Intensificação do tratamento da diabetes mellitus tipo 2

Num paciente de 63 anos, apesar de um controlo bastante bom do metabolismo da glicose, ainda existe potencial para optimizar o tratamento da diabetes. Assim, com uma mudança na terapia, as suas condições cardiovasculares pré-existentes podem ser melhor tidas em conta e o seu risco cardio-renal pode ser reduzido.

Antecedentes

Um paciente de 63 anos apresentou no centro metabólico um pedido para ajustar o seu tratamento da diabetes. O ex-fumador já sofria de diabetes mellitus tipo 2 há 16 anos e agora queria uma mudança na terapia. O paciente já tinha recebido um triplo bypass arterial coronário para doença arterial coronária e um bypass ileofemoral esquerdo para doença arterial periférica. A fracção de ejecção era actualmente boa e não se conhecia nenhuma insuficiência cardíaca.

Anamnese e diagnóstico

O exame físico revelou um peso de 78 kg com uma altura de 172 cm, o que corresponde a um IMC de 26,4 kg/m² e, portanto, sobrepeso. A tensão arterial sistólica e diastólica foram elevadas com valores de 145/93 mmHg. O ritmo cardíaco era de 73/min.

Não existiam actualmente sintomas de diabetes. A retinopatia não era conhecida e os sinais de síndrome do pé diabético também não podiam ser detectados. A sensação de vibração nas articulações metatarsofalangianas dos dedos dos pés grandes foi 4/8 bilateralmente. O valor HbA1c foi de 7,2% e o valor LDL-C foi de 1,6 mmol/L de acordo com testes laboratoriais.

A creatinina era de 147 µmol/L e a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR de acordo com CKD-EPI) era de 43,1 mL/min, o que já indica uma restrição moderada da função renal. Além disso, houve um aumento moderado da albuminúria com uma razão albumino-criadorina de 27 mg/mmol. De acordo com a classificação KDIGO, isto resulta em insuficiência renal G3b, A2.

Terapia

O paciente tinha recebido metformina (1000 mg, 1-0-1), o inibidor DPP-4 linagliptin (Trajenta®, 5mg, 1-0-0-0) e glargina de insulina (Toujeo®, 46 unidades/dia) para o tratamento da sua diabetes mellitus tipo 2 durante vários anos. Além disso, a sua hipertensão foi tratada com candesartan/hydrochlorothiazide (32 mg/25 mg, 1-0-0-0) e amlodipina (10 mg, 1-0-0) e bisoprolol (5 mg, 1-0-0-0). Para a sua hipercolesterolemia, recebeu ezetimibe/rosuvastatina (10 mg/20 mg, 1-0-0-0). O ácido acetilsalicílico (100mg, 1-0-0-0) também foi dado.

Para melhor controlo da diabetes mellitus tipo 2, o paciente também recebeu tratamento com o inibidor SGLT-2 canagliflozin (Invokana®, 100mg, 1-0-0). A dose de metformina foi reduzida para metade (500 mg, 1-0-1) e a dose de glargina de insulina também foi reduzida (38 unidades/dia). Linagliptin, por outro lado, foi transmitida inalterada. O outro medicamento para o tratamento da hipertensão e da hipercolesterolemia não foi alterado principalmente para não fazer demasiados ajustamentos ao mesmo tempo.

Situação actual

Após três meses, o paciente tinha perdido 2 kg de peso (actualmente 76 kg) e a sua pressão arterial foi ligeiramente reduzida a 139/92 mmHg. O valor de HbA1c era relativamente constante a 7,1%. A creatinina era de 158 µmol/L e a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR de acordo com CKD-EPI) era de 39,5 mL/min. A microalbuminúria, por outro lado, já não estava presente.

Comentário do Prof. Dr. Bernd Schultes

Há vários pontos a aprender com estes estudos de caso, embora a situação global do paciente possa ser considerada estável e bastante bem controlada mesmo antes da mudança na terapia. No entanto, havia ainda alguns pontos a optimizar:

A metformina só deve ser administrada numa dose de 2 x 500 mg a um eGFR de < 45 mL/min, caso contrário o risco de acidose láctica aumenta. Deve notar-se, contudo, que a base científica para esta recomendação geralmente válida é bastante pequena.
O inibidor SGLT-2 canagliflozina foi adicionalmente introduzido para tirar partido da nefroprotecção, bem como dos efeitos cardioprotectores da substância. O objectivo era menos alcançar uma melhoria no controlo do metabolismo da glicose, uma vez que este já era suficiente tendo em conta as condições cardiovasculares pré-existentes e a insulinoterapia existente. Estudos demonstraram muito claramente que os inibidores SGLT-2 melhoram os parâmetros renais e cardiovasculares, independentemente da melhoria metabólica da glicose e mesmo em pacientes já em terapia com insulina.
Com um controlo relativamente bom do metabolismo da glicose sob insulinoterapia, a dose de insulina pode e deve ser reduzida quando é introduzido um inibidor SGLT-2, uma vez que a classe de substância reduz a glicemia independentemente da insulina e uma dose de insulina demasiado elevada pode provocar hipoglicémia. A melhoria mínima no melhor dos valores de HbA1c após a mudança de terapia não é, portanto, surpreendente.
Com base no ligeiro aumento dos níveis de creatinina, a função renal parece ter-se deteriorado um pouco após o início da terapia de canagliflozina. No entanto, a microalbuminúria anterior já não era detectável posteriormente. Este é um padrão muito típico após a administração de um inibidor SGLT-2, semelhante ao que conhecemos da terapia com bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), tais como inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores da angiotensina. O pano de fundo desta alteração típica é a redução da pressão de filtração glomerular pelas substâncias correspondentes, o que tem um efeito de preservação a longo prazo sobre a função renal.
Os inibidores SGLT-2 levam a uma redução moderada da pressão arterial, o que era desejável no paciente apresentado. No entanto, a redução da pressão arterial conseguida pela alteração da terapia ainda não é suficiente, pelo que uma escalada da terapia anti-hipertensiva deve ser considerada no curso seguinte.

Autor: Prof. Dr. med. Bernd Schultes com o apoio editorial do Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH

Os direitos de autor e a responsabilidade pelo conteúdo do caso do paciente recaem exclusivamente sobre o autor.

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