Investigação actual em poucas palavras

Houve muitos desenvolvimentos de investigação interessantes em 2017. Estes incluem estudos comparativos sobre o pemfigoide bolhoso e novas directrizes sobre tratamentos cosméticos com isotretinoína. Há também notícias sobre o melanoma.

O pemfigoide bolhoso representa até metade de todas as dermatoses bulosas auto-imunes e está frequentemente associado à idade avançada, certos medicamentos e perturbações neurológico-psíquicas. Para formas suaves, a terapia local de escolha é o glucocorticoide, que é considerado globalmente eficaz e tem poucos efeitos secundários. “Os glicocorticóides sistémicos (prednisona 0,75 mg/kgKG) são frequentemente inevitáveis em casos de infestação em grande escala. São eficazes, mas têm bastantes efeitos secundários a longo prazo”, diz a Prof. Mirjana Maiwald, USZ. As tetraciclinas são uma alternativa de poupança de esteróides em doentes idosos e polimóridos, cuja eficácia é controversa devido à (até agora) falta de estudos comparativos de qualidade suficiente. Há agora notícias sobre isto.

O estudo multicêntrico randomizado controlado chamado BLISTER, publicado pouco antes do congresso (253 pacientes) [1], proporciona clareza: a longo prazo, a doxiciclina (200 mg/d) tem um melhor perfil de efeitos secundários com menos efeitos secundários graves e potencialmente fatais do que a prednisona (0,5 mg/kgKG). A curto prazo, a resposta às duas abordagens é comparável (não-inferioridade das tetraciclinas). Em geral, a prednisona é mais eficaz. “Ambos os medicamentos são baratos e estão disponíveis em todo o mundo. Doxiciclina 2× 100 mg/d é, portanto, uma boa alternativa e tem muito menos efeitos secundários a longo prazo”, resumiu o orador.

Estética dermatológica

O Dr. med. Laurence Imhof, USZ, analisou de perto a seguinte passagem da informação médica da isotretinoína: “Devido ao risco de formação de tecido cicatrizado hipertrófico em zonas atípicas e, mais raramente, de hiper- ou hipopigmentação pós-inflamatória das zonas tratadas, a dermoabrasão química agressiva e o tratamento cutâneo com laser devem ser evitados nos pacientes durante a terapia com isotretinoína […] e durante pelo menos 5-6 meses após o final do tratamento”.

Foram recentemente publicadas novas directrizes [2] que reviram as provas sobre cicatrizes associadas a procedimentos dermatológicos no prazo de seis meses após a paragem da isotretinoína entre 1982 e 2016. “Estes foram principalmente coortes e séries de casos em vez de ensaios aleatórios”, salientou o Dr. Imhof. “As doses situavam-se entre 10 e 80 mg/d. Não ficou claro se as doses mais elevadas estavam associadas a um risco mais elevado do que as doses mais baixas. Assim, os resultados não podem ser generalizados, nem mesmo a outros derivados da vitamina A”.

A task force da Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica chega às seguintes conclusões:

Não há provas suficientes para atrasar certos tratamentos cosméticos, tais como peelings químicos superficiais ou terapias a laser, tais como lasers de depilação, lasers vasculares e ablativos/não ablativos fracionários em pacientes que tomam actualmente ou recentemente isotretinoína (nível de recomendação de provas: B).
A dermoabrasão manual superficial e focal é também susceptível de ser segura em mãos clínicas competentes – a literatura actual não mostra qualquer associação com o aumento do risco de cicatrização ou atraso na cicatrização de feridas durante ou até seis meses após a isotretinoína (nível de recomendação de provas: B).
A dermoabrasão completa ou mecânica com dispositivos rotativos também não são recomendados. (B) e tratamentos a laser ablativos não fracturados para toda a face ou outras regiões (C). Não existem dados suficientes sobre descasques químicos médios ou profundos, razão pela qual não é possível qualquer recomendação. (D).

“Já que estamos a falar do tema da depilação com lasers, também houve recentemente descobertas interessantes sobre este assunto”, disse ela. “Foi demonstrado [3] que tais procedimentos estão associados a elevada exposição a partículas ultrafinas (UFP) para o dermatologista”. A concentração UFP depende de vários factores determinantes:

A concentração de partículas é significativamente mais elevada na sala de tratamento do que na área de espera (na primeira está ao nível de uma área metropolitana como Boston)
Área corporal, tipo laser, loção de arrefecimento e duração do tratamento desempenham o maior papel ou são os preditores mais importantes
Um extractor de fumo a uma distância de 30,5 cm leva a uma redução UFP, mas não estatisticamente significativa (p=0,498).

“Por último, gostaria de mencionar uma descoberta sobre o nevus flammeus (‘port-wine stain’, PWS), que pode ser muito estigmatizante para as pessoas afectadas”, explicou o Dr. Imhof. O padrão de ouro e bem conhecido é o laser de corante pulsado (PDL), que é muitas vezes utilizado para conseguir um clareamento. No entanto, alguns PWS são resistentes a este tratamento. Um pequeno estudo [4] mostrou agora que a combinação com radiofrequência (num único dispositivo) pode melhorar o resultado e é um método futuro promissor para a PWS “recalcitrante”.

