Inalação com crianças

Até 5% das crianças e adolescentes nos países de língua alemã vivem com doenças das vias respiratórias – especialmente dos pulmões – e fazem terapia medicamentosa em caso de exacerbações, mas também no intervalo sem sintomas. Apesar de todas as vantagens da aplicação inalatória, isto não é possível em alguns casos, especialmente em crianças mais novas, de modo que a aplicação sistémica é definitivamente justificada.

Os fármacos podem ser administrados sistemicamente ou localmente sob a forma de inaladores, sendo as vantagens da administração inalatória geralmente superiores às desvantagens. Com a terapia inalatória, a substância activa é depositada localmente directamente no local de acção e só é absorvida sistemicamente em muito pequena medida com os correspondentes efeitos secundários sistémicos ou locais baixos. Em contraste, as substâncias activas administradas sistemicamente actuam igualmente em todo o corpo, com a consequência de que doses significativamente maiores de substância activa devem ser introduzidas sistemicamente a fim de se conseguir um efeito suficiente no local alvo – neste caso, nos pulmões. Isto conduz, em última análise, a taxas significativamente mais elevadas de efeitos secundários. Apesar de todas as vantagens da aplicação inalatória, isto não é possível em alguns casos, especialmente em crianças mais novas, de modo que a aplicação sistémica é definitivamente justificada.

O sucesso de uma terapia inalatória, ou seja, se a saúde da criança afectada melhora realmente e se as condições de participação e qualidade de vida adequadas à idade e ao desenvolvimento podem ser alcançadas, depende de vários factores:

Foram efectuados os diagnósticos correctos e o diagnóstico está correcto?
A substância activa correcta foi prescrita na dose correcta?
Foi seleccionado o dispositivo de inalação correcto?
O paciente conhece a técnica de inalação correcta?
O paciente toma o medicamento de acordo com a prescrição (regularmente, se aplicável)?

Cada um destes factores deve ser cumprido para que a terapia seja bem sucedida – se apenas um destes factores for negligenciado, uma melhoria na saúde está em risco. Os dois aspectos de um diagnóstico correcto e a necessidade do agente certo não serão mais discutidos aqui.

Em bastantes casos, pode-se observar que apesar de um diagnóstico aparentemente correcto e da selecção da substância activa certa, não se verifica qualquer melhoria no estado de saúde do paciente. A experiência da prática mostra que, na grande maioria dos casos, isto se deve ao facto de o paciente ser

deve inalar com um inalador que não seja adequado para ele,
o inalador é operado incorrectamente e a manobra de inalação está avariada ou
o doente inspira apenas de forma irregular ou não inspira de todo.

A seguir, estes três aspectos são considerados de uma forma mais diferenciada.

Importância de escolher um dispositivo inalador adequado

As crianças diferem significativamente dos adultos em termos de anatomia dos seus órgãos respiratórios, fisiologia respiratória e capacidades motoras. Mesmo dentro de uma faixa etária, o nível de desenvolvimento, capacidades motoras, capacidades de coordenação e fisiologia respiratória podem variar muito de criança para criança. Como resultado, as crianças podem não ser capazes de utilizar correctamente alguns inaladores (dispositivos) por razões motoras, fisiológicas e, em alguns casos, cognitivas. Por exemplo, as crianças normalmente não conseguem aplicar uma aspiração inspiratória suficientemente elevada para operar inaladores de pó (DPI) de tal forma que a desaglomeração dos aglomerados do ingrediente activo ocorre de forma fiável. Do mesmo modo, as crianças normalmente não conseguem coordenar correctamente a expiração, inalação, desencadeamento da explosão do spray e fluxo de inalação lento quando utilizam inaladores de dose calibrada (MDI). A escolha do inalador certo é um factor chave para o sucesso da terapia inalatória. As vantagens e desvantagens dos sistemas de inalação comuns apresentadas no Quadro 1 fornecem uma orientação inicial sobre a sua adequação às crianças.

