Informação para a prática diária

É indiscutível que fumar é prejudicial e uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade prematura. Devido às graves consequências para a saúde, o aconselhamento para a cessação do tabagismo é importante e uma das intervenções mais rentáveis em matéria de cuidados de saúde. Desde a decisão do Tribunal Federal em Julho de 2011, fumar também tem sido considerado uma doença na Suíça. Durante este ano, a vareniclina foi incluída na lista de especialidades como medicamento para deixar de fumar e é reembolsada pelas companhias de seguros de saúde sob certas condições. Com produtos de substituição de nicotina e bupropiona, existem também dois outros grupos eficazes de medicamentos disponíveis para apoiar a cessação do tabagismo. Este artigo destina-se aos médicos praticantes que são confrontados diariamente com o problema de fumar.

O tabagismo é um fenómeno de massas. De acordo com números do Gabinete Federal de Saúde Pública, a prevalência de fumadores na Suíça é de cerca de 25% (www.bag.admin.ch) com cerca de 18% de fumadores regulares e 7% de fumadores ocasionais. Esta quota tem permanecido mais ou menos estável desde 2008.  É particularmente alarmante que a maior proporção de fumadores, 35%, se situe no grupo etário dos 20-24 anos.

Consequências do tabagismo para a saúde

Para além das complicações amplamente conhecidas como o cancro do pulmão, cancros do tracto orofaríngeo e doenças crónicas do sistema cardiovascular e dos pulmões, numerosas outras doenças estão associadas ao tabagismo. Por exemplo, os fumadores activos têm um risco de ataque cardíaco duas a sete vezes maior – com  o impacto negativo de fumar a ser maior nos mais jovens [1]. Por exemplo, o risco de cancro do pulmão aumenta 36 vezes nas mulheres fumadoras que fumam mais de 20 cigarros por dia [2].

Segundo a OMS, fumar é a causa mais importante de morte prematura evitável em todo o mundo, tanto em países de baixo como de alto rendimento. Não é a nicotina altamente viciante que constitui o principal perigo para a saúde, mas as cerca de 4000 substâncias perigosas detectáveis no fumo do tabaco.
Em resumo, é constantemente demonstrado por vários grandes estudos epidemiológicos que na faixa etária até aos 35 anos, a esperança de vida dos fumadores é reduzida em cerca de dez anos [3, 4]. O risco para a saúde decorrente do consumo de tabaco é dependente da dose e mesmo um baixo consumo de 1-5 cigarros por dia é significativamente prejudicial para a saúde [2].

Vantagens de deixar de fumar

Em comparação com outras medidas de prevenção nos cuidados de saúde, a abstinência de nicotina está associada a uma enorme redução do risco em qualquer idade. Se o tabagismo for interrompido aos 34 anos, a esperança de vida permanece comparável à dos não fumadores; mesmo na velhice, a esperança de vida é significativamente alargada [2,3,5]. Para numerosas doenças tais como doenças coronárias ou DPOC, está provado que parar de fumar está associado a uma melhoria significativa no prognóstico. A cessação do tabagismo é extremamente rentável [6].

Para além do tabagismo, o aumento do risco para a saúde decorrente do fumo passivo está a atrair cada vez mais a atenção. Estima-se que na Europa, em 2002, cerca de 80.000 mortes foram atribuíveis ao tabagismo passivo, das quais cerca de 32.000 foram devidas a doenças cardiovasculares [7]. Neste contexto, já foram publicados dados mostrando que, por exemplo, pouco depois da introdução de uma proibição de fumar em espaços públicos, os eventos cardiovasculares agudos podem ser significativamente reduzidos [8].

Porque é que os fumadores fumam?

