A idade não é uma contra-indicação à cirurgia urológica. Em doentes idosos frágeis, recomenda-se a gestão conjunta entre urologistas, anestesistas e geriatras. Os doentes com carcinoma de células renais que não podem ser operados podem ser esperados de forma controlada ou, em caso de sintomas (dor, hemorragia), o tumor pode ser embolizado ou tratado por ablação por radiofrequência. No caso de hiperplasia benigna da próstata, a TUR-P bipolar ou a vaporização a laser também pode ser realizada em pessoas muito idosas sob anestesia espinhal. No carcinoma da próstata clinicamente localizado (T1-2 N0 M0, PSA <50 ng/ml), nem a prostatectomia radical nem a terapia de privação de androgénio devem ser realizadas em doentes com mais de 75 anos de idade. No caso de carcinoma musculo-invasivo da bexiga, a cistectomia radical também deve ser procurada em doentes idosos após uma avaliação geriátrica exaustiva.
Nos últimos anos, tem havido um aumento significativo das intervenções cirúrgicas em pessoas de idade avançada. Na Alemanha, entre 2007 e 2012, a frequência da cirurgia aumentou em média 18% em pessoas com mais de 70 anos, 38% em pessoas entre 85 e 89 anos, e 54% a partir dos 90 [1] anos de idade. Especialmente na urologia, são tratados pacientes predominantemente mais velhos. Entre os especialistas cirúrgicos ou invasivos que cuidam de pessoas com mais de 65 anos, os urologistas (46% dos pacientes têm mais de 65 anos) seguem os oftalmologistas (56%) e os cardiologistas (54%) em 3º lugar. 40% de todas as pessoas que são operadas aos rins, ureter ou bexiga têm mais de 65 anos de idade, e para as pessoas com cirurgia à próstata ou estruturas perivaginais, o número atinge os 65% [2]. O conhecimento da biologia e funcionalidade dos pacientes urológicos idosos é útil de uma perspectiva geriátrica no contexto da avaliação pré-operatória e da gestão perioperatória de pacientes muito idosos.
O ponto de vista do geriatra
O que faz os doentes geriátricos?
O envelhecimento, independentemente das comorbilidades existentes, está associado a uma variedade de alterações biológicas que podem influenciar directa e indirectamente a intervenção cirúrgica. Os idosos sofrem perdas na percepção sensorial, mobilidade e função dos órgãos. Os indivíduos robustos tornam-se frágeis, perdem reservas funcionais, as fronteiras entre a função dos órgãos fisiológicos e patológicos tornam-se confusas (Fig. 1). Como resultado da biologia alterada, os idosos perdem frequentemente a reserva de órgãos funcionais, o que inevitavelmente leva a uma perturbação da homeostase global (aumento da vulnerabilidade). Se um corpo velho é exposto a um stressor (operacional), demora muito mais tempo para que todos os processos de reparação sejam concluídos.
Paralelamente, os idosos são não específicos e oligossintomáticos na apresentação das suas queixas. Não é raro, por exemplo, que o delírio seja o único sintoma principal num homem idoso com hipertrofia prostática e bexiga de retenção. Para além da “carga biológica”, os idosos sofrem muito frequentemente de doenças internas crónicas que implicam uma farmacoterapia apropriada. A polimorbilidade e a polifarmácia complicam a gestão pré-operatória e exigem um grande tacto e experiência. Finalmente, bastantes pessoas idosas sofrem de deficiências cognitivas ou de doenças mentais, tais como depressão ou distúrbios de ansiedade. As pessoas idosas são por vezes socialmente isoladas e subnutridas ou subnutridas. Como resultado, o tratamento deve ter em conta os aspectos sociais ou psicológicos, para além da dimensão somática.
Qual é o papel da avaliação geriátrica?
A avaliação geriátrica é um mecanismo de avaliação estruturada e multidimensional com o objectivo de identificar factores de risco reversíveis que possam ter um impacto negativo no resultado pós-operatório antes da cirurgia. Os conteúdos de avaliação relevantes para intervenções urológicas são a cognição (capacidade de julgar relativamente à educação pré-cirúrgica, risco de delírio), nutrição (cicatrização de feridas), mobilidade (mobilização precoce, risco de quedas, cicatrização de feridas) e medicação (risco de delírio devido a retirada, comunicação com anestesia). Para a avaliação são utilizadas diversas ferramentas de avaliação validadas, que podem ser utilizadas individualmente ou em combinação. Praticamente todos os instrumentos de avaliação fornecem valores de escala que permitem classificar os doentes mais velhos em grupos de risco. O Quadro 1 lista a influência de problemas individuais identificados na avaliação geriátrica e a sua influência na mortalidade pós-operatória.
