Identificar pontos de contacto e evitar mal-entendidos

As prestações do seguro devem ser decididas em última instância pelo profissional jurídico de forma binária. Ou tais benefícios são pagos ou são negados. Em comparação, o pensamento médico é menos uma questão de sim/não, mas de dimensão. As dificuldades entre os dois campos surgem sempre quando o fosso entre o estado do conhecimento científico e os conceitos legais da doença é particularmente grande. Este artigo lança luz sobre esta área de tensão utilizando três doenças mentais seleccionadas.

Neste artigo, examinamos a área de conflito entre a medicina e a lei da segurança social com base em três doenças mentais seleccionadas.

Perturbações de dependência

Do ponto de vista médico: os resultados da investigação dos últimos 30 anos no que respeita à síndrome de dependência de substâncias psicotrópicas mostraram principalmente que se trata de uma doença cerebral crónica com alterações detectáveis a nível molecular, celular, estrutural e funcional [1]. Basicamente, é agora considerada uma perturbação fundamental da função cerebral com alterações no metabolismo dos neurotransmissores, disponibilidade de receptores, expressão genética e resposta a estímulos exógenos [1, 2]. Estudos genético-epidemiológicos também demonstraram que os factores genéticos têm uma influência significativa no curso a longo prazo de uma doença dependente. Em contraste, a influência de factores ambientais sociais individuais é particularmente evidente no contexto da exposição e primeira utilização de substâncias psicotrópicas [3].

Esta doença neurobiológica caracteriza-se, entre outras coisas, por uma forte ou compulsiva ânsia pela substância, pela ocorrência de sintomas de abstinência, por um desenvolvimento de tolerância (ou aumento da dose), pela continuação da utilização apesar das consequências sociais e sanitárias negativas, mas também pela sua crónica com recidivas frequentes após tratamento de abstinência. No campo da medicina da toxicodependência, tornou-se portanto hoje aceite estabelecer paralelos com outras doenças crónicas, como a diabetes mellitus ou a tensão arterial elevada [4]. Consequentemente, surgiram também abordagens de tratamento que se centram menos na ausência de substâncias (abstinência) e mais na redução de danos [5–7]. Para piorar a situação, em mais de metade dos casos, existe outra comorbidade psiquiátrica para além da dependência de substâncias, cujo tratamento deve ter lugar ao mesmo tempo [8, 9]. As deficiências significativas do nível funcional psicossocial, bem como do ponto de vista médico da capacidade de trabalhar, são frequentemente observadas e estão documentadas há décadas [10–12].

Do ponto de vista da lei da segurança social: as doenças de dependência, como a dependência do álcool, não constituem em si mesmas uma deficiência na acepção da lei (EVGE 1968 p. 278 considerando 3 a). De acordo com a jurisprudência, a toxicodependência por si só não pode levar à deficiência. No entanto, o vício pode resultar em danos de saúde incapacitantes (por exemplo, cirrose do fígado, síndrome de Korsakow) ou pode também ser um sintoma de outra desordem com valor de doença, por exemplo, esquizofrenia ou desordem de personalidade (cf. BGE 99 V 28).

No que respeita à avaliação legal dos chamados diagnósticos duplos (doença mental e doença da dependência), o jurista assume que pode ser feita uma distinção médica entre as chamadas perturbações mentais induzidas (causadas pela dependência) e as perturbações psiquiátricas independentes (associadas à dependência). Assume-se também que, em regra, os sintomas psicológicos podem ser considerados como uma consequência do vício (e portanto não como uma doença por direito próprio) e que estes irão melhorar por si mesmos após a retirada da substância viciante.
Só se houver uma doença mental independente é que os seus efeitos podem contribuir para a incapacidade do segurado (KSIH, par. 1013/1013.1). Na lógica do utilizador da lei, o segurado é, portanto, muitas vezes, primeiro obrigado a submeter-se a um tratamento de retirada, para que a pessoa em questão possa ser posteriormente avaliada sem a influência de substâncias viciantes (Meyer T, 2004).

