição, o DZK classifica como muito baixo o risco de infecção aerogénica proveniente de superfícies contaminadas, uma vez que as partículas sedimentares não são praticamente libertadas novamente no ar como núcleos de gotículas respiráveis [7]. Por esta razão, nenhuma desinfecção especial do quarto de um paciente com tuberculose é propagada no hospital durante a internação [7,9]. Por outro lado, estudos experimentais demonstraram que os agentes patogénicos da tuberculose permanecem vitais em superfícies inanimadas por até 4 meses [8]. Tanto as recomendações alemãs do DZK como a KRINKO concordam com uma desinfecção dos quartos dos doentes durante a estadia do doente com tuberculose, o que não difere dos outros quartos dos doentes [7,9,12,13]. O pano de fundo disto, para além da descrita ausência de risco de infecção por micobactérias já sedimentadas, é o facto de uma redução significativa do número de micobactérias ser conseguida pelos desinfectantes padrão após apenas alguns minutos.

Para áreas funcionais, não há até agora recomendações uniformes. Em analogia com os quartos dos doentes e outros agentes patogénicos multi-resistentes, como o MRSA, também se pode assumir aqui que a desinfecção das superfícies próximas do doente e, se necessário, de superfícies adicionalmente sujas é suficiente para evitar uma maior propagação dos agentes patogénicos [6,7]. A situação é diferente quando o paciente tem alta, onde se visa a eliminação completa de todas as micobactérias e ao mesmo tempo, após a alta do paciente, tem-se a possibilidade de assegurar tempos de exposição mais longos e concentrações mais elevadas na sala sem pôr em perigo o paciente. Neste caso, o DZK, KRINKO e CDC recomendam uma desinfecção direccionada com desinfectantes de superfície eficazes contra micobactérias [7,16–18]. É importante observar a concentração correcta e o tempo de exposição dos desinfectantes utilizados. Dependendo do desinfectante utilizado e da concentração seleccionada, esta pode ser de 2 a 4 horas [19]. A desinfecção do ar ambiente, na qual os desinfectantes de superfície são pulverizados no ar ambiente, não é necessária [7].

Para a prática médica

Se, por exemplo, se suspeitar da presença de tuberculose pulmonar infecciosa numa prática radiológica durante um exame radiológico, as superfícies com as quais o doente é suspeito de ter tido contacto devem ser limpas e desinfectadas com um desinfectante de superfície que seja idealmente eficaz contra a tuberculose. Se este não estiver disponível, o desinfectante de superfície disponível deve ser utilizado em qualquer caso. Após a secagem, o quarto pode ser utilizado novamente. No entanto, se houver contaminação visível com material contendo agentes patogénicos, por exemplo, saliva no chão, a desinfecção orientada com um desinfectante de superfície micobactérias-activo deve ser efectuada ali [7,16 –18].

Até agora, não há estudos que tenham demonstrado uma ligação directa entre uma doença de tuberculose manifesta e uma área contaminada. Kramer já declarou em 2006 que “apesar da longa capacidade teórica de sobrevivência dos agentes patogénicos sedimentados, estes não podem ser considerados uma fonte relevante de infecção” [8]. Assim, não há razão objectiva para o bloqueio por vezes observado das salas de raios X ou endoscopia durante horas até ao fim do tempo de exposição dos desinfectantes de superfície, depois de um doente com tuberculose pulmonar (suspeito) lá ter permanecido. O mesmo se aplica especialmente a doentes com tuberculose extrapulmonar, que não são considerados infecciosos e nos quais a formação de aerossóis e, portanto, a infecção não ocorre normalmente.

Embora os respiradores sejam geralmente recomendados para a tuberculose pulmonar infecciosa, o uso de batas de protecção e luvas descartáveis deve ser considerado de uma forma mais diferenciada. No caso de contacto com doentes com tuberculose fechada, se não houver contacto com material contendo patogénicos, por exemplo, secreção de ferida ou urina, podem ser dispensadas luvas descartáveis e batas de protecção, bem como no caso de tuberculose pulmonar infecciosa, se, por exemplo, apenas for mantida uma conversa com o doente. Nestes casos, a chamada higiene básica é suficiente, ou seja, a desinfecção das mãos é realizada antes e depois do contacto com o paciente.

