Hipotiroidismo subclínico muitas vezes sobre-tratado

As perturbações subclínicas da tiróide são comuns. Embora o hipotiroidismo latente seja frequentemente tratado em excesso, o oposto pode ter um impacto na mortalidade.

As perturbações subclínicas da tiróide são comuns. Cerca de 13% são afectados pelo hipertiroidismo subclínico [1], 4-8% na população mais jovem e 15-18% na população mais velha pelo hipotiroidismo subclínico [2]. Quando e como deve tratar?

Os doentes hipertiróides mais velhos têm frequentemente poucos sintomas

O hipertiroidismo latente é quando o nível TSH está abaixo do limite inferior do intervalo de referência e os T4 e T3 livres são normais. Aetiologicamente, pode ser feita uma distinção entre causas exógenas (sobretratamento hormonal) e endógenas; estas últimas incluem, em particular, a doença de Graves, o adenoma tóxico e o bócio nodular tóxico. Enquanto a doença de Graves ocorre predominantemente em doentes mais jovens (<65 anos) e em áreas saturadas de iodo, o adenoma tóxico e o bócio nodular são mais comuns em áreas deficientes em iodo e em indivíduos mais velhos [3]. De acordo com os dados do estudo SHIP, a distribuição específica do género é aproximadamente comparável (m=14%; f=20%) [1]. Olhando para a taxa de encaminhamento de doentes com hipertiroidismo, nota-se que pacientes significativamente mais jovens com “hipertiroidismo mais grave” são encaminhados para centros especializados (até 70%), enquanto os “casos mais leves” mais velhos permanecem ao cuidado dos médicos de clínica geral (15-40% são encaminhados). Contudo, o Prof. Dr. Med. Matthias Schott, Director Médico de Endocrinologia no Hospital Universitário de Düsseldorf (D), adverte: “Especialmente os pacientes mais velhos têm sintomas que são menos fáceis de apreender: Perda de apetite, fadiga, fraqueza e humor deprimido”.

Os pacientes com hipertiroidismo subclínico morrem mais cedo?

Embora os baixos níveis de TSH sejam frequentemente transitórios, o hipertiroidismo latente não deve ser descartado de ânimo leve – pois pode resultar em complicações cardiovasculares e esqueléticas e mortalidade por impacto, entre outras coisas.

“Claro que os doentes com hipertiroidismo latente têm um risco acrescido de desenvolver fibrilação atrial”, diz o Prof. Schott. Por exemplo, dois grandes estudos prospectivos mostraram um risco duas a três vezes maior em doentes hipotiróides idosos de desenvolver fibrilhação atrial. Foi também encontrada uma maior incidência de fibrilação atrial em doentes idosos com baixa TSH (0,1-0,5 mlU/l) [4]. Uma meta-análise com um seguimento de 8,8 anos mostrou também uma incidência significativamente maior em indivíduos com hipertiroidismo subclínico e um risco atribuível de 41,5%. Não foi possível determinar as diferenças em relação ao sexo, idade ou doenças cardiovasculares pré-existentes [5].

Embora o AVC seja considerado uma complicação potencial da fibrilação atrial no hipertiroidismo manifesto [6], este não parece ser o caso do hipertiroidismo subclínico.

No entanto, dados agrupados de uma meta-análise mostram uma associação entre o hipertiroidismo subclínico e a insuficiência cardíaca. Durante o período de estudo de 10,4 anos, a FC para insuficiência cardíaca foi significativamente maior em doentes com hipertiroidismo subclínico tipo 2 (FC=1,94; IC 95%: 1,01-3,72) [7]. “Os pacientes com hipertiroidismo latente têm um risco aumentado de insuficiência cardíaca, especialmente com um nível de TSH de <0,1 mU/l”, conclui o Prof. Schott.

Existe também uma correlação com a doença coronária: os doentes com hipertiroidismo latente têm um risco ligeiramente aumentado de eventos de CHD (HR=1,21), ajustado para a idade e sexo, embora não tenha sido encontrada nenhuma alteração significativa no risco dado o grau de depressão TSH [5].