Alergologia

A alergia ao veneno das abelhas e vespas é comum e é responsável por cerca de um décimo de todas as reacções anafilácticas. O padrão de laboratório é a detecção de IgE específico (para abelhas Api m 1, para vespas Ves v 1 e v 5). Enquanto isto cobre mais de 95% de todas as pessoas que sofrem de alergia ao veneno das vespas, isto aplica-se apenas a 58-80% de todas as pessoas que sofrem de alergia ao veneno das abelhas. O Dr. med. Martin Glatz, USZ, entrou em mais pormenores sobre este tópico. Em princípio, existem muitos alérgenos ao veneno das abelhas, desde o Api m 1 ao m 12. A determinação de IgE contra alérgenos adicionais aumenta a sensibilidade e especificidade dos testes. Api m 3 e m 10 juntamente com a Api m 1 têm uma sensibilidade de 87,5% e são também sensíveis em doentes com dupla sensibilização (abelha e vespa) e naqueles que não sabem ao certo qual o insecto que os picou. A sensibilização à Api m 10 é também um indicador de uma resposta mais fraca à dessensibilização [5].

Agora, a Api m 10 está contida apenas em pequenas quantidades no extracto padrão para dessensibilização. Há cerca de nove meses que a detecção de IgE contra outros alergénios do veneno das abelhas é comercialmente possível. Se estes IgE forem detectados, isto tem um impacto na utilização do extracto alergénico.

A incidência de rinoconjuntivite alérgica (RCA) está a aumentar. A terapia intranasal tópica é a primeira linha do tratamento RCA [6]. As vantagens são a aplicação das substâncias activas directamente na mucosa nasal e a redução dos potenciais efeitos secundários sistémicos. Embora a prescrição exija uma utilização diária durante a exposição a alergénios, os doentes usam frequentemente os sprays apenas quando necessário. E aparentemente podem continuar a fazê-lo, pelo menos no que diz respeito aos esteróides intranasais, porque: As- Needed Use não é inferior ao uso diário aqui [7]. Isto permitiria poupar custos e esteróides.

Deve-se também notar que a combinação de fluticasona com azelastina num spray é superior às formulações anteriores com os respectivos ingredientes activos individuais [8].

Oncodermatologia

O estudo de Eggermont e colegas [9] mostrou que o ipilimumabe numa dose de 10 mg/kg em melanoma de alto risco III conduz a taxas significativamente mais elevadas de sobrevivência sem recorrência, sem metástases distantes e sem metástases – isto em comparação com o placebo. O PD Dr. med. Simone Goldinger, USZ, deu à audiência uma visão actual da situação do estudo. O aumento significativo da toxicidade continua a ser um tema de discussão, assim como as questões de custo e licenciamento. Uma questão que foi abordada na ASCO 2017, entre outras, é: Precisamos realmente de uma dosagem de 10 mg/kg? Afinal, esta é uma dose mais elevada do que aquela a que se está habituado desde a fase metastática. Os resultados preliminares de um ensaio da fase III de Tarhini et al. [10] concluem que após um seguimento mediano de três anos, a dosagem de 3 mg/kg versus 10 mg/kg não foi pior numa análise não planeada da sobrevivência sem recidivas (56% versus 54%). A combinação de nivolumab e ipilimumab está actualmente também a ser investigada no âmbito do adjuvante. O estudo em questão, denominado CheckMate 915, acaba de começar e visa comparar nivolumab 240 mg Q2W e ipilimumab 1 mg/kg Q6W com terapias únicas (nivolumab 480 mg Q4W e ipilimumab 10 mg/kg Q3W respectivamente). Por isso, continua a ser emocionante.

Fonte: 7 Dias de Formação em Dermatologia de Zurique, 14-16 de Junho de 2017, Zurique

Literatura:

Williams HC, et al: Doxiciclina versus prednisolona como estratégia inicial de tratamento do pemfigoide bolhoso: um ensaio controlado pragmático, não-inferiorizado e randomizado. Lancet 2017; 389(10079): 1630-1638.
Waldman A, et al: ASDS Guidelines Task Force: Consensus Recommendations Regarding the Safety of Lasers, Dermabrasion, Chemical Peels, Energy Devices, and Skin Surgery During and After Isotretinoin Use. Dermatol Surg 2017. DOI: 10.1097/DSS.00000000001166 [Epub ahead of print].
Eshleman EJ, et al.: Exposições ocupacionais e determinantes das concentrações de partículas ultrafinas durante os procedimentos de depilação a laser. Environ Health 2017; 16(1): 30.
Bae YC, et al: Tratamento de manchas recalcitrantes de vinho do porto (PWS) usando um laser de corante pulsado combinado (PDL) e um dispositivo de energia de radiofrequência (RF). J Am Acad Dermatol 2017; 76(2): 321-326.
Frick M, et al.: Predominante sensibilização da Api m 10 como factor de risco de insucesso do tratamento em imunoterapia com veneno de abelha. J Allergy Clin Immunol 2016; 138(6): 1663-1671.e9.
Berger WE, Meltzer EO: Medicamentos em spray intranasal para a terapia de manutenção da rinite alérgica. Am J Rhinol Allergy 2015; 29(4): 273-282.
Wartna JB, et al: Tratamento sintomático da rinoconjuntivite alérgica ao pólen em crianças: ensaio aleatório controlado. Alergia 2017; 72(4): 636-644.
Prenner BM: Uma revisão da eficácia clínica e segurança do MP-AzeFlu, uma nova formulação intranasal de cloridrato de azelastina e propionato de fluticasona, em estudos clínicos realizados durante diferentes épocas de alergia nos EUA. J Alergia à asma 2016; 9: 135-143.
Eggermont AM, et al: Sobrevivência Prolongada na Fase III do Melanoma com Terapia Adjuvante Ipilimumab. N Engl J Med 2016; 375(19): 1845-1855.
Tarhini AA, et al: Um estudo aleatório fase III do adjuvante ipilimumab (3 ou 10 mg/kg) versus alfa-2b de interferão de alta dose para melanoma de alto risco ressecado (Intergrupo E1609 dos E.U.A.): Segurança e eficácia preliminares dos braços do ipilimumab. J Clin Oncol 2017; 35(suppl; abstr 9500).