Se houver risco de contaminação com material contendo agentes patogénicos, por exemplo, em caso de contacto próximo com o doente infeccioso, devem ser usadas broncoscopias, sucção endotraqueal, indução da expectoração ou similares, luvas e batas de protecção [7,9]. Os vestidos de protecção não devem ser confundidos com vestuário profissional, tal como uma bata de médico. Os vestidos de protecção têm a tarefa de evitar que o vestuário de trabalho fique contaminado com microrganismos, pondo assim em perigo os trabalhadores directamente ou outros pacientes indirectamente. São vestidos de manga comprida, pelo menos repelentes de líquidos com fecho nas costas e algemas nos braços, que podem ser desinfectados ou eliminados como vestidos descartáveis [9]. A bata de protecção é assim usada por cima da bata do médico ou em vez da bata do médico. Curiosamente, nem o DZK nem a KRINKO recomendam o uso de óculos de protecção [7,9]. Aqui, contudo, em caso de dúvida, devem ser utilizados óculos de protecção para broncoscopias e expectoração induzida.

Nenhuma parte do equipamento de protecção pessoal para doentes com tuberculose é a touca da cabeça. Serve para proteger o doente de infecções, por exemplo durante as operações, mas não tem estatuto de equipamento de protecção para o pessoal médico em contacto com doentes com tuberculose. A transmissão da tuberculose através do couro cabeludo ou do cabelo não se encontra na literatura. O mesmo se aplica à transmissão via calçado, de modo que as coberturas de calçado devem ser evitadas a todo o custo. Estes só representam um risco desnecessário de acidente, não só quando se tenta colocá-los de pé.

Resumo e conclusão para a prática

A medida mais importante para prevenir a infecção por tuberculose é o diagnóstico precoce da tuberculose. Um estudo dos anos 90 nos Países Baixos mostrou um atraso médio de 2,5 meses entre o primeiro contacto com um médico com sintomas típicos e o diagnóstico de tuberculose [20]. De acordo com a experiência dos autores, este período tornou-se, entretanto, provavelmente bastante mais longo. Em caso de contacto com tuberculose não infecciosa, a chamada tuberculose “fechada”, as medidas de higiene básica ou normal são geralmente suficientes. Em quase todos os casos de tuberculose extrapulmonar, a contagiosidade não pode ser assumida.

No caso de tuberculose pulmonar infecciosa, é necessário o uso de uma máscara FFP2 pelo pessoal médico, o paciente deve usar uma protecção bucal, se possível, evitando assim a formação de uma nuvem de aerossol e a propagação de aerossóis no ambiente. Com esta medida, o risco de infecção é significativamente minimizado. Além disso, recomenda-se a desinfecção das superfícies de contacto dos pacientes em áreas funcionais como a endoscopia e as práticas médicas.

Em caso de contacto próximo com o doente ou se for de recear o contacto com material infeccioso, o pessoal deve ainda usar uma bata de protecção e luvas descartáveis. Para a prática ambulatorial, além da higiene padrão, recomenda-se a admissão de pacientes com suspeita de tuberculose infecciosa que estejam a ser submetidos a tratamento ou diagnóstico ambulatorial no início ou fim da consulta, a fim de evitar contacto desnecessário com outros pacientes. É bom se puderem ser separados imediatamente numa sala. O doente deve ser encorajado a tossir e a usar uma protecção para o nariz da boca [9].

Não é raro um diagnóstico de tuberculose ser feito posteriormente e o doente já visitou a clínica várias vezes, por exemplo, devido a perda de peso ou tosse persistente. Se a tuberculose for então diagnosticada no decurso de esclarecimentos posteriores, não são normalmente necessárias medidas de desinfecção posteriores para as visitas passadas à prática [9]. O mesmo se aplica à esfera doméstica. Também aí, o risco de infecção termina com o diagnóstico e o início das medidas de isolamento. A desinfecção extensiva do ambiente pessoal pode ser omitida. Só se houver pessoas imunocomprometidas ou crianças pequenas no agregado familiar é aconselhável desinfectar as superfícies com um agente eficaz contra a tuberculose.