Características especiais, vantagens e desvantagens dos inaladores de pulverização

Basicamente, pode-se dizer que inaladores de dose calibrada e pequenos nebulizadores accionados manualmente são inadequados para crianças até cerca de 12 anos de idade, uma vez que a coordenação da inalação e exalação, a retenção do ar, o desencadeamento da explosão do spray e o controlo de um fluxo inspiratório lento é demasiado exigente e muitas vezes não é dominada mesmo pelos adultos. Além disso, as crianças normalmente não têm a força dos dedos necessária para desencadear o spray pressionando o recipiente do ingrediente activo. Assim, corre-se o risco de entregar muito pouco ou nenhum ingrediente activo, ou de desencadear a explosão do spray num momento mal coordenado com a inalação.

Os inaladores de dose calibrada com espaçadores colocam as menores exigências à coordenação e técnica respiratória do utilizador. Podem ser utilizados com uma respiração calma e lenta mesmo com um baixo volume respiratório sem restrições. Mesmo em crianças muito pequenas, a inalação é possível, se necessário, com a ajuda de uma máscara de ajuste apertado. Assim, os inaladores doseados com auxiliares de inalação são excelentemente adequados para quase todos os grupos etários e geralmente asseguram uma deposição boa e fiável da substância activa com o mínimo de efeitos secundários possíveis. Um inalador deve ter um volume suficiente mas também não demasiado grande de cerca de 150-230 ml, uma válvula de inalação que impeça que o ar exalado volte a entrar na câmara, e um acessório universal flexível que seja compatível com diferentes inaladores de dose calibrada.

No caso de sistemas de inalação por spray com ventilação controlada ou inaladores de dose calibrada com ventilação controlada, o ingrediente activo é fornecido automaticamente sem desencadeamento manual apenas por fluxo de inalação. Os mecanismos utilizados asseguram que o aerossol é automaticamente entregue através da boquilha no momento certo pouco tempo após o início da inalação. Para este fim, uma taxa de fluxo inspiratório de aproximadamente 20 l/min já é suficiente, de modo que o desencadeamento da explosão da pulverização é garantido mesmo no caso de uma exacerbação com baixas taxas de fluxo respiratório. Os aparelhos são práticos e pequenos, insensíveis e particularmente bem adaptados à terapia de procura. As crianças a partir dos 6 e a maioria a partir dos 9 anos de idade são capazes de utilizar bem as preparações apropriadas. Devido ao formato pequeno e à procura bastante baixa de coordenação e técnica respiratória, são uma boa alternativa para as crianças. Como a maioria das trocas de inaladores prescritos ao abrigo de contratos de desconto envolve a troca de MDIs activados pelo hálito por MDIs (sem inalador), recomenda-se proibir a troca ao prescrever um dispositivo activado pelo hálito.

Características especiais, vantagens e desvantagens dos inaladores de pó

Os inaladores de pó são geralmente inadequados para crianças até aos 8 anos de idade e também para muitos mais velhos, uma vez que requerem uma aspiração inspiratória bastante elevada para a desaglomeração dos aglomerados da substância activa no dispositivo. As crianças mais novas geralmente não podem aplicar isto, de modo que as partículas de grandes substâncias activas não aglomeradas já tenham impacto na garganta e, o mais tardar, nos brônquios grandes e dificilmente atinjam os brônquios mais pequenos. Isto reduz drasticamente o depósito no local de acção e pode levar a efeitos secundários, tais como tordo na garganta. Ao prescrever um inalador em pó, deve portanto ser regularmente verificado se a sucção inspiratória é suficientemente elevada. Os tubos de ensaio fornecidos pelas empresas farmacêuticas não são adequados para um exame objectivo significativo do fluxo. Através do dispositivo de teste “In-Check Dial” é possível uma declaração simples, rápida e relativamente fiável sobre o fluxo inspiratório aplicado e a adequação dos diferentes dispositivos de inalação de pó.

