Insuficiência cardíaca e diabetes

Os diabéticos são mais frequentemente afectados por insuficiência cardíaca do que os não diabéticos. O seu prognóstico é significativamente pior. Que características farmacológicas especiais precisam de ser observadas em diabéticos com insuficiência cardíaca?

As manifestações frequentemente inespecíficas de sintomas tais como fadiga, cansaço, exaustão e falta de ar nem sempre facilitam a detecção precoce da insuficiência cardíaca. Com a concomitante diabetes mellitus, algumas destas queixas podem até ser mal interpretadas como sequelas diabéticas. Uma razão para a presença simultânea destas duas doenças pode ser os patomecanismos subjacentes. A síndrome metabólica que frequentemente acompanha a diabetes mellitus tipo II transporta factores de risco de insuficiência cardíaca, entre outros, através da possível complicação da hipertensão, dislipidemia ou obesidade. No entanto, a insuficiência cardíaca é também discutida como consequência directa da diabetes. A deposição de gordura epicárdica e intramiocárdica, bem como os sinais inflamatórios parecem fazer parte das alterações metabólicas aqui.

Definição de insuficiência cardíaca

Os doentes com insuficiência cardíaca podem ser classificados em HFrEF (insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida), HFmrEF (insuficiência cardíaca com fracção de ejecção intermédia) e HFpEF (insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada) utilizando as directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia [2]. A classificação baseia-se principalmente na fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (LVEF, <40%, 40-49% e ≥50%). Além disso, a concentração sérica de peptídeos natriuréticos e outros critérios, tais como a presença de disfunção sistólica adicional, são tidos em conta (tab. 1) . A clínica em termos das fases I-IV da NYHA continua a ser o factor decisivo para determinar a abordagem terapêutica.

Os números relativos à presença de insuficiência cardíaca na diabetes têm sido subestimados há muito tempo. Contudo, estudos mostram que a incidência de insuficiência cardíaca é maior nos diabéticos do que nos não diabéticos em todos os grupos etários [3]. Isto piora o prognóstico. A mortalidade por insuficiência cardíaca é também mais elevada nos diabéticos do que nos doentes que não têm uma doença metabólica deste tipo [4]. Dados mais recentes do estudo PARADIGM-HF confirmam estes resultados e mostram que cerca de um em cada cinco pacientes com diabetes e insuficiência cardíaca morre após 2,5 anos [5].

Terapia da insuficiência cardíaca

Uma visão geral do regime terapêutico na presença de HFrEF (doente sintomático com LVEF <40%) pode ser encontrada na directriz europeia [2] (para terapia de HFrEF, ver Cardiovasc 2018; 3: 29-32). A ARNI (inibidor do receptor de angiotensina neprilysina) foi acrescentado ao regime terapêutico como um grupo de substâncias relativamente novo. A enzima neprilysina decompõe os peptídeos natriuréticos, que neutralizam os sistemas nervoso simpático e renina-angiotensina-aldosterona nos mecanismos que levam à insuficiência cardíaca. O estudo inovador (PARADIGM-HF) mostra que esta classe de medicamentos é significativamente superior ao enalapril na redução da mortalidade cardiovascular e da hospitalização em doentes com insuficiência cardíaca [6].

Além dos ARNIs, os agentes medicamentosos clássicos (ou seja, β-bloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores da AT1, antagonistas do rec. corticóide mineral) também melhoram o prognóstico do HFrEF, como estudos demonstraram [7,8]. Não existem dados específicos para pacientes com diabetes, mas análises de subgrupos sugerem que os efeitos comprovados também podem ser assumidos para este grupo de pacientes [9]. Assim, a terapia da insuficiência cardíaca não difere em pacientes com e sem diabetes.

Terapia da diabetes em doentes com insuficiência cardíaca

O quadro apresenta uma visão geral da influência da terapia diabética na insuficiência cardíaca existente. 2.

Thiazolidinediones levam à retenção de fluidos e ao aumento da descompensação cardíaca na insuficiência cardíaca pré-existente através da melhoria da sensibilidade à insulina e, assim, a uma maior hospitalização.

Existem dados diferentes para os inibidores de DPP-IV. No ensaio SAVOR-TIMI 53, o saxagliptin resultou num aumento da taxa de hospitalização relacionada com a insuficiência cardíaca [10]. Isto não pôde ser confirmado para sitagliptin [11]. Portanto, pode assumir-se um efeito de substância e não um efeito de classe dos inibidores do DPP-IV.

Há resultados contraditórios sobre a influência da insulina. Num estudo de coorte retrospectivo, foram investigados factores de risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca em >8000 doentes com diabetes. Estes dados mais antigos mostram um risco 25% maior com a utilização de insulina [3]. Em contraste, o grande ensaio ORIGIN randomizado não encontrou um risco acrescido de insuficiência cardíaca com a utilização de glargina de insulina [12]. O preconceito questionável dos estudos retrospectivos e as boas provas de grandes ensaios aleatorizados sugerem, portanto, que a insulina não é prejudicial neste contexto.

Existem vários estudos retrospectivos sobre o grupo das sulfonilureias que sugerem que este grupo de substâncias tem um efeito bastante desfavorável. Em comparação com a metformina, por exemplo, foi encontrado um risco acrescido de insuficiência cardíaca [13].

Segundo o Prof. Marx, seguir-se-ão outros dados sobre sulfonilureias após a conclusão do ensaio CAROLINA em curso, que compara sulfonilureias com linagliptina em diabéticos do tipo II [14].

Fonte: Congresso de Diabetes, 9-12 de Maio de 2018, Berlim (D).

Literatura:

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