A dificuldade da avaliação reside na sua interpretação. Por um lado, uma partitura normal não exclui a possibilidade de um problema (cognition), por outro lado, as partituragens de diferentes instrumentos não podem ser simplesmente somadas a uma partitura total. Por conseguinte, a interpretação dos resultados no contexto clínico e a nível individual é crucial. Em termos simples, qualquer pessoa que possa somar pontuações geriátricas individuais está longe de ser um geriatra. Evidentemente, a anamnese interna/geratricamente ponderada e um estatuto detalhado fazem parte da avaliação. A avaliação conduz idealmente a uma intervenção geriátrica multidimensional. Tais programas reduzem a duração da estadia e os custos hospitalares nos hospitais agudos, por exemplo, através de efeitos positivos na prevalência do delírio, e têm uma influência positiva na mortalidade hospitalar [3]. As intervenções geriátricas são particularmente úteis antes dos procedimentos electivos, pois podem reduzir a morbilidade e o risco perioperatórios.
Consequências para a urologia
A idade em si não é uma contra-indicação para intervenções urológicas ou outras intervenções cirúrgicas. Na avaliação anterior à cirurgia urológica, os pacientes idosos devem ser divididos aproximadamente em aptos, intermédios e frágeis, principalmente com base numa avaliação clínica. Os médicos de família que tratam podem dar aqui um contributo importante, uma vez que conhecem os seus pacientes há anos. Os idosos em forma e os que têm uma boa função cognitiva não precisam de mais esclarecimentos e não se tem necessariamente de esperar um aumento do risco perioperatório.
Para as pessoas classificadas como intermediárias ou frágeis, uma avaliação geriátrica é uma boa ideia antes da cirurgia electiva. Dependendo do resultado, a equipa de tratamento recebe informações adicionais importantes que são incorporadas na gestão perioperatória. É bem possível que as intervenções eletivas sejam adiadas em pessoas com desnutrição grave e funções deficientes até que a situação inicial tenha melhorado. As avaliações geriátricas podem ser bem integradas numa consulta pré-operatória de anestesia.
Na fase pós-operatória, os urologistas e geriatras devem trabalhar em estreita colaboração, especialmente em pacientes frágeis. Para além dos conhecimentos médicos, é necessária uma enfermagem com formação geriátrica, especialmente nas enfermarias das disciplinas cirúrgicas, que conhecem e podem implementar os princípios do rastreio delirium e que estão preparados para se mobilizarem no início do pós-operatório. Com conceitos interprofissionais que incluem a geriatria, mesmo pacientes urológicos muito idosos sobreviverão à sua cirurgia com poucas complicações.
O ponto de vista do urologista
A seguir, são descritas quatro doenças urológicas muito comuns. Intervenções em doentes idosos (75-84 anos) e muito idosos (85 anos ou mais).
Tumores renais
A principal idade de início do carcinoma de células renais situa-se entre os 60 e 70 anos de idade. A tríade clássica de dor de flanco, macrohaematúria e tumor palpável de flanco tornou-se muito rara hoje em dia e está associada a uma fase avançada e a um mau prognóstico. Devido à utilização generalizada de técnicas de imagem (sonografia, TAC, RM), a maioria dos carcinomas de células renais são diagnosticados numa fase precoce como um achado incidental durante um exame de rotina.
A terapia padrão para o carcinoma de células renais é a remoção cirúrgica completa do tecido tumoral. Dependendo da localização e tamanho do tumor, uma técnica de nefrectomia, isto é, uma nefrectomia parcial, deve ser orientada em qualquer caso. Na maioria dos casos, esta operação é realizada retroperitonealmente através de uma incisão de flanco. Para indicações especiais, pode também ser considerada a ressecção parcial dos rins por laparoscopia assistida por robot, embora o tempo de isquemia seja mais longo.
Para pacientes mais velhos com alta comorbidade que não são candidatos a cirurgia, existem basicamente três opções disponíveis:
- Pequenas massas renais podem ser monitorizadas periodicamente por imagem (vigilância activa); a imagem em série mostrou que a taxa de crescimento de tais massas é baixa (em média 0,25 cm por ano) e a taxa de progressão para o carcinoma metastático das células renais é baixa (2-5%).
- Ablação percutânea por radiofrequência em pacientes com pequenas massas, embora este procedimento ainda não tenha sido definitivamente estabelecido.
- Em doentes com macrohaematúria ou dor de flanco, o tumor pode ser embolizado pelo radiologista intervencionista sob anestesia local. A intenção é puramente paliativa.