Blum e colegas também confirmaram um risco acrescido de osteoporose na sua meta-análise com treze estudos prospectivos [8].

Por último mas não menos importante: os doentes com hipertiroidismo subclínico morrem mais cedo do que as pessoas euthyroid? Collet e colegas responderam afirmativamente a esta pergunta. A sua meta-análise com um total de dez coortes de estudo (n=52 674) mostrou apenas uma ligeira, mas mesmo assim aumentou significativamente a mortalidade por todas as causas [5]. Quanto mais velhos forem os doentes com hipertiroidismo latente, maior a probabilidade de morrer devido a este hipertiroidismo devido ao excesso de mortalidade. Isto aplica-se igualmente a homens e mulheres [9]. Esta foi também a conclusão de um recente estudo de coorte dinamarquês que envolveu quase 630.000 pacientes [10].

Assim, a indicação para o tratamento do hipertiroidismo latente é dada em princípio, resume o Prof. Schott. A questão crucial é como tratá-los.

Quando é que o paciente hipertiróide subclínico beneficia do tratamento?

Basicamente, há três opções terapêuticas disponíveis: medicação, terapia com radioiodo e cirurgia.

Medicação: Enquanto a terapia sintomática é naturalmente utilizada no caso de hipertiroidismo de libertação (possivelmente com o uso de beta-bloqueadores), o tratamento tireostático é utilizado no caso de hipertiroidismo de formação. Isto envolve principalmente a administração de tiamazol de baixa dose, carbimazol ou propiltiouracil. Devido à longa meia-vida, uma única dose diária é suficiente para o tiamazol e o carbimazol. As doses mais elevadas devem ser administradas duas a três vezes por dia (tab. 1) . Os controlos devem ser efectuados a intervalos de duas semanas na terapia inicial e de seis em seis a dez semanas na terapia contínua.

Operação: A indicação é dada se a glândula tiróide é grande (>50 ml), múltiplos, especialmente nódulos frios estão presentes, o doente quer uma “cura” rápida ou há evidência de compressão dos tecidos moles neste doente.

Radioterapia: A radioterapia é considerada em casos de uma glândula tiróide normalmente grande a moderadamente aumentada, em casos de operações anteriores à tiróide e contra-indicações (relativas) à cirurgia. Não deve haver suspeitas de carcinoma.

O Prof. Schott resume: “Se tiver uma supressão máxima de TSH e o paciente tiver >65 anos, deve ser utilizada terapia ablativa, geralmente com a ajuda da radioterapia, cirurgia dependendo do tamanho da glândula tiróide e da presença de nódulos. Em pacientes mais jovens, deve-se considerar a terapia dependendo de possíveis sintomas e comorbilidades”. Se o hipertiroidismo subclínico suave estiver presente, o tratamento deve ser considerado nos doentes >65 anos. Os doentes mais jovens não beneficiam neste caso (visão geral 1).

“Cuidado com o número de números esmagados”