De um ponto de vista médico-científico e também clínico, uma consideração isolada da doença da dependência e da perturbação mental comorbida não é defensável em muitos casos. No que respeita ao dever de cooperação exigido ao utilizador da lei, também não deve ser ignorado que a retirada da substância é uma intervenção médica que pode certamente decorrer com graves e, por exemplo, no caso do álcool, benzodiazepina e retirada do GHB, também com complicações letais [13–16].

PTSD

Do ponto de vista médico: O diagnóstico de transtorno de stress pós-traumático (TEPT), listado pela primeira vez no DSM III, é uma possível reacção subsequente a um ou mais eventos traumáticos. Uma causa específica e conhecida (trauma) é uma condição necessária mas não suficiente para o diagnóstico [17]. Cerca de 10% das pessoas que sofrem de um trauma que ameaça a vida desenvolvem TEPT, depressão ou ambos. Factores biológicos como o genótipo e a constituição neurobiológica das pessoas afectadas interagem com factores ambientais (por exemplo, gravidade do trauma, experiências de vida) e assim determinam a vulnerabilidade ou resiliência no rescaldo de um evento traumático [18]. Estudos com gêmeos mostraram que mais de 30% da variação associada ao desenvolvimento do PTSD é devida a uma componente hereditária [19]. Estudos recentes sugerem também que as interacções entre os polimorfismos do gene FKBP5 (e a chaperone molecular Hsp90) e o ambiente infantil predeterminam a severidade do PTSD posterior [19, 20]. As alterações morfológicas no cérebro também foram documentadas. Está agora bem estabelecido que os eventos de trauma (independentemente de um diagnóstico existente) estão associados ao volume hipocampal inferior [21].

Em comparação com o DSM III (e CID 10), que continha uma definição restrita de trauma, o DSM V expande o conceito de trauma para que o testemunho (como testemunha, nos meios de comunicação social, etc.) seja também reconhecido como uma possível situação traumatizante suficiente [22].

A desordem é caracterizada por pensamentos e memórias intrusivas e angustiantes do trauma (intrusões), bem como imagens, pesadelos, flashbacks e amnésia parcial. Existem também sintomas de sobreexcitação (perturbações do sono, saltos, aumento da irritabilidade, problemas de concentração, etc.), comportamento evitador e dormência emocional (retirada geral, perda de interesse, apatia interior) (cf. classificações de acordo com DSM V e ICD 10).

O conceito de “Late Onset Stress Symptomatology” (PTSD tardio) é controverso, especialmente no contexto da medicina dos seguros [23]. O aparecimento retardado de sintomas de PTSD sem sintomas iniciais é um fenómeno bastante raro. Mais frequentemente, há um atraso no início após os sintomas iniciais (reactivação) [24].

A consideração da comorbidade mental no diagnóstico parece essencial devido à elevada prevalência de comorbidades (incluindo perturbações afectivas, perturbações de ansiedade, abuso de substâncias, perturbações de somatização) e à sua relevância clínica [25, 26].

Da perspectiva da lei da segurança social: Embora os critérios PTSD de acordo com o DSM estejam mais bem operacionalizados e, portanto, tenham vantagens sobre a CID 10 (Dreissig 2010), a jurisprudência dos tribunais superiores segue estritamente a classificação da CID 10. Assim, em BGE 9C_228/2013 de 26. O Tribunal Federal de Justiça declarou na sua decisão de 15 de Junho de 2013 que uma formulação menos restritiva do critério do trauma (expansão do critério do trauma no sentido do DSM IV e DSM V) e também uma formulação menos restritiva da latência temporal (no sentido do início retardado da sintomatologia do TEPT) são terapeuticamente significativas em determinadas circunstâncias e são também descritas na literatura científica, mas devem permanecer fora de consideração aquando da revisão da elegibilidade para prestações do seguro de invalidez (ver também BGE 9C_671/2012 de 15 de Novembro de 2012).

