Imagens em atletas em risco cardiovascular

Ao contrário dos atletas competitivos, não há recomendações geralmente válidas para os atletas amadores no que diz respeito à estratificação do risco para eventos cardiovasculares. Um algoritmo proposto pela Sociedade Europeia para a Reabilitação Cardíaca baseia-se no nível de aptidão física existente, bem como na intensidade da actividade desportiva pretendida. Um levantamento geral do perfil de risco cardiovascular (por exemplo, utilizando a ferramenta SCORE do ESC) parece ser útil. Para pacientes em risco, recomenda-se um ECG de exercício. A imagem cardíaca seria o próximo passo se a carga de trabalho do paciente for frequentemente inatingível. A RM cardíaca permite uma avaliação sem radiação da morfologia, função e perfusão. Para a exclusão ou suspeita de uma anomalia coronária, o CCTA é considerado o método de referência. Além disso, permite uma avaliação da morfologia coronária no que diz respeito à presença de placas.

No âmbito de vários estudos, o efeito positivo do treino físico regular no sentido de uma redução da mortalidade por todas as causas poderia ser demonstrado, sendo de salientar a redução do risco cardiovascular através da modificação dos factores de risco “clássicos” tais como excesso de peso, hipertensão arterial, hiperlipidemia e tolerância à glicose debilitada [1–5].

O benefício definitivo de um treino já moderado (20-30 min. 3×/semana) deve ser contrastado com o risco potencial de eventos cardiovasculares, incluindo a variante máxima de morte cardíaca súbita, no contexto do exercício. As causas variam de acordo com a idade, com causas hereditárias e frequentemente casos não reconhecidos de miocardite dominando nos anos mais jovens e sendo cada vez mais substituídos por doenças coronárias a partir dos 30 aos 35 anos de idade (Quadro 1) [6].

Dados do registo nacional da Alemanha [7] e da Suíça [8] levam mesmo à conclusão de que a doença coronária ou a ruptura imediata da placa coronária já ocorre muito mais frequentemente em atletas de idade mais jovem do que se supunha anteriormente. Para jovens atletas no campo do desporto de competição, já existem programas de rastreio [9–13] em vários países para detectar patologias cardíacas (especialmente anomalias coronárias congénitas, cardiomiopatias e doenças dos canais iónicos) numa fase precoce. Em contraste com isto, e também em distinção com pacientes com doenças cardíacas manifestas [14,15], quase não existem recomendações de acção baseadas em provas no que diz respeito à avaliação do risco-benefício em atletas amadores sem antecedentes cardíacos anteriores. Como a ruptura aguda da placa é a causa mais frequente de morte cardíaca súbita durante o exercício em doentes com 30-35 anos ou mais, é importante excluir as CHD subclínicas neste grupo de pessoas antes de iniciar o treino físico intensivo. Especialmente em doentes de alto risco (pós história familiar, ou seja, enfarte do miocárdio ou morte súbita cardíaca em parentes de 1º grau antes dos 50 anos de idade, diabetes mellitus e/ou hipercolesterolemia significativa), recomenda-se a estratificação precoce do risco [16].

Um algoritmo proposto pela Sociedade Europeia para a Prevenção e Reabilitação Cardiovascular [17] para avaliar o risco de treino individual antes de iniciar a actividade desportiva regular em pessoas a partir da meia-idade (definida aí a partir dos 35 anos) é orientada para o nível de aptidão física existente e a intensidade desejada do desporto de passatempo, a fim de determinar as medidas de diagnóstico indicadas em cada caso. A medida da actividade física aqui utilizada é a quantificação de equivalentes metabólicos (MET), onde 1 MET reflecte a rotação metabólica de uma pessoa média e pode ser expresso como 1 kcal/kg/h.

Para pessoas com um baixo nível de actividade pré-existente (<2 MET-horas/semana, que é o máximo. (equivalente a marcha lenta), recomenda-se uma consulta médica antes de iniciar actividades desportivas moderadas (a partir de um nível MET de 3, que inclui quase todas as formas de desporto recreativo, como a marcha nórdica ou o ciclismo). exame físico e um ECG em repouso, bem como um historial médico detalhado com especial atenção à determinação do perfil de risco cardiovascular (com a ajuda da calculadora de risco SCORE do ESC [18]). No caso de resultados de exames patológicos (constelação de alto risco segundo SCORE, anomalias no ECG em repouso ou no exame físico ou sintomas cardíacos descritos subjectivamente), recomenda-se um maior esclarecimento, como também é habitual na prática clínica diária. Neste caso, a recomendação prevê um ECG de stress como parte de uma avaliação médica desportiva, que deve ser realizada até à carga máxima de trabalho (Fig. 1).

No caso de um melhor nível de fitness de base, é mencionada a possibilidade de uma “auto-avaliação” para pessoas com um alvo de exercício moderado (3-6 METs). Neste contexto, a presença de factores de risco cardíaco ou de sintomas de alerta correspondentes pode ser esclarecida, por exemplo, através de questionários normalizados. Só se o resultado do teste for anormal é que uma apresentação médica seria indicada para estas pessoas.