Enquanto o hipertiroidismo latente tende a ser subestimado, há um tratamento excessivo no que diz respeito ao hipotiroidismo latente. O problema já começa com o valor padrão TSH. Há anos que se discute o limite padrão superior, o valor de corte de 2,5 mU/l é baseado num compromisso estatístico [11]. E, de facto, o corte TSH para a gama de referência da norma superior poderia ser movido com segurança para cima 1-2 mU/l antes que uma medição fT4 se torne necessária [12]. Num estudo realizado com centenários, verificou-se que estes têm níveis de TSH muito mais elevados, mas – pelo menos em termos da sua função tiroideia – estão em perfeita saúde [13]. No entanto, há uma tendência para querer definir concentrações absolutas de TSH, que servem como instrumento de decisão na questão de se um paciente deve ser observado mais de perto ou mesmo tratado. O Prof. Dr. med. Jörg Bojunga, Chefe de Endocrinologia e Diabetologia SP e Director Adjunto de Clínica do Hospital Universitário de Frankfurt a.M. (D), tem uma visão crítica sobre este assunto. Ele aponta não só para a construção do valor de corte 2,5 mU/l, mas também para grandes diferenças nas análises laboratoriais. Por exemplo, um estudo examinou a questão de até que ponto o diagnóstico de “hipotiroidismo subclínico” era uma condição “induzida pelo laboratório”, por assim dizer. O resultado: dependendo do laboratório, a avaliação da mesma amostra teve um desvio entre 6-15%. O mesmo aconteceu quando uma amostra foi enviada do laboratório 1 para o laboratório 2 para novo teste: A mudança de laboratório por si só duplicou ou reduziu pela metade a possibilidade de o paciente ser diagnosticado com hipotiroidismo subclínico (Fig. 1) [14]. Estes resultados lançam dúvidas sobre a fiabilidade absoluta das medições TSH/fT4. “Esta é uma questão puramente laboratorial. Portanto, cuidado com o número de números esmagadores!” avisa o Prof. Bojunga. “No caso de descobertas subclínicas, é sempre necessário um controlo. Em nenhuma circunstância deve agir imediatamente”, diz o perito com vista a dados de seguros, segundo os quais mais de 90% já recebem terapia após uma única medição TSH.

99 em cada 100 casos tratados desnecessariamente

Em muitos casos, a função tiroideia normaliza-se sem mais intervenções quando os níveis de TSH são inicialmente elevados. Apenas em 1-5% dos doentes o hipotiroidismo subclínico se desenvolve para o hipotiroidismo manifesto [15]. “Isto significa que se se iniciar a terapia após a primeira medição, 99 dos 100 casos serão tratados desnecessariamente”, salienta o Prof. Bojunga; as pessoas mais velhas correm particularmente o risco de serem tratadas em excesso.

E quanto ao risco de complicações? Embora o risco de doença cardiovascular aumente claramente na presença de hipertiroidismo subclínico, o hipotiroidismo latente parece ter um efeito global positivo: A mortalidade global tende a ser mais baixa. Embora os dados sobre enfarte do miocárdio estejam no limite, o risco de insuficiência cardíaca, AVC, CHD (e incidentalmente também cancro) não é aumentado até um valor TSH de 7 [16]. Estes dois valores devem ser lembrados: “Entre TSH 7 e 10, apenas aumenta a CHD, a insuficiência cardíaca não aumenta de facto, e apenas acima de um TSH de 10 é que acontece realmente alguma coisa”. Conclusão divertida do orador: “Vive obviamente mais tempo com o hipotiroidismo subclínico”. Uma ligação entre a depressão e o hipotiroidismo latente também não pode ser provada, nem pode uma influência sobre a sexualidade nas mulheres.

Nenhuma levothyroxina em doentes idosos comorbidos!

A questão da utilidade da levothyroxina para o tratamento do hipotiroidismo subclínico foi investigada num estudo de grupo paralelo duplo-cego, aleatório, controlado por placebo, publicado em 2017. Isto incluiu 737 doentes (≥65 anos de idade) com hipotiroidismo subclínico persistente. Durante um período de estudo de um ano, não houve benefício significativo do tratamento com levothyroxina [17]. Atenção: Em pacientes com comorbilidade, por exemplo, doença coronária, a levothyroxina até aumenta a mortalidade [18]!

No entanto, a levothyroxina é normalmente prescrita a um TSH de 4,5-10. “De facto, o risco de apanhar hormonas da tiróide por engano tem aumentado ao longo dos anos. Dois terços dos que o receberam eram mais de sessenta – e esses são os que não o deveriam receber de todo”, elabora o Prof. Bojunga. Além disso, estes pacientes tinham recebido apenas uma medição TSH antes de iniciarem a terapia.

Olhando para a relação de género, são principalmente as mulheres na pós-menopausa que recebem hormonas da tiróide.

Quando tratar?

