A 16 de Abril de 2015, realizou-se pela sexta vez o simpósio anual da Sociedade Suíça para as Doenças de Ansiedade e Depressão (SGAD). Foram discutidas as ligações entre depressão e doenças orgânicas do sistema endócrino, intestino e coração. Outro ponto do programa era o das perturbações alimentares em crianças e adolescentes.
No início do simpósio, o antigo Presidente Federal Moritz Leuenberger fez um discurso divertido e enriquecedor sobre os pontos de contacto entre a política e a psiquiatria. Pessoalmente, tinha testemunhado como as clínicas psiquiátricas foram encerradas em Itália nos anos 70, e como os toxicodependentes foram empobrecidos em Platzspitz e Lettenareal em Zurique nos anos 90.
Psique e hormonas
Prof. Dr. rer. nat. O Dr. med. Martin Keck, Director da Clínica de Psiquiatria, Psychosomatics and Neurology, Instituto Max Planck, Munique, apresentou as interacções entre a psique e as hormonas. As interdependências são muito diversas, e as causas hormonais devem ser sempre excluídas no diagnóstico de doenças mentais. A título de exemplo, o orador mencionou a doença de Cushing, que é frequentemente acompanhada de sintomas psicológicos como depressão e ansiedade. Mesmo que as hormonas sejam novamente reguladas normalmente por uma terapia adequada, os sintomas neuropsiquiátricos podem persistir por muito tempo. A insuficiência hipofisária com sintomas psicológicos correspondentes após uma lesão cerebral traumática é também mais comum do que se poderia pensar.
O stress também pode desencadear depressão, mas apenas se existir uma vulnerabilidade correspondente. A predisposição genética influencia a regulação do stress: se a ligação do cortisol for menos possível do que noutras pessoas, há um aumento da vulnerabilidade através da redução do feedback negativo. Contudo, o gene que causa a ligação insuficiente do cortisol não determina simplesmente o destino, mas apenas aumenta o risco de depressão quando são acrescentadas influências ambientais desfavoráveis.
As reacções de stress típicas do corpo são gluconeogénese, lipólise, supressão imunitária e efeitos anti-inflamatórios, mas também ansiedade e depressão. Consequentemente, na remissão da depressão – geralmente antes da melhoria clínica – a actividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal também se normaliza, o que pode ser determinado com o teste Dex-CRH. A falta de normalização no teste Dex-CRH aumenta a probabilidade de recorrência da depressão (43% de recorrência dentro de 6 meses vs. 8%), pelo que o teste Dex-CRH é um biomarcador útil. Keck defendeu que a depressão fosse vista como uma doença sistémica, porque a depressão tem sequelas clínicas tais como demência, síndrome metabólico, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral, osteoporose, dislipidemia, hipertensão, etc.
Psique e intestino
O facto de as emoções e a actividade intestinal estarem intimamente ligadas já é demonstrado por expressões coloquiais como “borboletas no estômago” ou “que batem no meu estômago”, disse o Prof. Christoph Beglinger, Médico Chefe de Gastroenterologia e Hepatologia, Hospital Universitário de Basileia. Mesmo os fenómenos mais conhecidos, tais como o mau humor quando se tem fome ou que o chocolate ajuda contra a doença do amor, falam por diversas ligações intestinal-cérebro. Recentemente, o microbioma, ou seja, o conteúdo intestinal, tem sido considerado como um órgão por direito próprio com várias funções. As funções estabelecidas do microbioma são: motilidade gasintestinal, função digestiva e metabolismo, regulação do sistema imunitário intestinal, repressão de germes patogénicos, etc. A função metabólica pode ser vista, entre outras coisas, no facto de a sensibilidade à insulina ser melhorada em pessoas obesas que têm as suas fezes transferidas de pessoas de peso normal. A disbiose do microbioma pode alterar as funções corporais; por exemplo, é postulada uma ligação com diabetes, doenças gastrointestinais, doenças hepáticas ou obesidade.