Embora os nebulizadores de compressão, que na realidade são muito frequentemente prescritos, tenham a grande vantagem de humidificar os pulmões com os efeitos de liquefazer e soltar secreções, são menos adequados para a administração diária de substâncias activas devido ao tempo necessário, à preparação e limpeza complicadas, e às baixas taxas de deposição. Normalmente demora 10-15 minutos a inalar uma dose completa do ingrediente activo. Durante este tempo de inalação, deve assegurar-se que a criança inala lentamente (e na melhor das hipóteses com uma curta pausa para respirar) o mais continuamente possível com a cabeça direita cuidadosamente através da boca com o fecho completo do lábio (ou máscara bem ajustada). Isto é dificilmente possível em crianças, razão pela qual esta forma de inalação de substâncias activas – especialmente esteróides – é bastante inadequada e claramente mais ineficaz do que, por exemplo, a inalação com um inalador de dose calibrada e ajuda à inalação. No entanto, o nebulizador de compressão tem o seu lugar devido à boa humidificação dos pulmões. A inalação com NaCl é útil para muitas doenças respiratórias. Por exemplo, pode ser recomendado administrar a substância activa com um inalador doseado e um inalador auxiliar e depois humedecer os tubos brônquicos com inalação de NaCl utilizando o nebulizador de compressão, a fim de soltar a secreção.

No caso de inalações com um bocal, deve assegurar-se que o bocal esteja completamente fechado com os lábios sem folga, e
A inalação ocorre exclusivamente através da boca e não adicionalmente através do nariz. Se isto não puder ser garantido, podem ser utilizados inaladores de dose calibrada com uma ajuda inalatória, bem como nebulizadores de compressão com uma máscara de nariz bucal. É importante certificar-se de que o tamanho certo é escolhido e que a máscara é de preferência feita de um material macio que se adapta bem aos contornos do rosto sem exercer demasiada pressão. A máscara deve caber completamente sem lacunas ou aberturas no rosto. Mesmo um pequeno intervalo entre o rosto e a máscara reduz significativamente as taxas de deposição. Uma vez que mesmo com uma máscara correctamente utilizada, ocorrem maiores taxas de perda da substância activa do que com a inalação do bocal, as crianças devem ser trocadas de máscara para bocal o mais cedo possível.
tornar-se. O uso de um clipe nasal pode ser útil desde que seja tolerado pela criança.

Outras armadilhas na prescrição e instrução de dispositivos de inalação

Deve ser sempre prestada especial atenção quando são prescritos inaladores diferentes para substâncias activas diferentes ao mesmo tempo. É o caso, por exemplo, de algumas indicações que requerem terapia contínua (por exemplo com um esteroide) com terapia de procura simultânea (por exemplo com um beta-2 mimético). Nestes casos, um inalador em pó é frequentemente utilizado para terapia contínua (boas taxas de deposição, fácil coordenação, etc. para crianças a partir dos 8 anos de idade) e um inalador em spray é utilizado para medicação a pedido (por exemplo, com um inalador de dose calibrada, prático e fácil de usar). Contudo, uma vez que os inaladores em pó tendem a requerer taxas de fluxo inspiratório mais elevadas, enquanto que os inaladores em spray requerem o fluxo inspiratório mais lento possível, existe o risco de, após várias vezes por dia de inalação rápida com o pó, o spray ser inalado com um fluxo respiratório demasiado rápido se necessário, e a então elevada impacção do aerossol na garganta conduzirá a uma redução maciça das taxas de deposição nos brônquios e a um efeito correspondentemente fraco.

Especialmente com crianças muito pequenas, a inalação é um desafio individual. Uma vez que não é raro os pacientes terem medo da inalação ou pelo menos muito cépticos, tanto os instrutores como os pais e prestadores de cuidados devem agir de uma forma particularmente sensível e criativa. Especialmente se a criança chorar ou gritar durante a inalação, o princípio activo não chegará suficientemente ao local de acção, uma vez que a pressão intratorácica é elevada e a respiração é comprimida e pouco profunda. É tarefa dos instrutores e prestadores de cuidados acalmar a criança e dar-lhe grande segurança para que a inalação ocorra através de respirações calmas e relaxadas sem choro ou gritos.

