Influências do stress e da nutrição

Os portadores de psoríase têm um risco acrescido de perturbações afectivas. Consequentemente, devem ser questionados sobre depressão, ansiedade e problemas para lidar com doenças tais como comportamentos de evasão social e abuso de álcool. Existem cursos de formação sobre como lidar com a vida quotidiana, nutrição e cuidados com a pele, que se têm revelado úteis. Os médicos e doentes devem estar conscientes do risco acrescido de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus. O estilo de vida e a dieta (redução calórica, de preferência mediterrânica) devem ser adaptados. A importância da obesidade e do tabagismo como factores de risco comprovados e também os seus efeitos por vezes negativos na terapia devem ser explicados ao paciente. Uma mudança de estilo de vida correspondente deve ser apoiada. Os psoriásicos devem ser questionados sobre sintomas de sensibilidade ao glúten e testados para anticorpos de glúten, caso sejam positivos. Terapias complexas e caras poderiam ser poupadas através de uma dieta sem glúten.

O tratamento da psoríase baseia-se principalmente na terapêutica imunomoduladora tópica e sistémica, bem como na fototerapia. Muitos doentes não estão conscientes de que a psoríase, como doença multifactorial, também pode ser influenciada favoravelmente com medidas de estilo de vida. Uma vez que nem todos os que sofrem respondem da mesma forma às diferentes medidas, não existe um estilo de vida ou dieta psoriásica específica. As pessoas afectadas precisam de reconhecer os factores de influência que lhes são mais relevantes e tomar consciência das possibilidades da sua própria influência. A seguir, são discutidos os factores stress, comorbilidades psicológicas, nutrição, obesidade e tabagismo.

Psoríase – conhecimentos actuais e normas de tratamento

A psoríase é uma doença de pele inflamatória sistémica com uma prevalência de cerca de 2-3% na população em geral. A etiologia não é totalmente compreendida, mas assume-se uma etiologia multifactorial com factores genéticos, ambientais e comportamentais, o que muito provavelmente explica a variabilidade das prevalências em diferentes países (EUA 0,9%, Noruega 8,5%) [1]. O curso pode flutuar muito e estar associado a uma redução na qualidade de vida semelhante à das doenças cardiovasculares e de certos cancros [2].

Nos últimos anos, novos imunossupressores potentes mas também dispendiosos, os biólogos, tornaram-se cada vez mais importantes no tratamento da psoríase. Isto é acompanhado pelo aumento dos custos de tratamento (25’000-35’000 CHF por ano), especialmente tendo em conta a cronicidade desta doença. É ainda mais importante prestar atenção aos factores etiológicos não reconhecidos que influenciam favoravelmente a terapia ou previnem exacerbações.

A fim de fazer justiça terapêutica à génese multifactorial, deve ser escolhida uma abordagem multimodal. A predisposição genética per se não pode ser alterada, é claro – mas nos últimos anos tornou-se cada vez mais claro que o estilo de vida e a dieta afectam a activação dos genes através de mecanismos epigenéticos e influenciam os processos inflamatórios [3]. Ao mesmo tempo, o risco aumentado de comorbilidades como as doenças cardiovasculares e a diabetes mellitus pode ser reduzido.

Psique e stress

As doenças de pele estão associadas a uma comorbidade consideravelmente aumentada para doenças mentais.

A extensão destas correlações tornou-se novamente clara num estudo transversal multicêntrico europeu publicado em 2014. Em treze estados, 3635 pessoas com doenças de pele e 1359 controlos foram inquiridas relativamente a depressão, distúrbios de ansiedade e pensamentos suicidas. A psoríase representou o maior grupo (17,4%). Globalmente, as perturbações mencionadas ocorreram quase duas vezes mais frequentemente nos doentes de pele (29%) do que no grupo de controlo (16%). A depressão ocorreu mais do dobro das vezes, distúrbios de ansiedade ou pensamentos suicidas cerca de uma vez e meia mais frequentemente do que no grupo de controlo. O subgrupo da psoríase em particular mostrou valores elevados para estas três doenças (13,8%, 22,7% e 17,3% respectivamente) [4]. A condição psicológica pode ser causada pelos próprios sintomas da doença, pela experiência de estigmatização, medos sociais ou uma imagem corporal negativa (Fig. 1) . Por outro lado, o stress psicológico, ou seja, o stress emocional (simplificado como “stress” no seguinte), também pode desencadear ataques de psoríase ou piorar o curso da doença.

Stress: Em geral, o stress emocional é observado como um desencadeador de várias doenças dermatológicas tais como dermatite atópica, acne vulgaris e urticária crónica. Também na psoríase, os estudos mostram uma relação consistente entre o stress e a expressão clínica [5]. Uma grande proporção de pessoas que sofrem de psoríase até nomeia o stress como a principal razão para as exacerbações, antes das infecções, traumas, medicação e dieta [6]. Contudo, a extensão da doença e o resultado da terapia também podem ser influenciados negativamente pelo stress [7,8]. Inversamente, as intervenções psicológicas são frequentemente acompanhadas de uma melhoria clínica [9,10]. No entanto, de acordo com a génese multifactorial, isto não se aplica a todos os que sofrem de psoríase. É feita aqui uma distinção entre os chamados “stress respondedores” e “não-respondedores de stress” [11].