Antes de iniciar um treino físico intensivo (>6 METs/h, por exemplo treino de corrida regular ou participação em eventos desportivos como triatlos, etc.), recomenda-se em qualquer caso um check-up médico básico. Mais uma vez, em caso de resultados anormais de exames médicos, um ECG de stress deve ser levado ao ponto de esforço (Fig. 2).

No entanto, um problema que foi provado por muitos estudos [19,20] e que é bem conhecido da prática clínica surge do valor informativo frequentemente claramente limitado do ECG de stress. Especialmente em pacientes assintomáticos, a taxa de resultados de testes falso-positivos e falso-negativos é comparativamente elevada, e especialmente nas mulheres, o exame deve ser considerado significativamente menos sensível e específico.

O ECG de stress implementado no âmbito de programas de rastreio desenvolvidos para atletas de competição pode, portanto, ser adequado para pessoas com uma certa “aptidão básica” pré-existente, a fim de esclarecer de forma fiável sintomas ou alterações de ECG potencialmente não claros em caso de dúvida. No entanto, a composição demográfica do grupo de atletas amadores dispostos a participar na prática clínica pode corresponder mais estreitamente à da população de doentes representada, por exemplo, nas actuais directrizes do CES para a avaliação de possíveis CHD [21]. Tendo em conta o valor informativo frequentemente reduzido da modalidade de diagnóstico, é aqui feita referência às alternativas existentes em termos de imagem cardíaca com exposição farmacológica, se necessário. Na vida quotidiana, existe assim a possibilidade de encaminhar pacientes com um ECG de exercício não exequível ou inconclusivo ou, em caso de achado anormal, de fazer mais diagnósticos não invasivos, a fim de assegurar a sua aptidão para actividades desportivas.

Ecocardiografia transtorácica (TTE)

Sendo uma modalidade de imagem barata e prontamente disponível, a ecocardiografia transtorácica tem um elevado valor no diagnóstico básico da cardiologia, pois permite uma rápida avaliação da função da bomba global, distúrbios cinéticos, dimensões cardíacas e estado das válvulas. Em pacientes mais jovens, a detecção precoce da cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é um domínio da TTE, em que a diferenciação problemática entre a hipertrofia “fisiológica”, isto é, induzida pelo exercício regular per se, e o espessamento patológico do miocárdio deve ser assinalada aqui [22]. Ao diagnosticar outras cardiomiopatias (ARVC, CMP não compacta), também pode ser difícil distingui-las do “coração do atleta” [23,24], de modo a que possam ser necessárias imagens alternativas (especialmente CMR) [6]. Outra área de aplicação do TTE é a suspeita de diagnóstico de miocardite, especialmente em pacientes mais jovens, em que as alterações que podem ocorrer no contexto deste quadro clínico, tais como um derrame pericárdico, distúrbios cinéticos regionais ou uma função de bomba reduzida, devem ser consideradas como não específicas. Além disso, especialmente em pacientes muito bem treinados, estas últimas descobertas também podem existir como uma variante normal e, em caso de dúvida, podem ser difíceis de diferenciar da cardiomiopatia dilatada sem mais imagens [25]. Técnicas ecocardiográficas mais recentes como a análise de estirpes ou o eco 3D podem ser úteis no diagnóstico da miocardite, mas o seu valor clínico neste contexto continua a ser questionável e tem sido avaliado principalmente em relatórios de casos [26,27].

Para a avaliação do aparelho de válvula, o TTE continua a ser uma ferramenta indispensável e permite a rápida detecção de viciação em qualquer faixa etária. No caso de CHD relevantes, a presença de anomalias de movimento de parede e a sua localização podem indicar um problema de perfusão existente ou eventos coronários mais recentes. Além disso, a rápida quantificação da função da bomba é um elemento essencial do diagnóstico cardíaco de rotina e permite a estratificação inicial do risco em relação à probabilidade de morte súbita do coração [28].

Angiografia coronária por TC (CCTA)

Graças ao desenvolvimento técnico do CCTA na última década, é agora possível realizar CT coronário de alta resolução com dose de radiação muito baixa (geralmente inferior a 5mSv, na maioria dos casos abaixo de 2mSv) e alta sensibilidade, bem como excelente valor preditivo negativo no que diz respeito à detecção e exclusão de CAD de estenosing, utilizando a última geração de (pelo menos) scanners de 64 linhas. [29,30,31]. No caso de uma determinação pura da carga de cálcio coronário, a exposição à radiação pode ser ainda mais reduzida e a administração de meio de contraste pode mesmo ser dispensada, de modo que, por exemplo, de acordo com as actuais directrizes da NICE [32] A pontuação inicial de cálcio e subsequente CCTA em caso de aumento da carga de cálcio é mesmo recomendada como diagnóstico de primeira linha (em vez de um ECG de exercício) para a clarificação da dor torácica em doentes com uma probabilidade baixa de CHD pré-teste (10-29%). O factor limitativo aqui, porém, é a definição de uma carga “aumentada” de cálcio, que só será subcotada por doentes de baixo risco absoluto.