Semelhante às perturbações somatoformes e a alguns outros quadros clínicos, a capacidade de superar o PTSD e os seus efeitos só excepcionalmente é negada nas mais recentes decisões do Supremo Tribunal em condições restritas. Neste sentido, o Supremo Tribunal Federal assume que o PTSD não tem necessariamente de ser incapacitante. Para a avaliação médica de PTSD e seus efeitos, para além da avaliação das limitações funcionais concretas e dos recursos existentes relevantes para o trabalho e a vida quotidiana, é também necessária a avaliação médica e médica de seguros de qualquer comorbidade psicológica e somática grave e dos resultados de tratamentos anteriores, incluindo o tratamento do PTSD. é necessária a motivação do tratamento (cf. BGE 136 V 279 E. 3.2.1 p. 282).

Transtorno de dor somatoforme

De uma perspectiva médica: Na prática clínica diária, há uma elevada prevalência (15-20%) de sintomas somáticos ao longo da vida sem correlatos orgânicos suficientes, alguns dos quais podem causar um sofrimento considerável [27, 28]. Muitas vezes estes sintomas são então classificados como perturbações somatoformes após uma clarificação abrangente. Encontram-se agora entre as doenças mentais mais comuns.

Na prática, os sintomas podem referir-se a diferentes sistemas orgânicos (por exemplo, palpitações, tonturas, dores de estômago, dores localizadas, distúrbios sensoriais, paralisia, etc.) ou parecer “generalizada” (fadiga, dor generalizada, sensação de fraqueza). Muitas vezes há também ansiedade e sintomas depressivos [29].
Um problema considerável é frequentemente a tarefa de diagnóstico exacta, que é causada pela natureza heterogénea de tais perturbações no que diz respeito ao tipo de sintoma, duração, curso e expressão. As categorias de diagnóstico são, portanto, muito controversas, razão pela qual alguns autores defendem um ajustamento das categorias de diagnóstico [28–32]. No novo sistema de classificação DSM V, tal ajustamento já foi implementado [33].

Existem várias explicações neurobiológicas e psicodinâmicas. Além disso, a literatura actual também sublinha a proximidade de ansiedade, depressão e dor [34, 35]. Cientificamente controversa é a visão clássica da psicossomática, segundo a qual a “somatização” é causada por uma percepção reduzida das emoções [36, 37].
O tratamento das perturbações somatoformes é complexo [38] e caracteriza-se frequentemente por perdas significativas de capacidade funcional [28].

Do ponto de vista da lei da segurança social: Tendo em conta as dificuldades de prova que naturalmente surgem em relação à dor, as declarações subjectivas da dor do segurado não são por si só suficientes, de acordo com as normas da jurisprudência, para a justificação da incapacidade (parcial) (cf. BGE 130 V 352). Só em casos excepcionais é que uma desordem somatoforme é considerada pela jurisprudência como sendo tão grave que pode desencadear benefícios. A fim de identificar tais casos excepcionais, a jurisprudência faz uso de vários critérios auxiliares seguindo Foerster (cf. BGE I 224/06 de 03 de Julho de 2006). Se estes critérios forem preenchidos (por uma maioria), a desordem somatoforme torna-se excepcionalmente um gatilho de desempenho (Quadro 1).

Em particular, a avaliação do critério de comorbidade psiquiátrica representa um desafio especial [1, 11-13]. Isto porque os sintomas de ansiedade e depressão existentes podem ocorrer no âmbito da doença somatoformal e, do ponto de vista da jurisprudência, não têm necessariamente de ser considerados como uma doença mental independente (significativa) (cf. CID 10 capítulo F45). Nos últimos anos, portanto, os episódios depressivos leves a moderados têm sido, em regra, avaliados pelos tribunais como “sintomas concomitantes” da doença da dor (cf. BGE I 224/06 de 03 de Julho de 2006). Neste contexto, é de notar que os critérios Foerster originais desenvolvidos para a avaliação prognóstica da progressão foram tornados independentes pela jurisprudência numa norma jurídico-normativa (comunicação oral lic. iur. A. Traub, apresentação de 13 de Setembro de 2013).

