Implicações para doentes com doença inflamatória intestinal (DII)

O risco de infecção com o coronavírus e um curso grave não é geralmente aumentado em pacientes com doenças gastroenterológicas e depende da terapia. Um painel de peritos publicou uma avaliação de risco e recomendações para o tratamento da DII no contexto da actual pandemia da coroa.

Uma adenda às directrizes S3, doença de Crohn e colite ulcerativa, aborda as questões mais importantes em torno dos cuidados a prestar aos doentes com doença inflamatória intestinal (DII) na pandemia de COVID 19 [1]. Para a maioria dos pacientes, a condição começa durante a escola/educação e continua ao longo da vida. Sabe-se que o risco de infecções é aumentado em doentes com terapia imunossupressora ou medicação esteróide. As implicações deste facto no contexto da SRA-CoV-2 foram resumidas em recomendações orientadas para a prática por 68 peritos que estiveram envolvidos na preparação das directrizes do CED actualmente válidas da DGVS. Estas referem-se ao risco de infecção, ao possível curso da doença e às consequências para a terapia da doença subjacente, bem como a medidas gerais de prevenção de infecções e opções de tratamento adjuvantes. As declarações centrais destas recomendações consensuais são as seguintes:

• As pessoas com IBD não correm geralmente um risco acrescido de infecção com SRA-CoV-2, mas estes doentes devem tomar cuidadosamente medidas de protecção individuais.
• Os doentes com DII e terapia imunossupressora estão em risco acrescido de infecção pelo SRA-CoV-2 e devem, portanto, implementar cuidadosamente medidas de protecção individuais. O grau de aumento do risco parece ser diferente para os imunossupressores individuais.
• Os doentes com infecção por IBD e SRA-CoV-2 têm um risco acrescido de um curso grave de doença COVID-19 sob certas condições (comorbilidades/factores de risco). Este grupo de pacientes deve ser cuidadosamente monitorizado para uma rápida deterioração da sua doença.
• Os doentes com DII e terapia imunossupressora não correm geralmente um risco acrescido de uma infecção grave da SRA-CoV-2. A terapia imunossupressora não deve, portanto, ser reduzida na doença COVID-19 leve a moderada. As excepções são a terapia prolongada com esteróides sistémicos, especialmente em doses superiores a 20 mg de equivalente de prednisona/dia. Isto deve, por conseguinte, ser evitado se possível ou reduzido e parado na medida do clinicamente justificável.
• Durante a pandemia do SRA-CoV-2, a terapia biológica com um rápido início de acção esperado deve ser preferida à terapia sistémica de alta dose de esteróides no episódio agudo.

Em doentes com doença COVID-19 grave, a terapia com tiopurinas, metotrexato e tofacitinibe deve ser interrompida e retomada assim que a infecção for superada.

Os doentes hospitalizados com doença IBD e COVID-19 devem receber pelo menos tromboprofilaxia profiláctica. Para pacientes ambulatoriais com COVID-19, a decisão de utilizar tromboprofilaxia deve ser tomada generosamente de acordo com o seu perfil de risco individual e medicação concomitante.
Durante a pandemia, as apresentações dos doentes nas instalações de cuidados de saúde devem ser restritivas. As consultas de DEC devem prosseguir tendo em conta a urgência da apresentação e a optimização das medidas de controlo das infecções, tais como o distanciamento espacial e após aproveitar as oportunidades da telemedicina.

Durante a pandemia, todos os exames endoscópicos devem ter lugar sob medidas especiais de protecção. A extensão das medidas de protecção deve ser adaptada ao risco.