Apesar do benefício comprovadamente elevado do CCTA como “teste de rastreio” no que diz respeito às CHD relevantes, de acordo com as actuais directrizes das sociedades profissionais relevantes, existe apenas uma recomendação para os doentes com risco cardiovascular intermédio [21]mas não para uma população assintomática de baixo risco, como é frequentemente encontrado no contexto dos exames de rastreio de medicina desportiva, uma vez que aqui a relação risco-benefício não é considerada suficientemente equilibrada, tendo em conta a dose (embora apenas baixa) de radiação e a exposição aos agentes de contraste.

Além disso, no que diz respeito ao risco de uma ruptura potencialmente letal da placa, surge o dilema diagnóstico de identificar e apresentar a “placa vulnerável”, uma vez que é sabido que apenas as estenoses coronárias menores a moderadas podem aparecer como causa de morte cardíaca súbita no caso de uma ruptura aguda da placa. Embora o CCTA seja limitado pela sua resolução espacial em comparação com métodos de exame invasivos, tais como ultra-som intravascular ou tomografia de coerência óptica, no que respeita à caracterização mais precisa da estrutura de quaisquer placas que possam estar presentes, pode no entanto fornecer informações valiosas no que respeita à diferenciação de lesões muito ricas em lípidos a lesões mais fibrosas-calcificadas, contribuindo assim para a estratificação do risco [33,34].

Além de visualizar placas e estenoses ateroscleróticas, o CCTA oferece também a possibilidade de diagnosticar anomalias coronárias, que devem ser consideradas como uma possível causa de morte cardíaca súbita durante o exercício, especialmente em atletas muito jovens. O CCTA é considerado o padrão de referência para o diagnóstico de anomalias coronárias, devido à sua capacidade de imagem simultânea não só do vaso afectado, mas também das estruturas anatómicas circundantes (Fig. 3).

Imagem de ressonância magnética cardíaca (CMR)

Os exames de RM do coração oferecem a possibilidade de um diagnóstico integrativo da morfologia e função cardíaca, através do qual uma variedade de patologias pode ser detectada com elevada precisão diagnóstica. Para a determinação das dimensões cardíacas, volumes e função ventricular direita ou esquerda, a imagem CMR já é o padrão ouro e é convincente em comparação com a ecocardiografia, com o seu alto grau de reprodutibilidade e baixa variabilidade interobservador [35]. Para pacientes mais jovens em particular, esta modalidade de diagnóstico de baixo stress e sem radiação é agora uma ferramenta indispensável para o diagnóstico de cardiomiopatias hereditárias (como a displasia arritmogénica do ventrículo direito (DVRA) ou HCM (Fig. 4) como possível causa de morte cardíaca súbita. A administração de meios de contraste permite a obtenção de imagens de melhoramento do gadolínio tardio (LGE), o que permite a caracterização diferenciada de várias anomalias estruturais do miocárdio, como se pode observar nas cardiomiopatias, mas também nos padrões de doenças inflamatórias e, não menos importante, isquémicas.

Relativamente a este último ponto, a realização de um estudo de perfusão CMR utilizando adenosina ou dobutamina como agente de stress farmacológico permite a detecção fiável e não invasiva de isquemia miocárdica relevante com elevada sensibilidade e especificidade [36–39].

Além disso, a RMC também permite o diagnóstico de anomalias coronárias [40] ou outras anomalias vasculares para completar os achados morfológicos.

A imagem de RM cardíaca permite assim, como nenhuma outra ferramenta de diagnóstico não invasiva, uma clarificação abrangente de possíveis patologias cardíacas, que podem representar um risco relevante no contexto da actividade desportiva, tanto em atletas mais jovens sem perfil de risco cardíaco (cardiomiopatias, anomalias coronárias) como em atletas amadores a partir da meia-idade, com factores de estilo de vida correspondentes e um risco crescente de CHD relevantes se não forem detectados.

Resumo

Em contraste com as recomendações existentes para a avaliação médica desportiva de atletas competitivos, quase não existem directrizes uniformes para o diagnóstico cardíaco básico em atletas amadores, tendo em conta os dados limitados disponíveis. Para a prática clínica, recomenda-se orientar o nível de aptidão física existente do paciente, a intensidade da actividade desportiva pretendida e um levantamento do perfil de risco cardíaco, que também pode ser efectuado numa “auto-avaliação”, se necessário. Uma avaliação com ECG em repouso e possivelmente até exercício deve ser reservada para doentes em risco ou pessoas com intenção de esforço físico intensivo. Devido ao significado frequentemente reduzido do ECG de stress, uma modalidade de imagem não invasiva deve ser escolhida como a primeira medida em casos duvidosos. Como as rupturas da placa são a causa mais comum de SCD associados ao desporto em >30 a 35 anos de idade, o CCTA é recomendado para avaliar a morfologia coronária, especialmente em pacientes de alto risco com um perfil de risco cardiovascular distinto. Em alternativa, a CMR parece ser o método de escolha para um diagnóstico cardíaco abrangente para além do espectro da CHD devido à sua falta de exposição à radiação e às possibilidades de diagnóstico abrangente para uma variedade de questões nos mais diversos grupos etários.

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