Por último, mas não menos importante, aspectos muito individuais relativos à motivação da criança têm de ser considerados ao escolher o inalador certo. As crianças frequentemente não tomam decisões racionais-objectivas sobre a realização de acções ou comportamentos relacionados com a saúde, mas sim decisões subjectivas e supostamente irracionais. Portanto, em alguns casos, por exemplo, a criança pode sentir-se desconfortável ou envergonhada pela cor ou forma do inalador, ter medo de ser provocada e por isso não inalar publicamente quando necessário. Um sabor desagradável pode levar à recusa de inalação. E se a manobra de inalação for demasiado elaborada, demasiado complicada ou demorar demasiado tempo, isto também pode levar à recusa ou pelo menos a uma má execução com um efeito correspondentemente mau. Nestes casos, se possível, o comportamento da criança deve ser respeitado e deve ser sempre procurado de forma construtiva um sistema de inalação alternativo para a medicação necessária. O quadro 2 fornece um guia aproximado sobre quais os inaladores que são bons ou não adequados para crianças de que idade.

Importância da instrução detalhada ou formação em técnica de inalação adequada ao grupo-alvo.

Um pré-requisito para o melhor efeito possível do medicamento administrado é uma técnica de inalação correcta e sem erros. A própria inalação e a manobra de inalação são um processo motor complexo que requer um elevado grau de coordenação da respiração, postura e funcionamento do dispositivo de inalação. Portanto, após seleccionar o inalador adequado, a aprendizagem da técnica de inalação correcta é de grande importância. Isto deve ser sempre feito cara a cara com as crianças por um profissional experiente.

Esta instrução ou instrução de inalação inclui

a explicação apropriada para a idade do inalador,
a explicação da sequência dos passos individuais da manobra de inalação,
demonstração detalhada da manobra de inalação pelo instrutor, e
a implementação observada pelo paciente com correcção por parte do instrutor.

Após a breve explicação, a demonstração deve ser precisa, a um ritmo lento, destacando cada passo e exagerando aspectos particulares da manobra de inalação. Quando o paciente tenta posteriormente efectuar a manobra de inalação com um dispositivo placebo, o instrutor tem a tarefa de observação atenta com movimento e análise de erros. Após analisar as etapas individuais da inalação e identificar as correctas e incorrectas, a criança deve primeiro ser autenticamente elogiada pelo que já fez correctamente. Depois o erro principal é abordado primeiro e só depois, se necessário, outros erros são abordados, corrigidos e demonstrados de novo selectivamente pelo instrutor. Depois a criança deve praticar repetidamente e ser observada pelo instrutor até dominar perfeitamente a técnica de inalação para garantir o sucesso da terapia inalatória. A figura 1 mostra a sequência de instrução ou treino de inalação.

Motivar para realizar a terapia numa base regular

Uma vez que o ingrediente activo certo tenha sido prescrito no dispositivo apropriado para a criança e a técnica inalatória tenha sido instruída e praticada até que a criança a domine perfeitamente, é também necessário um nível suficientemente elevado de motivação e estruturação para que a criança efectue realmente a terapia regularmente na vida quotidiana.

Para este fim, é importante mostrar à criança quais as possibilidades e perspectivas que se abrem para ela através de uma boa e regular terapia inalatória. Deve desenvolver uma motivação intrínseca, ou seja, uma que emana da criança, para realizar as inalações de forma regular e fiável. As técnicas de entrevista motivacional podem ser úteis aqui. O objectivo é que a inalação tenha um lugar fixo na rotina diária da criança ou da família e que faça parte da rotina da manhã ou do procedimento da noite, como é óbvio, no sentido de um ritual.

Os pais ou prestadores de cuidados das pessoas afectadas desempenham aqui um papel importante para garantir que tomem os medicamentos regularmente, pelo que também devem, em qualquer caso, ser instruídos em conformidade. Um plano de terapia escrito, compreensível e possivelmente ilustrado é essencial aqui.

Se as possibilidades de instrução e ensino de inalação não forem suficientes para este fim, a criança ou família deve ser encaminhada para formação qualificada em asma (por exemplo, instalações que formem de acordo com as directrizes da Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V.).