Discussão

Os estudos de casos seleccionados de dependência, PTSD e distúrbio da dor somatoforme sublinham que existe uma clara discrepância entre o estado actual da investigação científica, especialmente sobre a etiologia e efeitos funcionais de quadros clínicos individuais, e a sua avaliação pelos tribunais. A nível formal, isto é particularmente reconhecível na adesão da jurisprudência à terminologia que não é compatível com a CID-10 do ponto de vista médico (dependência primária e secundária, päusbonog); a nível substantivo, por exemplo, na utilização de conceitos morais-normativos em vez de conceitos baseados em provas (por exemplo, no sentido de ignorar factores psicossociais) e na exigência de objectividade e comparabilidade de fenómenos de doença naturalmente subjectivos, intra-individuais.
Contudo, deve ser afirmado que a medicina é precisamente incapaz de oferecer conceitos e modelos de doença incontroversos, dos quais depende a jurisprudência para tomar decisões previsíveis para a pessoa sujeita à lei.

Assim, contra o pano de fundo da aplicação de diferentes paradigmas científicos aceites (por exemplo, modelos explicativos psicodinâmicos vs. neurobiológicos) por especialistas médicos, avaliações clínicas e médicas de seguros divergentes ocorrem frequentemente na vida quotidiana. Do ponto de vista médico, portanto, os factos médicos devem ser descritos de forma tão precisa e abrangente quanto possível para que os conceitos legais possam então ser aplicados numa base factual clara.

Isto levanta a questão da demarcação de responsabilidades entre a lei e a medicina. Neste contexto, a tarefa do perito médico não é necessariamente colmatar a lacuna entre a situação de investigação médica e a jurisprudência acima descrita, mas antes fazer uma determinação médica muito concreta da limitação das prestações do segurado/doente.

A seguir à licença. iur. A. Traub (escriturário do BG) recomenda o seguinte procedimento:

A identificação e descrição dos danos para a saúde
A avaliação de impacto:

Inventário das funções básicas que são restringidas devido à deterioração da saúde.

Derivado disto:

Em termos qualitativos, um perfil dos requisitos para as actividades de encaminhamento: Que tipos de actividades ainda são possíveis?

E dentro deste quadro:

a determinação quantitativa da limitação funcional credível: a (in)capacidade de trabalho.

Para implementar isto, o SGPP recomenda na sua actual directriz para avaliações psiquiátricas no Seguro Federal de Invalidez (2012) que a actividade e as perturbações de participação do segurado/doente sejam avaliadas de acordo com o mini-ICF app [39]. Esta é uma ferramenta de avaliação de terceiros para diferenciar entre sintomas de doenças e perturbações de capacidade relacionadas com doenças [40]. O objectivo seria derivar o trabalho qualitativo e quantitativo e a capacidade de desempenho, tendo em conta a situação dos recursos do segurado/doente (Tab. 2). Os resultados da aplicação mini-ICF não devem ser considerados em termos absolutos com base na pontuação total, mas de acordo com Linden et al. ser comparado com o perfil de requisitos do segurado no ambiente profissional tradicional ou numa actividade adaptada à condição [40].

Tanto as questões médicas como jurídicas entram em jogo na avaliação da “superação” das queixas. No sentido de delimitar responsabilidades, o perito deve comentar a base médica para a decisão legal [41]. A avaliação final é então da responsabilidade do jurista.

Conclusão

Globalmente, o fosso entre o estado actual da investigação médica e a experiência clínica, por um lado, e a jurisprudência, por outro, fornece uma explicação sobre a razão pela qual a avaliação médica (ou terapêutica) da capacidade funcional (por exemplo, em perturbações de dor somatoforma e de dependência) é, em muitos casos, incongruente com a dos profissionais do direito. Na opinião dos autores, o conhecimento dos diferentes conceitos em medicina e direito ajudaria a evitar mal-entendidos de ambos os lados.