As razões pelas quais as pessoas começam a fumar podem ser muitas, mas a razão pela qual continuam a fumar deve-se em grande parte à dependência da nicotina. A nicotina liga-se aos receptores nicotínicos de acetilcolina no chamado centro de recompensa (núcleos polegares do sistema mesolímbico) e leva a efeitos positivos tais como aumento do desempenho, elevação do humor, acalmia e bem-estar através da libertação de dopamina [9]. A estimulação permanente dos receptores leva ao desenvolvimento da tolerância, a falta de estimulação leva a sintomas de abstinência. Estes incluem dificuldade de concentração, tonturas, distúrbios do sono, aumento da irritabilidade, aumento do apetite e uma forte ânsia de nicotina.

A maioria dos sintomas de abstinência diminui durante o primeiro mês após a interrupção do estímulo , mas em particular o forte desejo de nicotina e o aumento da sensação de fome pode persistir durante meses (Tab. 1) [10].

Uma grande proporção de fumadores já fez pelo menos uma tentativa de deixar de fumar, mas na grande maioria dos casos sem recorrer à ajuda de um médico ou de um especialista. Em princípio, cerca de  cada segundo fumador na Suíça tem a intenção de deixar de fumar (www.tabak monitoring.ch), com uma taxa de sucesso inferior a 10% para as tentativas de deixar de fumar sem guia [11]. Esta taxa de sucesso pode ser significativamente aumentada através de apoio profissional.

Procedimento prático

Um pré-requisito para uma cessação do tabagismo bem sucedida é que os pacientes estejam motivados para o fazer. Durante um período de tempo mais longo, acontece geralmente que os fumadores dão pouca atenção às consequências do seu hábito para a saúde e que os aspectos positivos de fumar ultrapassam claramente quaisquer preocupações. Nesta situação, a vontade de tentar deixar de fumar é baixa e não prometedora.
A nossa tarefa como médicos nesta situação é informar individualmente os fumadores sobre os aspectos negativos do tabagismo e instá-los a deixar de fumar – isto numa situação de discussão motivadora e sem juízos de valor em que a ambivalência do fumador deve ser trabalhada.
A informação sobre os benefícios de deixar de fumar deve ser adaptada, tanto quanto possível, às condições pré-existentes ou à situação específica do paciente. A argumentação estereotipada por parte do médico deve ser evitada a todo o custo, porque normalmente conduz à resistência por parte do fumador nesta fase. A motivação individual do doente para deixar de fumar deve ser verificada (preocupação de saúde, incentivo financeiro, função de modelo para os filhos e netos) e apoiada nesta base. 
O objectivo é levar os nossos pacientes a repensar, a considerar deixar de fumar e, finalmente, a querer fazê-lo. Este processo de repensar pode demorar anos.
Uma vez tomada a decisão de deixar de fumar, deve definitivamente ser oferecido apoio: ou através da própria consulta do doente ou através do encaminhamento para uma agência especializada (está disponível uma lista de centros de aconselhamento de fumadores, por exemplo, através do Hospital Quit Support, a Liga do Cancro ou a National Stop Smoking Line).

Aconselhamento para deixar de fumar

Optimamente, o aconselhamento para deixar de fumar tem lugar a três níveis:

• Os pacientes devem ser informados sobre a dependência da nicotina, sintomas de abstinência e riscos de recaída. É importante explorar em pormenor as tentativas passadas de deixar de fumar e apoiar o fumador a ganhar auto-confiança para uma nova tentativa e a afastar o medo do fracasso.
• O aconselhamento terapêutico comportamental deve ser fornecido aos pacientes. Se houver ambivalências, estas devem ser nomeadas e discutidas. Quando é estabelecida uma data de paragem com o paciente, devem ser discutidas com ele estratégias para diferentes situações que possam aumentar o risco de recaída. É importante que o fumador esteja envolvido e retenha as escolhas. Provou ser eficaz remover todos os produtos de nicotina do ambiente pessoal na data de paragem, anunciar a data de paragem a amigos e familiares e pedir o seu apoio. Os fumadores devem ser informados de que as recaídas são particularmente comuns na companhia de fumadores e associadas ao consumo de álcool [12].
• Além disso, todos os fumadores devem ser informados sobre as opções de medicação disponíveis. Estes consistem em três grupos eficazes de drogas (NET, varenicline, bupropion).