Se os critérios para o hipotiroidismo subclínico forem satisfeitos (TSH elevado, fT4 normal), o paciente deve ser verificado após dois a três meses. Na maior parte das vezes, o nível TSH normaliza-se. Se, por outro lado, ainda estiver elevada durante o controlo, é primeiramente diferenciada em <10 mU/l e ≥10 mU/l. A idade do paciente também é relevante. Se o paciente tiver menos de setenta anos de idade e um valor TSH superior a 10 mU/l, a administração de levothyroxina é indicada. A terapia também pode ser considerada em casos de sintomas graves, aumento dos níveis de TSH ao longo dos anos e a presença de anticorpos. Se uma terapia for iniciada, o curso deve ser sempre monitorizado. Se o valor TSH for >4,5 a <7 mU/l, o tratamento não é normalmente indicado. Pode ser feita uma tentativa de tratamento se o paciente tiver sintomas de hipofunção grave. Com valores TSH ≥7 a <10 mU/l, pode-se considerar a terapia mais cedo (Fig. 2) . “Mas globalmente”, conclui o Prof. Bojunga, “há poucas indicações. As pessoas tornaram-se mais cautelosas e, especialmente nos valores-limite, são mais propensas a verificar”.

Literatura:

1. Völzke H, et al: A prevalência de doenças da tiróide não diagnosticadas numa área anteriormente deficitária em iodo. Tiróide 2003; 13(8) :803-810.
2. Villar HC, et al: Substituição da hormona tiroidiana pelo hipotiroidismo subclínico. Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas 2007: CD003419.
3. Biondi B, et al: The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. Eur Thyroid J 2015; 4: 149-163.
4. Cappola AR, et al: estado da tiróide, risco cardiovascular, e mortalidade em adultos mais velhos. JAMA 2006; 295(9): 1033-1041.
5. Collet TH, et al: O hipertiroidismo subclínico e o risco de doença coronária e mortalidade. Arch Intern Med 2012; 172(10): 799-809.
6. Biondi B: Mecanismos em endocrinologia: Insuficiência cardíaca e disfunção da tiróide. Eur J Endocrinol 2012; 167(5): 609-618.
7. Gencer B, et al.: Disfunção subclínica da tiróide e o risco de eventos de insuficiência cardíaca: uma análise individual dos dados dos participantes de 6 coortes prospectivos. Circulação. 2012; 126(9): 1040-1049.
8. Blum MR, et al: Subclinical Thyroid Dysfunction and Fracture RiskA Meta-analysis. JAMA 2015; 313(20): 2055-2065.
9. Haentjens P, et al.: Subclinical thyfunction and mortality: an estimate of relative and absolute excess all-cause mortality based on time toevent data from cohort studies. Eur J Endocrinol 2008; 159(3): 329-341.
10. Selmer C, et al: Disfunção subclínica e explícita da tiróide e risco de mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares: um grande estudo populacional. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99(7): 2372-2382.
11. Surge MI, Goswami G, Daniels GH: A Gama de Referência Thyrotropin deve permanecer inalterada. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5489-5496.
12. Henze M, et al: Rationalizing Thyroid Function Testing: Which TSH Cutoffs Are Optimal for Testing Free T4? J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 4235-4241.
13. Atzmon G, et al.: A longevidade extrema está associada ao aumento da tirotropina do soro. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(4): 1251-1254.
14. Coene KLM, et al: Hipotiroidismo subclínico: uma condição “induzida em laboratório”? Europ J Endocrinol 2015; 173: 499-505.
15. Cooper DS, Biondi B: doença subclínica da tiróide. Lanceta. 2012; 379(9821): 1142-1154.
16. Floriani C, et al: Disfunção subclínica da tiróide e doenças cardiovasculares: actualização de 2016. Europ Heart J 2017; 39: 503-507.
17. Stott DJ, et al: Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med 2017; 376: 2534-2544.
18. Nygaard Einfeldt M, et al.: Long-Term Outcome in Patients With Heart Failure Treated With Levothyroxine: Um Estudo de Coorte Nacional Observacional. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104: 1725-1734.
19. Peeters RP: Hipotiroidismo subclínico. N Engl J Med 2017; 376: 2556-2565.

PRÁTICA DO GP 2019; 14(8): 22-25