Michael Liebrenz, MD

Agradecimentos: Os autores gostariam de agradecer ao Dr. med. A. Buadze (docente na Universidade de Zurique) e Hr. RA Frank Bremer, LL.M. (Docente na Universidade de St. Gallen HSG) pela sua revisão crítica do manuscrito. Michael Liebrenz foi apoiado pela Fundação Prof. Dr. Max Cloëtta, Zurique e pela Fundação Uniscientia, Vaduz.

Literatura:

Leshner AI: O vício é uma doença cerebral, e isso é importante. Ciência 1997; 278 (5335): 45-47.
Koob GF, Simon EJ: A Neurobiologia da Adicção: Onde estivemos e para onde vamos. J Drug Issues 2009; 39(1): 115-132.
Merikangas KR, McClair VL: Epidemiologia das perturbações do uso de substâncias. Hum Genet 2012; 131(6): 779-789. doi: 10.1007/s00439-012-1168-0.
McLellan AT: Avaliámos correctamente o tratamento de dependência? Implicações de uma perspectiva de cuidados crónicos. Vício 2002; 97(3): 249-252.
Amato L, et al: An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate maintenance therapies: evidence available evidence to inform clinical practice and research. Journal of substance abuse treatment 2005; 28 (4): 321-329.
Marlatt GA: Redução de danos: Venha como está. Comportamentos viciantes 1996; 21(6): 779-788.
Marlatt GA, Witkiewitz K: Abordagens de redução de danos ao consumo de álcool: Promoção da saúde, prevenção e tratamento. Comportamentos viciantes 2002; 27 (6): 867-886.
Kessler RC: A epidemiologia do duplo diagnóstico. Psiquiatria Biológica 2004; 56 (10): 730-737.
Minkoff K: Melhores práticas: desenvolvimento de padrões de cuidados para indivíduos com distúrbios psiquiátricos e de uso de substâncias co-ocorrentes. Serviços psiquiátricos 2001; 52(5): 597-599.
Uchtenhagen A: Consequências sanitárias e sociais do abuso de substâncias. Medicina Social e Preventiva 1987; 32(3): 122-126.
Uchtenhagen A: Cursos a longo prazo em toxicomaníacos adultos. In: Trajectos a longo prazo na toxicodependência. Springer 1987: 137-148.
McLellan AT, et al: Dependência de drogas, uma doença médica crónica. JAMA: a revista da Associação Médica Americana 2000; 284(13): 1689-1695.
Trevisan LA, et al: Complicações da abstinência de álcool: conhecimentos fisiopatológicos. Saúde alcoólica e mundo da investigação 1998; 22(1): 61.
McDonough M, et al: Clinical features and management of gamma-hydroxybutyrate (GHB) withdrawal: a review. Dependência de Drogas e Álcool 2004; 75(1): 3-9.
Kanemoto K, Miyamoto T, Abe R: Ictal catatonia como manifestação de novo estado de ausência epilepticus após a retirada da benzodiazepina. Apreensão 1999; 8(6): 364-366.
Ashton H: retirada das benzodiazepinas: uma história inacabada. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288(6424): 1135-1140.
Breslau N: A epidemiologia do trauma, PTSD, e outras perturbações pós-traumáticas. Trauma, Violência, & Abuso 2009; 10(3): 198-210.
Jovanovic T, Ressler KJ: Como o neurocircuito e a genética da inibição do medo podem informar a nossa compreensão do PTSD. The American journal of psychiatry 2010; 167(6): 648.
Skelton K, et al: PTSD e variantes genéticas: novos caminhos e novas formas de pensar. Neurofarmacologia 2012; 62(2): 628-637.
Hubler TR, Scammell JG: elementos de resposta hormonal intrónica mediam a regulação do FKBP5 por progestinas e glicocorticóides. Stress celular & chaperones 2004; 9(3): 243.
Karl A, et al.: Uma meta-análise das anomalias estruturais do cérebro em TEPT. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 206; 30(7): 1004-1031.