Terapia de substituição de nicotina (NET)

Os produtos de substituição de nicotina estão disponíveis em diferentes formas de entrega: Adesivos de nicotina, pastilhas, pastilhas para mastigar, pastilhas e inaladores. A escolha do produto depende da preferência e dependência do paciente (Tab. 2).

Para aumentar a eficácia da NET, faz sentido combinar a entrega contínua de nicotina através de adesivo transdérmico com uma forma de aplicação de curta duração. A dosagem deve ser escolhida suficientemente alta, o produto deve ser aplicado correctamente pelo paciente e utilizado por tempo suficiente. Deve ser dada especial atenção a isto no aconselhamento, porque as causas mais frequentes de recaídas sob NET são uma dosagem demasiado baixa ou uma duração demasiado curta da terapia.
A duração da terapia deve ser de 8-12 semanas; a eficácia do tratamento para além deste período não foi comprovada [13]. Por razões fisiopatológicas, faz sentido reduzir gradualmente a dose para o final da terapia. Um algoritmo sobre a utilização da NET que foi adaptado para a Suíça e é muito adequado para o uso quotidiano pode ser encontrado nas recomendações suíças para a cessação do tabaco revistas em 2011  (disponíveis em [14]) . Uma vantagem particular da NET é que não existem contra-indicações absolutas para a terapia. 

Vareniclin

A vareniclina é um agonista parcial no receptor neuronal α4β2-acetylcholine e, assim, reduz o desejo e os sintomas de abstinência durante a cessação do tabagismo. Além disso, não há satisfação quando se fuma cigarros, uma vez que a nicotina adicional não leva a qualquer outra activação do receptor. Isto encoraja mudanças de comportamento através do descondicionamento.

A vareniclina é doseada gradualmente durante a primeira semana. A partir da segunda semana, é utilizada a dose completa de 2×1 mg/d. De acordo com as informações do produto, a cessação do tabagismo deve ser planeada na segunda semana de terapia, o que significa que o paciente pode continuar a seguir o seu hábito durante os primeiros dias de terapia. Contudo, há provas preliminares de que um período mais longo de “pré-carregamento” de até cinco semanas pode levar a taxas de abstinência mais elevadas [15].
A utilização da vareniclina é recomendada por três meses e pode ser prolongada até um total de seis meses. Os efeitos secundários que podem ocorrer durante a terapia com varenilina incluem náuseas, vertigens e pesadelos.

A vareniclina não é aprovada para mulheres grávidas e a amamentar, e a insuficiência renal grave é também considerada uma contra-indicação. As preocupações sobre a utilização têm sido em pacientes com doenças psiquiátricas e cardíacas. Contudo, um ensaio aleatório recentemente publicado em doentes com depressão estável, bem como uma meta-análise de ensaios aleatórios de vareniclina, não conseguiu demonstrar um risco de segurança significativo para complicações psiquiátricas [16, 17]. O mesmo se aplica aos doentes com doenças cardiovasculares – também aqui, uma meta-análise recente não pôde fundamentar preocupações de segurança [18].

Uma característica especial da vareniclina é que tem sido aprovada para utilização por companhias de seguros de saúde sob certas condições desde Julho de 2013. Assim, 12 semanas de cessação do tabagismo por 18 meses são pagas pelo seguro básico de saúde obrigatório, se os seguintes critérios forem cumpridos:

• O fumador tem >18 anos, está motivado para deixar de fumar e recebe aconselhamento e apoio profissional.
• Existe uma dependência do tabaco de acordo com o CID 10 (Tab. 3) ou dependência da nicotina de acordo com o DSM-IV.
• Existe uma doença secundária do tabaco ou uma forte dependência de acordo com o teste Fagerström (≥6 pontos) (Tab. 4).

