Laser: Como executar o Laser

Os desenvolvimentos no campo dos lasers dermatológicos são muito dinâmicos com um grande número de sistemas recentemente lançados. A forma de implementar intervenções laser requer formação, alinhamento e equipamento com o objectivo de uma execução perfeita. As áreas de indicação mais importantes são a depilação a laser, sistemas laser ablativos, lasers vasculares e de pigmento. Está disponível uma ponderação detalhada correspondente  das provas publicadas. Aqueles que podem ter mais alegria em dermatologia, desde que as condições marginais sejam cuidadosamente observadas e avaliadas uma e outra vez.

Em primeiro lugar – quase qualquer intervenção dermatológica a laser pode ser substituída por outros métodos. Além disso, os lasers são perigosos, caros, difíceis de operar e requerem um elevado grau de destreza manual.

Contudo, a intervenção laser oferece frequentemente uma abordagem terapêutica mais precisa, mais rápida, mais estética e mais elegante. Qualquer pessoa que queira isto deve ler definitivamente. Aqueles que se podem divertir mais com o laser em dermatologia. Assumindo uma boa e completa formação, não há nada que impeça a implementação dos lasers na rotina individual da prática diária. As coisas adicionais que precisam de ser tidas em conta e as áreas de indicação que podem ser facilmente abertas são explicadas a seguir.

Formação, alinhamento, equipamento, selecção e execução

Não há dúvida que o principiante deve montar o seu equipamento com base num bom treino, na orientação existente e ou desejada da prática ou clínica, de tal forma que, com uma escolha hábil de indicações perfeitamente executáveis, a laserterapia funcione nas suas próprias mãos desde o início. Com um conceito tão estabelecido, o espectro de indicações e intervenções pode ser alargado mais tarde.

A necessidade de limitação à partida surge não só devido aos recursos económicos normalmente finitos e ao perfil de abastecimento individual, mas também devido à complexidade dos sistemas. O perfil de cuidados ou o número potencial de pacientes candidatos a uma terapia laser específica, para além de critérios suaves como custos de aquisição, etc., determinam normalmente o primeiro laser que pode ser introduzido. Uma vez dado o primeiro passo, a prática do laser pode ser desenvolvida sucessivamente, com base na aquisição a frio. A seguir, serão discutidas as opções que fazem sentido para uma prática inicial do laser.

Indicações importantes que podem ser excelentemente tratadas com lasers são vasos [1], pigmentos, cabelos [2], bem como os procedimentos ablativos e fraccionários muito diversos [3]. Qual das indicações pode ser prioritariamente abordada é, portanto, decidida pelo nível de formação, o volume do paciente e a orientação estratégica pretendida.

Para além dos dispositivos laser, é necessária uma gama de equipamentos e procedimentos operacionais normalizados (SOP) para a locação, que facilitam a vida prática e são muito importantes em termos de salvaguarda contra riscos potenciais. Isto inclui boa documentação fotográfica, que o paciente pode utilizar para compreender as mudanças e envolver-se activamente na decisão de terapia posterior. As novas possibilidades da fotografia 3D também permitem a simulação de efeitos terapêuticos. A documentação fotográfica é essencial em casos de disputa. Para além da documentação fotográfica obrigatória, o chamado SOP também inclui o reconhecimento especial, que deve ser efectuado com pelo menos 24 horas de antecedência. A informação inclui todos os itens padrão da terapia laser e, se aplicável, as potenciais complicações, efeitos secundários e riscos associados com a anestesia e os cuidados posteriores. É essencial que o paciente seja informado sobre alternativas à terapia laser planeada. Além disso, as bases contratuais devem ser observadas. Por último, mas não menos importante, assegurar que todos os sistemas sejam mantidos e que qualquer STK esteja documentado e disponível. Se os pré-requisitos uniformes para a terapia laser forem cumpridos, os riscos individuais devem ser avaliados e, se necessário, devem ser introduzidas medidas de protecção de acompanhamento adaptadas à intervenção prevista. Em particular, a possibilidade potencial de cicatrização em associação com superinfecção pós-operatória ou desencadeamento de um surto de HSV, por exemplo, com laser fraccionado, deve ser discutida e a necessidade de uma monitorização próxima e, se necessário, de protecção antibiótica e antiviral derivada disto. Isto é especialmente verdade para todos os pacientes que têm um historial de infecções herpéticas ou bacterianas recorrentes, alterações inflamatórias crónicas da pele ou cicatrizes patológicas. Se houver um risco aumentado de hiperpigmentação pós-inflamatória ao tratar pacientes com tipos de pele mais escura ou por outras razões, devem ser tomadas precauções especiais. A remoção de tatuagens, por outro lado, requer itens especiais na clarificação: mudança de cor, remoção incompleta, reacções alérgicas até à anafilaxia, e muitos mais. Ao depilar com um laser, deve notar-se que é quase impossível conseguir uma depilação permanente e que também pode haver um risco de crescimento paradoxal de pêlos se certas condições estiverem presentes.