Recomenda-se a “tomada de decisão partilhada” individual

Inquéritos aos doentes com DII mostram que estão preocupados com um risco acrescido de infecção com SRA-CoV-2 [2]. De acordo com os dados epidemiológicos iniciais, os pacientes com DII não têm geralmente um risco acrescido de doença COVID-19 (caixa). Os autores das recomendações de consenso na adenda à directriz S3 salientam que as preocupações e receios dos doentes devem ser levados a sério e que as decisões terapêuticas devem ser tomadas individualmente no sentido de uma “tomada de decisões partilhada”. A desactivação da terapia imunossupressora ou a redução da dose acarreta o risco de agravamento da doença subjacente. Por exemplo, a avaliação da European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) publicada a 13/03/2020 salienta que não é recomendada a interrupção ou redução da dose para reduzir o risco de doença COVID-19 [3]. Particularmente no que diz respeito à terapia biológica, a falta de provas empíricas torna difícil fazer afirmações claras sobre se, por exemplo, a extensão dos intervalos de infusão nos doentes em remissão estável é uma opção sensata ou não [4,5]. Em relação à terapia com esteróides, são possíveis recomendações mais claras. A conclusão a este respeito é que as terapias sistémicas com esteróides devem ser evitadas em doses superiores a 20 mg/dia. Sabe-se há algum tempo que doses tão elevadas de medicamentos esteróides aumentam o risco de infecções oportunistas, incluindo infecções de gripe e pneumonia grave, e causam um aumento significativo da frequência de hospitalizações e mortalidade [6–9]. Num grande estudo de controlo de casos de 140 000 pacientes com DII, a medicação com esteróides foi um factor de risco independente para a infecção pela gripe (odds ratio, 1,22; 95% CI: 1,08-1,38) [10]. A este respeito, os medicamentos esteróides, especialmente em doses mais elevadas, devem ser assumidos como um factor de risco para a doença COVID-19, concluíram os autores [1].

Literatura:

1. Adenda às Directrizes S3 Doença de Crohn e colite ulcerativa: Cuidados a pacientes com doença inflamatória intestinal na pandemia de COVID 19 – perguntas e respostas abertas. Z Gastroenterol 2020; 58(7): 672-692.
2. Grunert PC, Reuken PA, Stallhofer J: IBD na perspectiva da pandemia COVID-19 – a perspectiva dos pacientes. 2020
3. Grupo de trabalho: PDCAobotC-E 2020. https://ecco-ibd.eu
4. Papamichael K, Karatzas P, Mantzaris GJ: De-escalação da Terapia de Manutenção Infliximab de 8 a 10 semanas de intervalo de dose baseado na Calprotectina Faecal em Pacientes com Doença de Crohn J Crohns Colitis 2016; 10371-372. doi:10.1093/ecco-jcc/jjv206
5. Giwa AL, Desai A, Duca A: Novel 2019 coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19): Uma visão geral actualizada para os clínicos de emergência. Prática de medicina de emergência. 2020; 22: 1-2.
6. Long MD, Martin C, Sandler RS: Aumento do risco de pneumonia entre pacientes com doença inflamatória intestinal The American Journal of Gastroenterology 2013;108(2): 240-248.
7. Orlicka K, Barnes E, Culver EL: Prevenção da infecção causada por medicamentos imunossupressores em gastroenterologia Avanços terapêuticos em doenças crónicas 2013; doi:10.1177/2040622313485275
8. Dorrington AM, et al: O papel histórico e a utilização contemporânea de corticosteróides na doença inflamatória intestinal. J Crohns Colitis 2020. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaa053.
9. Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD: infecção grave e mortalidade em doentes com doença de Crohn: mais de 5 anos de seguimento no registo do TREAT The American Journal of Gastroenterology 2012. doi:10.1038/ajg.2012.218
10. Tinsley A, et al: Aumento do Risco de Influenza e Complicações Relacionadas com a Influenza Entre 140.480 Pacientes com Doença Inflamatória do Colón. Inflamm Bowel Dis 2018. doi: 10.1093/ibd/izy243
11. Mao R, Liang J, Shen J: Implicações da COVID-19 para pacientes com doenças digestivas pré-existentes Lancet Gastroenterol Hepatol 20205426-428. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30076-5
12. Norsa L, et al: Curso sem incidentes em doentes com DII durante o surto da SRA-CoV-2 no norte de Itália. Gastroenterologia 2020. doi: 10.1053/j.gastro.2020.03.062
13. Taxonera C, et al.: 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19) em doentes com Doenças Intestinais Inflamatórias. Farmacologia e terapêutica alimentar. 2020. doi: 10.1111/apt.15804
14. Allocca M, et al: Incidência e padrões de COVID-19 entre os doentes com doença inflamatória intestinal dos coortes de Nancy e Milão. Gastroenterologia clínica e hepatologia: o jornal oficial de prática clínica da Associação Americana de Gastroenterologia 2020. doi: 10.1016/j.cgh.2020.04.071

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