Bupropiona

O Bupropion, um antidepressivo atípico, também pode ser utilizado para apoiar a cessação do tabagismo. O efeito é através de uma inibição da recaptação de dopamina e noradrenalina.

A dose inicial é de 150 mg/d durante seis dias e 2×150 mg/d depois, com um intervalo de doseamento de pelo menos oito horas. A cessação do tabagismo é determinada juntamente com o doente entre o 8º e o 14º dia. A terapia  dura geralmente oito semanas, mas pode ser prolongada até 6-12 meses se os sintomas de abstinência forem graves.

As contra-indicações devem ser observadas. Estes incluem epilepsia, anorexia ou bulimia,  tumores do sistema nervoso central e cirrose hepática grave. Em pacientes com disfunção hepática ou renal, recomenda-se uma redução de dose, no máximo.
A insónia é um efeito secundário muito comum deste medicamento. Isto pode ser contrariado não tomando a dose da noite imediatamente antes de ir para a cama (desde que haja pelo menos oito horas entre doses individuais).

Quão eficazes são as drogas?

No que diz respeito à eficácia dos medicamentos, de acordo com a situação actual do estudo, a vareniclina é o meio mais eficaz de deixar de fumar, juntamente com a rede combinada. Uma análise da Cochrane de 2013 encontrou uma razão de probabilidade de 2,88 para a cessação prolongada do tabagismo durante seis meses para a vareniclina em comparação com o placebo. Para comparação, o odds ratio para NET foi de 1,84 e para bupropion 1,82.

A Varenicline também teve melhor desempenho numa comparação cabeça a cabeça do que a NET única e do que a bupropiona, com eficácia comparável com a NET combinada [19].
Para além da preferência pessoal do fumador, a gravidade da dependência da nicotina é decisiva na escolha individual de medicamentos. A dependência do doente pode ser eliciada com a ajuda do questionário Fagerström (Tab. 4) . Dependendo da pontuação obtida, pode ser feita uma distinção em cinco níveis de dependência muito baixa a muito alta e a terapia planeada em conformidade (Tab. 2). Para todos os medicamentos, deve ser respeitada a dose e duração necessárias para se obter um efeito óptimo.

Pós-tratamento

Na fase imediata pós-fumador, os pacientes devem receber o maior apoio possível. Como guia, as directrizes suíças para a cessação do tabaco recomendam visitas de acompanhamento após 1, 2, 4 e 8 semanas.

Para os doentes que deixaram de fumar durante a hospitalização, o tratamento em ambulatório deve continuar sem problemas, uma vez que um efeito duradouro só pode ser alcançado  se os cuidados continuarem durante pelo menos quatro semanas [20]. Durante estas consultas, a experiência anterior, os sintomas de abstinência e a tolerância ao medicamento devem ser discutidos.

Mesmo com os melhores cuidados, é preciso estar ciente de que uma grande proporção de fumadores inicialmente abstinentes terá uma recaída no primeiro ano. Nestes casos, as circunstâncias que levaram à recaída devem ser discutidas. Pode ser considerada a renovação ou o tratamento medicamentoso alternativo ou o prolongamento do tratamento medicamentoso. Os pacientes devem ser encorajados a ver a recaída como uma experiência da qual podem beneficiar na sua próxima tentativa de desistir. A motivação deve ser orientada para uma nova tentativa.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• A cessação do tabagismo é uma das intervenções mais rentáveis no nosso sistema de saúde.
• Para os médicos que oferecem aconselhamento para deixar de fumar na clínica, isto é feito de forma óptima a três níveis:

1. Informar o doente sobre a dependência da nicotina, sintomas de abstinência e riscos de recaída.
2. Aconselhamento terapêutico comportamental com verificações regulares de seguimento e apoio no caminho para o desmame
3. Apoio medicamentoso suficientemente longo e doseado de forma óptima.