Ao nascer, o tracto gastrointestinal ainda é estéril, mas numa criança de um ano de idade, o microbioma já pode ser comparado ao de um adulto. Cerca de 1800 géneros e 40.000 espécies de bactérias podem ser detectados, especialmente no cólon. No estômago, o ácido gástrico impede a colonização, no intestino delgado, do sumo pancreático. O perfil microbiométrico é individual para cada pessoa. Estudos recentes indicam que as células intestinais também têm receptores gustativos e que o feedback para o SNC ocorre a partir do intestino. “A dieta que comemos também controla a nossa fome e os nossos desejos”, disse o Prof Beglinger. “Dados não publicados mostram que a frutose não activa o sistema de recompensa no cérebro, em contraste com a glicose. Contudo, não é claro se os probióticos podem ter uma influência positiva nas funções corporais, porque no momento não se sabe que estirpes devem ser tomadas, quando e em que dosagem. O orador foi também céptico quanto às preparações de lactobacilos: “Com estas preparações, os lactobacilos vivos mal chegam ao intestino. A maioria das bactérias já são mortas no frigorífico se a preparação for deixada durante alguns dias, e as que restam são eliminadas no estômago pelo ácido gástrico”.
A psique também é influenciada pelo microbioma. Assim, os ratos cujo intestino está livre de germes têm reduzido o comportamento de ansiedade. A colonização tardia do intestino do animal adulto significa que este comportamento já não pode ser corrigido. Isto sugere que uma alteração no microbioma (por exemplo, devido a gastroenterite ou terapia antibiótica) também altera as sensações. O campo de investigação do microbioma é muito actual e há ainda muitas questões que precisam de ser respondidas: Qual é a importância do microbioma para a função cerebral em adultos? Que papel desempenha o género? Como é que o microbioma influencia o desenvolvimento do SNC?
Psique e coração
Dr. Martin Preisig, Chefe do Centro de Epidemiologia e Psicopatologia Psiquiátrica, CHUV, Lausanne, explicou a interacção entre a depressão e a doença cardíaca. Também aqui, a linguagem já mostra a estreita ligação entre a psique e o sistema circulatório: “O meu coração sente-se leve/pesado”, “Somos um só coração e uma só alma” ou “O meu coração está a partir-se”. Contudo, não é fácil estabelecer a ligação em estudos, porque há limitações na maioria dos estudos sobre o tema “depressão e doença cardíaca” (estudos clínicos sem grupos de controlo, poucos dados prospectivos, depressão muitas vezes determinada por escalas de depressão em vez de pela história médica, descobertas somáticas frequentemente recolhidas por questionários em vez de por exames).
No entanto, pode-se assumir que 16-23% de todos os doentes cardíacos sofrem de depressão, e as escalas de depressão por vezes prevêem melhor o prognóstico do que os parâmetros cardiológicos (os doentes de ataque cardíaco com depressão têm um aumento da mortalidade por um factor de 2). Mas será que as escalas medem realmente a presença de depressão ou simplesmente indicam uma doença física grave com um estado mental correspondente? Em contrapartida, as pessoas deprimidas têm um risco 2,54 vezes maior de ataque cardíaco, e oito dos doze estudos mostraram um aumento da mortalidade cardíaca em doentes deprimidos.
São discutidos alguns mecanismos potenciais para esta influência mútua: Pode haver uma relação causal entre as duas doenças ou factores de terceiros (factores de risco comuns) pode favorecer ambos igualmente (por exemplo, alimentação, pobreza, medicamentos, factores ambientais, genética, sistema imunitário, etc.). Os mecanismos biológicos possíveis incluem a diátese inflamatória, genética, desregulação neuro-humoral (cortisol), desregulação do sistema nervoso autónomo (aumento das catecolaminas), disfunção endotelial, etc. A depressão também pode desencadear mudanças de comportamento (fumar, inactividade, comer em excesso, reduzir o cumprimento) que promovem doenças cardíacas, e Pelo contrário, as doenças cardíacas com os sentimentos de perda associados (saúde, sexualidade, independência, emprego, segurança financeira) podem desencadear depressão. No entanto, estudos de intervenção em doentes deprimidos pós-infarto do miocárdio tratados com antidepressivos ou terapia comportamental não mostram qualquer efeito significativo na mobilidade cardíaca, mortalidade ou re-hospitalizações.