Doenças da próstata
O tratamento instrumental padrão para hiperplasia benigna da próstata (BPH) é ainda a ressecção transuretral da próstata (TUR-P). Esta operação é realizada de preferência sob anestesia espinhal e é também utilizada para pessoas muito idosas. No caso da secção eléctrica clássica com corrente monopolar e correspondente solução de irrigação sem electrólitos, raramente pode ocorrer a chamada síndrome TUR, ou seja, lavagem do fluido de irrigação e hiperidratação hipotónica com hiponatremia e stress circulatório até ao edema pulmonar. Alternativamente, a ressecção bipolar na irrigação salina pode ser realizada ou vários procedimentos a laser, que também têm a vantagem de ter menos tendência a sangrar. Um procedimento completamente novo, que só está a ser avaliado na Suíça em St. Gallen e apenas no âmbito de um estudo prospectivo aleatório, é a embolização das artérias que fornecem a próstata [5]. Nas pessoas muito idosas com deficiência cognitiva ou doença de Parkinson grave, a cirurgia deve ser evitada, uma vez que pode resultar em incontinência.
Para o carcinoma da próstata clinicamente localizado (T1-2 N0 M0), existem três terapias curativas reconhecidas: prostatectomia radical (retropúbica aberta ou laparoscópica assistida por robot), radioterapia percutânea e braquiterapia LDR (implante de sementes). Para poder fazer a indicação de uma destas intervenções, a maioria das directrizes requer uma esperança de vida de pelo menos dez anos, independente do carcinoma. De facto, o único ensaio prospectivo randomizado “Prostatectomia radical versus espera vigilante” mostrou que apenas pacientes com menos de 65 anos beneficiam desta operação (Fig. 2) . No entanto, esta é uma análise de subgrupo póstumo, e não pode ser completamente excluída a possibilidade de um viés de selecção [6]. Além disso, a esperança média de vida aumentou cerca de cinco anos desde que os dados foram recolhidos, e a cirurgia também pode prevenir complicações locais. Globalmente, no entanto, pode dizer-se que a terapia curativa não deve ser realizada nos que têm mais de 75 anos de idade. Isto também é demonstrado pelos dados da prática clínica diária nos EUA (Tab. 2).
Consequentemente, em doentes com mais de 75 anos de idade com carcinoma da próstata clinicamente localizado e PSA não altamente elevado (>50 ng/ml), não se deve cair no activismo terapêutico e fazer “alguma coisa” (ultra-som de alta intensidade focalizado, electroporação irreversível). A terapia de privação de androgénio também não prolonga a sobrevivência nesta situação, mas tem graves efeitos secundários (eventos cardíacos, redução da tolerância à glicose, osteoporose, deficiência cognitiva) e está associada a um aumento significativo do risco de quedas.
Carcinoma urinário da bexiga
Biologicamente muito mais agressivo do que o carcinoma da próstata localizado é o carcinoma urotelial da bexiga, que, se não for tratado, leva geralmente à morte dentro de dois anos. Por esta razão, o tratamento padrão, ou seja, a cistectomia radical com separação urinária através de um conduto ileum, deve ser procurado sempre que possível, mesmo em pessoas muito idosas. Isto também pode evitar problemas locais significativos (dor, tamponamentos da bexiga). Um pré-requisito para evitar complicações perioperatórias é uma avaliação geriátrica abrangente com antecedência. É o resp. anestesiológico. Se o risco cirúrgico para uma intervenção tão importante for, no entanto, demasiado elevado e houver macrohaematuria, ou uma solução de alumínio pode ser instilada na bexiga ou as artérias de alimentação podem ser embolizadas [7].
Literatura:
- Gosch M, Heppner HJ: A gestão perioperatória do paciente geriátrico Um desafio, hoje e no futuro. Z Gerontol Geriat 2014; 47: 88-89.
- Drach GW, Griebling TL: Urologia geriátrica. J Am Geriatr Soc 2003; 51: S355-S358.
- Flood KL, et al: Efeitos de uma unidade de cuidados agudos para idosos sobre os custos e readmissões de 30 dias. JAMA Intern Med 2013; 173: 981-987.
- Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E: Avaliação pré-operatória do paciente idoso. Uma Revisão Narrativa. JAMA 2014; 311: 2110-2120.
- Abt D, et al: Embolização da artéria prostática versus TUR-P convencional no tratamento da hiperplasia benigna da próstata: protocolo para um ensaio prospectivo randomizado de não-inferioridade. BMC Urol 2014: 14: 94.
- Bill-Axelson A, et al: Prostatectomia radical versus espera vigilante no início do cancro da próstata. N Engl J Med 2011; 364: 1708-1717.
- Abt D, et al: Opções terapêuticas para hematúria intratável em cancro avançado da bexiga. Int J Urol 2013; 20: 651-660.
- Pierorazio PM, et al: Comparação contemporânea da prostatectomia radical aberta vs minimamente invasiva para o cancro da próstata de alto risco. BJU Int 2013; 112(6): 751-757.
- Tollefson MK, et al: O efeito da pontuação de Gleason sobre o valor preditivo do tempo de duplicação do antigénio específico da próstata. BJU Int 2010; 105(10): 1381-1385.
- Kawakami J, et al: alteração dos padrões de linfadenectomia pélvica para o cancro da próstata: resultados de CaPSURE. J Urol 2006; 176 (4 Pt 1): 1382-1386.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(1): 34-37