Literatura:

1. Teo KK, et al: Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study. Lancet 2006; 368(9536) :647-58. Epub 2006/08/22.
2. Pirie K, et al: Million Women Study C. The 21st century hazards of smoking and benefits of stop: um estudo prospectivo de um milhão de mulheres no Reino Unido. Lancet 2013; 381(9861): 133-41. Epub 2012/10/31.
3. Doll R, et al: Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors BMJ 2004; 328(7455): 1519. Epub 2004/06/24.
4. Jha P, et al: Perigos do século XXI do tabagismo e benefícios da cessação nos Estados Unidos. The New England journal of medicine 2013; 368(4): 341-50. Epub 2013/01/25.
5. Gellert C, et al: Smoking and all-cause mortality in older people: systematic review and meta-analysis. Archives of internal medicine 2012; 172(11): 837-44. Epub 2012/06/13.
6. Hoogendoorn M, et al: Eficácia a longo prazo e relação custo-eficácia das intervenções de cessação do tabagismo em doentes com DPOC. Tórax 2010; 65(8): 711-8. Epub 2010/08/06.
7. Nichols M, et al: European cardiovascular disease statistics 2012 edition. ed. 125 pages p.
8. Pell JP, et al: Legislação antitabaco e hospitalizações por síndrome coronária aguda. The New England journal of medicine 2008; 359(5): 482-91. Epub 2008/08/02.
9. Benowitz NL: Vício de nicotina. The New England journal of medicine 2010; 362(24): 2295-303. Epub 2010/06/18.
10. Jarvis MJ: Porque é que as pessoas fumam. BMJ 2004; 328(7434): 277-9. Epub 2004/01/31.
11. Rigotti NA: Prática clínica. Tratamento do consumo e dependência do tabaco. The New England journal of medicine 2002; 346(7): 506-12. Epub 2002/02/15.
12. Tonstad S: Cessação de tabagismo: como aconselhar o doente. Coração 2009; 95(19): 1635-40. Epub 2009/09/16.
13. Schnoll RA, et al: Effectiveness of extended-duration transdermal nicotine therapy: a randomized trial. Anais de medicina interna 2010; 152(3): 144-51. Epub 2010/02/04.
14. Cornuz J, et al.: Tobacco cessation: Update 2011. parte 1. Schweiz Med Forum 2011; 11(9): 156-9.
15. Hajek P, et al: Utilização da vareniclina durante 4 semanas antes de deixar de fumar: diminuição do tabagismo ad lib e aumento das taxas de cessação do tabagismo. Arquivos de medicina interna 2011; 171(8): 770-7. Epub 2011/04/27.
16. Anthenelli RM, et al: Effects of varenicline on smoking cessation in adults with stably treated current or past major depression: a randomized trial. Annals of internal medicine 2013; 159(6): 390-400. Epub 2013/09/18.
17. Gibbons RD, Mann JJ: Varenicline, Smoking Cessation, e Neuropsychiatric Adverse Events. A revista americana de psiquiatria 2013. Epub 2013/09/14.
18. Ware JH, et al: Segurança cardiovascular da vareniclina: meta-análise ao nível do paciente de ensaios aleatorizados, cegos, controlados por placebo. American journal of therapeutics 2013; 20(3): 235-46. Epub 2013/04/26.
19. Cahill K, et al: Intervenções farmacológicas para a cessação do tabagismo: uma visão geral e meta-análise da rede. A base de dados Cochrane de revisões sistemáticas 2013; 5: CD009329. Epub 2013/06/04.
20. Rigotti NA, et al: Intervenções de cessação do tabagismo para fumadores hospitalizados: uma revisão sistemática. Archives of internal medicine 2008; 168(18): 1950-60. Epub 2008/10/15.
21. Heatherton TF, et al: The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: uma revisão do questionário de Tolerância Fagerstrom. Revista britânica da dependência 1991; 86(9): 1119-27. Epub 1991/09/01.
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PRÁTICA DO GP 2013; 8(11): 22-27