Conclusão

O sucesso da terapia inalatória em crianças depende em grande medida da selecção do dispositivo de inalação correcto, de boas e abrangentes instruções adequadas à idade e da motivação intrínseca da criança para executar a terapia regularmente. A selecção cuidadosa do dispositivo de inalação é um pré-requisito básico para todos os passos seguintes. Os prescritores devem ser sensíveis, direccionados e consistentes na percepção activa das circunstâncias e condições individuais de cada paciente e tê-las em conta na selecção dos dispositivos adequados e na ponderação das vantagens e desvantagens. Instrução e orientação com prática conjunta são indispensáveis e devem ser obrigatórias para cada nova prescrição, bem como nas consultas regulares de controlo. Em última análise, um medicamento administrado por inalação só é eficaz na medida em que é depositado no local de acção.

Os profissionais devem submeter-se a uma formação complementar extensa a este respeito em cursos de formação em práticas farmacêuticas independentes. As academias de asma da Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V.(www.asthmaschulung.de), entre outras, oferecem tais cursos.

Mensagens Take-Home

Um medicamento administrado por inalação só é eficaz na medida em que é efectivamente depositado nos pulmões no local alvo.
O sucesso da terapia inalatória em crianças depende, em grande medida, da escolha do dispositivo de inalação correcto.
Cada criança tem diferentes pré-requisitos e capacidades motoras, cognitivas e motivacionais, pelo que a escolha do dispositivo de inalação deve ser sempre feita individualmente.
É essencial uma orientação profissional, abrangente, pessoal e adaptada à idade, cara a cara.
Deve ser sempre dado um plano de terapia escrito às crianças e adolescentes e aos seus prestadores de cuidados.
A motivação da criança para tomar o medicamento regularmente não deve ser negligenciada.
Uma formação prática abrangente de instrutores, prescritores e
outros profissionais médicos e farmacêuticos devem
ser obrigatório.

Literatura:

Lin HL, Wan GH, Chen YH, et al.: Influência do tipo de nebulizador com diferentes máscaras aerossóis pediátricas sobre a deposição de drogas num modelo de uma criança pequena que respira espontaneamente. Respir Care 2012; 57(11): 1894-1900.
Iramain R, Castro-Rodriguez JA, Jara A, et al: Salbutamol e ipratrópio por inalador é superior ao nebulizador em crianças com grave exacerbação da asma aguda: Ensaio clínico aleatório. Pediatr Pulmonol 2019; 54(4): 372-377.
Braido F, Chrystyn H, Baiardini I, et al: “Trying, But Failing” – The Role of Inhaler Technique and Mode of Delivery in Respiratory Medication Adherence. J Allergy Clin Immunol Pract 2016; 4(5): 823-832.
Schultz A, Le Souëf TJ, Venter A, et al: A inalação de aerossóis a partir de espaçadores e câmaras de espera valvulada requer poucas respirações de maré para as crianças. Pediatria 2010; 126(6): e1493-e1498; doi: 10.1542/peds.2010–1377.
Sanchis J, Gich I, Pedersen S.: Equipa de Melhoramento da Gestão de Drogas Aerossóis (ADMIT). Revisão Sistemática de Erros na Utilização de Inaladores: A Técnica do Paciente Melhorou com o Passado? Peito 2016; 150 (2): 394-406.
Plaza V, Giner J, Rodrigo GJ, et al: Erros na Utilização de Inaladores por Profissionais de Saúde: Uma Revisão Sistemática. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6(3): 987-995.
Castro-Rodriguez JA, Rodrigo G: Agonistas através de inalador de dose calibrada com câmara de espera valvulada versus nebulizador para exacerbação aguda do sibilo ou asma em crianças menores de 5 anos: uma revisão sistemática com meta-análise. J Pediatr 2004; 145: 172-177.
Sakrani NF, Hussein SE, Borg M, Konstantinopoulou S: Avaliar e abordar as barreiras para o uso de MDI em exacerbações agudas da asma num ED pediátrico terciário nos Emirados Árabes Unidos. Int J Pediatr Adolescente Med 2022; 9(1): 41-45.
Wildhaber J, Kamin W. (eds.): Terapia inalatória na infância e adolescência. 2ª ed. UNI-MED Verlag aG. Bremen 2010.

InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2023; 5(1): 8-13