Entre 39% e 61% das pessoas que sofrem de psoríase são “stress respondeders” [12]. Nos estudos, o stress foi dividido em três categorias: “Grandes eventos de vida stressantes”, dificuldades psicológicas ou de personalidade e falta de apoio social.

O stress é sempre uma experiência subjectiva e surge quando uma procura (do ambiente ou de si próprio) ou a sua avaliação excede os recursos disponíveis (por exemplo, apoio social, estilo de personalidade, estratégias de solução). (Fig. 2). Num estudo transversal recente, descobriu-se que os “respondentes ao stress” tinham pontuações significativamente elevadas para a depressão e traços de personalidade como a ansiedade, desconfiança e falta de assertividade [13]. Portanto, parece ser uma população psicologicamente mais vulnerável. Existem apenas alguns estudos prospectivos sobre stress e psoríase [7,14,15] e as relações e mecanismos exactos não são totalmente compreendidos.

No entanto, este subgrupo tem diferentes biomarcadores de stress, como evidenciado pela libertação atenuada de cortisol após stress agudo [16]. Vários estudos experimentais demonstraram uma resposta hipotálamo-hipófise-adrenal atenuada e uma resposta catecolaminérgica simpática ao stress em doentes com psoríase, correspondendo a uma libertação mais baixa de cortisol e catecolaminas mais elevadas durante o stress [16–19]. Estas alterações enfraquecem o efeito anti-inflamatório endógeno, que aumenta a libertação de citocinas pró-inflamatórias, activa os mastócitos cutâneos e prejudica a função de barreira cutânea [19]. Portanto, é um mecanismo semelhante ao surto de psoríase após a retirada dos esteróides.

Terapia: Do ponto de vista terapêutico, são recomendadas medidas psicoterapêuticas, educativas e de redução do stress, tendo em conta a elevada comorbidade para as perturbações afectivas. Contudo, a base de provas para intervenções específicas é heterogénea e faltam ensaios aleatórios controlados de maior dimensão. No entanto, é importante lembrar que as intervenções psicológicas são mais difíceis de normalizar do que as intervenções farmacológicas, pois dependem do utilizador e da preferência e conformidade dos participantes. Os métodos mais estudados incluem terapia cognitiva comportamental, relaxamento muscular progressivo de acordo com Jakobson e meditação atenta [12]. Central e independente do método é a indução de um estado de relaxamento (“resposta de relaxamento”) para contrariar o estado de stress. Foram descritos mecanismos fisiológico-hormonais antagónicos para este efeito (Fig. 3). Este mecanismo também pode ser apoiado por desportos de resistência e sono suficiente.

O padrão de ouro é a terapia cognitiva comportamental num grupo multidisciplinar durante seis semanas, que de acordo com estudos está associada a uma melhoria dos parâmetros físicos, psicológicos e de qualidade de vida [9]. Esta abordagem é tanto mais importante quanto a experiência de doença foi identificada como o mais forte preditor de stress e deficiência [20].

Influências dos factores nutricionais

Nos últimos anos, tornou-se cada vez mais claro que numerosos componentes dietéticos têm um efeito modulador da inflamação sobre a inflamação crónica de baixo grau [21]. Isto foi provado epidemiologicamente, especialmente para a dieta mediterrânica com a sua elevada proporção de frutas, legumes, frutos secos e peixe [22]. Este efeito é atribuído aos numerosos fitonutrientes, fibras e ácidos gordos ómega-3. Em contraste, os hidratos de carbono refinados e várias gorduras tendem a ser pró-inflamatórios [23]. Embora estes sejam efeitos de baixo limiar, ao longo dos anos o efeito acumula-se de forma não negligenciável. Se a dieta for fortemente modificada a favor de uma dieta pobre em hidratos de carbono chamada “dieta cetogénica”, são possíveis efeitos mais potentes na inflamação, como foi demonstrado para as doenças neurológicas, cancro e acne [24]. Do mesmo modo, este efeito é apoiado pela ingestão de ácidos gordos marinhos ómega 3 (peixe gordo do mar) [25]. Contudo, há poucas provas conclusivas para dietas específicas na psoríase. Isto deve-se provavelmente à variabilidade individual e às dificuldades metodológicas da investigação. Assim, os componentes alimentares individuais tais como glúten, ácidos gordos, vitamina D e suplementos antioxidantes foram cada vez mais investigados. Foi demonstrado que uma dieta rica em frutas e legumes frescos está associada a um menor risco de psoríase [26]. Entre os suplementos, o benefício mais provável foi encontrado para os ácidos gordos ómega-3, embora os dados não sejam claros. Uma panorâmica da situação do estudo é fornecida no quadro 1.