Friedman MJ, et al: Considerando PTSD para DSM 5. Depressão e ansiedade 2005; 28(9): 750-769.
Davison EH, et al: Late-Life Emergence of Early-Life Trauma The Phenomenon of Late-Onset Stress Symptomatology Among Aging Combat Veterans. Investigação sobre o Envelhecimento 2006; 28(1): 84-114.
Andrews B, et al: Atraso do transtorno de stress pós-traumático: uma revisão sistemática das provas. American Journal of Psychiatry 2007; 164(9): 1319-1326.
Kessler RC, et al: Transtorno de stress pós-traumático no National Comorbidity Survey. Arquivos de psiquiatria geral 1995; 52(12): 1048.
Kessler RC, et al: Prevalência, gravidade, e comorbidade das perturbações DSM-IV de 12 meses na Replicação do Estudo Nacional de Comorbidade. Arquivos de psiquiatria geral 2005; 62(6): 617.
Jacobi F, et al.: Prevalência, co-morbilidade e correlatos de perturbações mentais na população em geral: resultados do Inquérito de Entrevista e Exame de Saúde Alemão (GHS). Medicina psicológica 2004; 34(4): 597-612.
De Waal MW, et al: Somatoformes na prática geral: prevalência, deficiência funcional e comorbidade com ansiedade e desordens depressivas. Br J Psiquiatria 2004; 184: 470-476.
Mayou R, et al: Somatoform disorders: tempo para uma nova abordagem no DSM-V. The American journal of psychiatry 2005; 162(5): 847-855. doi: 10.1176/appi.ajp.162.5.847.
Rief W, Sharpe M: Desordens somatoformes – novas abordagens à classificação, conceptualização e tratamento. Journal of psychosomatic research 2004; 56(4): 387-390. doi:10.1016/S0022-3999(03)00621-4.
Sharpe M, Mayou R, Walker J: Sintomas corporais: novas abordagens à classificação. Journal of psychosomatic research 2006; 60(4): 353-356. doi:10.1016/j.jpsychores.2006.01.020.
Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M: Sindromes somáticos funcionais: um ou muitos? Lancet 1999; 354(9182): 936-939. doi:10.1016/S0140-6736(98)08320-2.
American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force: Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5ª edn. Associação Psiquiátrica Americana, Washington DC 2013.
Bennett RM: conceitos emergentes na neurobiologia da dor crónica: evidência de processamento sensorial anormal na fibromialgia. In: Mayo Clinic Proceedings 1999. Elsevier, 385-398.
Raison VMCL: Neurobiologia da depressão, fibromialgia e dor neuropática. Fronteiras em Biociências 2009; 14: 5291-5338.
Henningsen P, et al.: Somatização revisitada: diagnóstico e percepção das causas das perturbações mentais comuns. The Journal of nervous and mental disease 2005; 193(2): 85-92.
Hiller W, et al.: Atribuições dos sintomas causais na doença somatoformal e na dor crónica. Journal of psychosomatic research 2010; 68(1): 9-19.
Kroenke K: Eficácia do tratamento de doenças somatoformes: uma revisão de ensaios controlados aleatórios. Medicina psicossomática 2007; 69(9): 881-888.
Colomb E, et al: Directrizes de qualidade para avaliações psiquiátricas no Seguro Federal de Deficiência.
Linden M, Barão S, Muschalla B: Classificação Mini-ICF para perturbações de actividade e participação em doenças mentais: Mini-ICF-APP; um breve instrumento para a avaliação por terceiros das perturbações de actividade e participação em doenças mentais com base na Classificação Internacional de Funcionamento, Deficiência e Saúde (ICF) da Organização Mundial de Saúde. Huber 2009.
Oliveri M, et al: Princípios de avaliação médica da razoabilidade e capacidade de trabalho. Parte 1. em: Swiss Medical Forum 2006; 420-431.