Mensagens Take-Home

A medida mais importante para prevenir a infecção por tuberculose é o diagnóstico precoce da tuberculose.
Em caso de contacto com tuberculose não infecciosa, a chamada tuberculose “fechada”, as medidas de higiene básica ou normal são geralmente suficientes. Em quase todos os casos de tuberculose extrapulmonar, a contagiosidade não pode ser assumida.
No caso de tuberculose pulmonar infecciosa, é necessário o uso de uma máscara FFP2 pelo pessoal médico, o paciente deve usar uma protecção bucal, se possível.
A transmissão da tuberculose através de superfícies contaminadas é improvável. Na prática, isto significa que uma desinfecção das superfícies de contacto é suficiente e a sala pode ser novamente utilizada imediatamente após a secagem.
Para a prática ambulatorial, além da higiene padrão, recomenda-se a admissão de pacientes com suspeita de tuberculose infecciosa no início ou no final da consulta, a fim de evitar o contacto desnecessário com outros pacientes.

Literatura:

Comité Central Alemão de Combate à Tuberculose: www.dzk-tuberkulose.de.
Organização Mundial de Saúde (OMS). Relatório Global TB 2018. Genebra 2019.
Relatório sobre a epidemiologia da tuberculose na Alemanha para 2019. Instituto Robert Koch, Berlim 2020.
Mann Th: A Montanha Mágica. S. Fischer Verlag Berlin 1924.
Diel R, Niemann S, Nienhaus A: Risco de transmissão da tuberculose entre os trabalhadores do sector da saúde. ERJ Open Res 2018 Abr 9; 4(2): 2.
Diel R, Nienhaus A, Witte P, et al: Protection of healthcare workers against transmission of Mycobacterium tuberculosis in hospitals: a review of the evidence. ERJ Open Res 2020; 6: 00317-2019; doi: 10.1183/23120541.00317-2019.
Comité Central Alemão para a Tuberculose. Prevenção de infecções na tuberculose – recomendações do DZK. Pneumologia 2012; 66(05): 269-282.
Kramer A, Schwebke I, Kampf G: Quanto tempo persistem os agentes patogénicos nosocomiais em superfícies inanimadas? Uma revisão sistemática. BMC Infectious Diseases 2006, 6: 130; doi:10.1186/1471-2334-6-130.
Recomendação da Comissão de Higiene e Prevenção de Infecções Hospitalares do Instituto Robert Koch; Prevenção de infecções no contexto dos cuidados e tratamento de doentes com doenças transmissíveis, Bundesgesundheitsblatt 2015; 58: 1151-1170.
Organização Mundial de Saúde. A política da OMS sobre o controlo das infecções por tuberculose que controla as instalações de cuidados de saúde, os locais de congregação e os lares. Genebra: Organização Mundial de Saúde 2009.
Organização Mundial de Saúde (OMS). Directrizes da OMS sobre prevenção e controlo da infecção pela tuberculose, actualização de 2019. Genebra 2019.
Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R.: CDC Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in healthcare settings, 2005. MMWR Recomendado Rep 2005; 54: 1-141.
Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities 2008. Edições e alterações [February 2017]. Disponível em: www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/disinfection/updates.html. Acedido a 25 de Agosto de 2019.
Instituto Nacional para a Saúde e Excelência dos Cuidados de Saúde. Tuberculose: prevenção, diagnóstico, gestão e organização de serviços (orientação 33 da NICE) 2016. Disponível em: www.nice.org.uk/guidance/ng33. Acedido a 25 de Agosto de 2019.
Menzies D, Fanning A, Yuan L, et al: Ventilação hospitalar e risco de infecção tuberculosa em profissionais de saúde canadianos. Grupo Canadiano Colaborativo na Transmissão Nosocomial da TB. Ann Intern Med 2000; 133: 779-789.
Recomendação da Comissão de Higiene e Prevenção de Infecções Hospitalares do Instituto Robert Koch; Requisitos de higiene para a limpeza e desinfecção de superfícies, Bundesgesundheitsblatt 2004; 47: 51-61.
Schulz-Stübner S: Tuberculose em Higiene Hospitalar, Oficial de Higiene e Oficial ABS; Springer 2017: 341-346.
CDC Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities 2008.
Comissão de Desinfectantes na Associação para a Higiene Aplicada (VAH). Lista de desinfectantes da VAH. Wiesbaden: Mhp-Verlag GmbH 2011.
Geuns van HA, Hellinga HS, Bleiker MA, Styblo K: Vigilância das medidas de diagnóstico e tratamento nos Países Baixos. Relatório do Programa TSRU 1987; 1: 60-81.