O estudo PsyCoLaus, que está a ser realizado em Lausanne, investigou as ligações entre as doenças mentais e cardiovasculares. Mostrou que as pessoas com depressão atípica são mais afectadas pela obesidade, diabetes ou síndrome metabólica e têm parâmetros mais inflamatórios. O aumento dos parâmetros inflamatórios deve-se provavelmente ao aumento de peso. Estas correlações não foram encontradas em doentes com depressão melancólica. No seguimento após cinco anos, as depressões atípicas tinham um risco quase quadruplicado de obesidade. Para as pessoas que estavam deprimidas na linha de base, o risco de mortalidade após cinco anos era três vezes maior do que para as pessoas sem depressão.
Perturbações alimentares em crianças e adolescentes
Dr. med. Dagmar Pauli, Médico Chefe do Serviço Psiquiátrico Infantil e Adolescente, Zurique, informado sobre distúrbios alimentares em pacientes adolescentes. Subclinicamente, existem diferentes tipos de comportamentos alimentares desordenados. Na “alimentação emocional”, os sentimentos negativos são reduzidos através da alimentação. No processo, os afectados consomem principalmente alimentos doces, o que pode levar à típica “kummerspeck”. No caso dos “comedores controlados”, a alimentação é sujeita a um controlo cognitivo constante a fim de reduzir o consumo alimentar; no caso de stress, emoções negativas ou distracção, mais comida é então consumida porque o controlo cognitivo já não existe. Em contraste, os comedores sem restrições que sofrem de stress tendem a ter uma ingestão alimentar mais baixa. O comportamento alimentar restrito constitui uma base para a obesidade, a alimentação forçada e a bulimia.
Os traços típicos de personalidade em pacientes com distúrbios alimentares são ansiedade (fobia social), depressividade, perfeccionismo, rigidez, obsessividade, vergonha, “poeira emocional” e défices na regulação emocional e controlo de impulsos. Quanto mais tempo a doença progride, mais pronunciadas são estas características, razão pela qual os adolescentes têm uma taxa ainda mais baixa de comorbilidades mentais do que os adultos. Uma história de distúrbio obsessivo-compulsivo ou de ansiedade agrava o prognóstico de distúrbios alimentares. “A depressão num adolescente com distúrbios alimentares também pode ser simplesmente um sinal de desnutrição”, disse o orador. “Quando o peso aumenta nestes doentes, a depressão desaparece”. A psicofarmacoterapia para a anorexia é geralmente ineficaz: os antipsicóticos são clinicamente eficazes em pacientes individuais com pensamentos obsessivos e ansiedade severa, mas não têm qualquer efeito no ganho de peso. Os antidepressivos não funcionam contra o peso insuficiente ou para melhorar a depressão que os acompanha; podem reduzir a frequência dos ataques alimentares na bulimia, mas geralmente apenas temporariamente.
O diagnóstico precoce e o tratamento dos distúrbios alimentares melhora o prognóstico. É importante para médicos de família e pediatras saber que não é o peso corporal absoluto que é decisivo, mas sim a curva percentil, que tipicamente cai acentuadamente na anorexia. “A anorexia já pode ser totalmente desenvolvida quando o peso corporal ainda é normal”, avisou o Dr. Pauli. A dieta na adolescência é um comportamento de risco para distúrbios alimentares!
O principal objectivo do tratamento é estabilizar o comportamento alimentar e o peso com o envolvimento da família; a terapia dos antecedentes do distúrbio alimentar só tem lugar mais tarde no decurso do curso. É importante motivar os doentes adolescentes para o tratamento, porque muitos dos afectados carecem de motivação. Na maioria dos casos, é possível um tratamento ambulatorial.
Fonte: 6th Annual Conference of the Swiss Society for Anxiety and Depression (SGAD), 16 de Abril de 2015, Zurique
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(3): 25-27