Ácidos gordos: Os ácidos gordos polinsaturados, que incluem ácidos gordos ómega 6 e ómega 3, estão também significativamente envolvidos em processos inflamatórios, para além das suas funções hormonais e imunológicas. Níveis elevados de ácido araquidónico, um ácido gordo ómega 6, são encontrados na pele das placas psoriásicas. O ácido araquidónico é convertido pela enzima fosfolipase A2 em leucotrieno B4, um potente mediador pró-inflamatório. A mesma enzima converte o EPA, um ácido gordo ómega 3, em leucotrieno B5 e prostaglandina E3, que têm menos actividade inflamatória. Neste processo, os ácidos gordos ómega-3 e ómega-6 competem pela mesma enzima. A presença do substrato de ácido gordo é assim decisiva para os metabolitos mais ou menos inflamatórios. Pensa-se que o aumento dos níveis de ácidos gordos ómega 3 tem um efeito anti-inflamatório e melhora os sintomas da psoríase [27]. Contudo, estudos sobre a suplementação com ácidos gordos ómega 3 na psoríase não demonstraram quaisquer efeitos conclusivos. Isto não é surpreendente uma vez que os valores de base do soro não foram medidos e houve diferentes doses de suplementos e biodisponibilidades. Consequentemente, os efeitos mais fortes foram demonstrados pelos tratamentos de infusão de lípidos.

Glúten: Os doentes com psoríase têm uma maior prevalência de outras doenças auto-imunes, tais como a doença celíaca, a doença de Crohn e a colite ulcerosa. Os estudos apontam para processos genéticos e inflamatórios comuns [28]. Num grande estudo de coorte americano [29], os portadores de psoríase (n=25 341) mostraram um risco 2,2 vezes maior de presença de doença celíaca e um risco 2,4 vezes maior de sensibilidade ao glúten (pós anticorpos anti-gliadina, sem enteropatia). Assim, uma dieta sem glúten foi capaz de provocar uma redução significativa da gravidade da psoríase em relatórios de casos individuais [30,31] e dois estudos clínicos de doentes AGA-positivos [32,33]. Isto sugere uma associação entre a sensibilidade ao glúten e a psoríase, especialmente porque foi encontrada evidência de aumento da permeabilidade intestinal na psoríase [34].

Redução de peso: A obesidade visceral está associada a um estado pró-inflamatório através da secreção de citocinas como TNF-α e IL-6 a partir de adipócitos. Em vários estudos, a obesidade foi associada ao aumento da incidência e gravidade da psoríase, bem como ao enfraquecimento dos efeitos terapêuticos de certos medicamentos [35]. Além disso, as citocinas IL-17 e IL-23, que são relevantes para a psoríase, foram elevadas em mulheres obesas mas não em mulheres magras [36]. Num grande estudo de coorte inglês com 75 395 doentes com psoríase, a obesidade foi reconhecida como um factor de risco para o desenvolvimento de artrite psoriásica [37]. Vários ensaios prospectivos controlados de redução de peso através de dietas de restrição calórica na obesidade demonstraram um efeito aditivo ao tratamento dermatológico sobre a severidade da psoríase e artrite [35]. Curiosamente, foi observada uma redução nas citocinas inflamatórias circulantes em pessoas obesas devido à dieta de restrição calórica [38]. Também muito ilustrativos são os efeitos da cirurgia bariátrica, que produziu uma melhoria considerável na actividade da psoríase em vários estudos de caso [39,40].

As pessoas que sofrem de psoríase têm um risco cardiovascular acrescido e também um risco acrescido de diabetes [41]. Pensa-se que isto seja causado pela redução da sensibilidade à insulina devido à inflamação sistémica. Do mesmo modo, é em si um factor de risco cardiovascular independente [42]. Por conseguinte, é ainda mais importante que as pessoas que sofrem de psoríase estejam conscientes deste risco e tomem conta do seu estilo de vida em conformidade.

Fumar e álcool

Uma análise de vários grandes estudos de coorte (Nurses Health Study, Health Professionals’ Follow-up Study) confirmou que o tabagismo é um factor de risco independente com um risco de incidência gradualmente maior, dependendo do número de maços de cigarros e da duração do consumo de cigarros. O risco de incidência relativa para 5-24 cigarros diariamente era até duas vezes maior (RR 2.04) [43]. Um estudo prospectivo em doentes com pustulose palmo-plantar poderia mesmo mostrar uma melhoria clínica após a cessação do tabagismo, em comparação com a persistência do tabagismo [44].

O consumo excessivo de álcool é também comum entre as pessoas com psoríase e está correlacionado com a gravidade da doença e a resposta à terapia [45]. No entanto, uma relação causal não pôde ser confirmada. Este comportamento é tão concebível como uma reacção ao peso da doença.

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