Uma vez esclarecidos estes pontos, deve ser clarificada a melhor protecção possível dos olhos, a protecção respiratória, se necessário, para o pessoal e o paciente, e deve ser determinada a gestão da dor necessária para o paciente.

Epilação

Com excepção do cabelo na cabeça, os últimos restos de cabelo do corpo humano foram removidos durante milhares de anos, utilizando métodos cada vez mais sofisticados. A depilação profissional a laser é de particular importância na abundância de métodos disponíveis devido à eficiência e elegância alcançáveis, razão pela qual tem sido listada entre as intervenções mais frequentes nos registos internacionais desde há anos.

Estão disponíveis numerosos sistemas baseados em alguns conceitos. Para o principiante, a decisão de usar um laser de depilação é significativa porque após uma curva de aprendizagem normalmente curta e íngreme, esta indicação pode ser oferecida em segurança. A vantagem dos sistemas profissionais em relação aos chamados dispositivos domésticos é a eficiência devido ao desempenho muito superior dos dispositivos. Passar a responsabilidade a pessoal menos bem treinado é uma prática comum, mas está associada a perigos, uma vez que a depilação a laser está desproporcionadamente associada a complicações em mãos postas [4–7] (Quadro 1) .

É sempre aconselhável trabalhar através de listas de controlo [8] quando se está a fazer um aluguer. (Tab. 2), para evitar o risco de complicações e, sobretudo, a interacção com medicamentos concomitantes devido ao grande número de efeitos secundários conhecidos, alguns dos quais são frequentes. (Tab. 3). Eritema, queimaduras, bolhas/crostas, hipopigmentação, hiperpigmentação e cicatrizes são mais prováveis de ocorrer, dependendo do comprimento de onda utilizado. (Tab. 4) [9]. Por conseguinte, os co-factores específicos, que aumentam o risco, devem ser conhecidos e tidos em conta (Tab. 5) [2].

Lasers ablativos, incisionais e fraccionários ablativos

Um pré-requisito para a utilização bem sucedida de lasers ablativos, incisionais e fraccionários é uma selecção adequada de pacientes e a concentração numa indicação adequada. Como com todos os outros tipos de lasers, é de particular importância não negligenciar as condições malignas e referi-las sempre para avaliação dermatohistopatológica. Além da dermoscopia, a microscopia in-vivo confocal e a tomografia de coerência óptica, bem como os métodos de medição de impedância, abrem muitos novos campos para a classificação de resultados clinicamente ambíguos. Está definitivamente condenado ao fracasso se a indicação estiver errada. Para além dos sistemas de nicho, estão disponíveis duas classes principais de dispositivos. Enquanto o laser Er.YAG é mais fácil de aprender para o principiante, a longo prazo, um_{laser CO2} pode ser utilizado num espectro mais amplo. Actualmente, ambos os sistemas são capazes de todas as formas comuns de aplicação (corte, abluções pontuais, abluções digitalizadas, abluções fraccionadas) e são oferecidos por várias empresas. É necessário avaliar os sistemas em detalhe a fim de encontrar o sistema mais adequado para o corte individual. O que é importante nesta consideração é que, com o uso crescente, a experiência prática se acumula e isto liberta rapidamente os desejos de melhores dispositivos. Por isso, não se deve pensar muito curto.

Em particular, os lasers ablativos fracionários abriram numerosas novas indicações. Assim, podem ser tratadas cicatrizes até aos quelóides, dentro dos limites dos vasos, pigmentos e a pele cronicamente lesada pela luz. A aplicação ablativa fracionária assistida por laser de agentes tópicos ganhou um estatuto especial. Com a ajuda de lasers ablativos fracionários, a eficiência do PDT no tratamento de queratoses actínicas pode ser aumentada até ao ponto de carcinização no campo. No entanto, existem claras limitações na terapia de tumores malignos infiltrativos não pigmentados, tais como carcinomas basocelulares e carcinomas escamosos de células. Estes tumores devem ser excisados de acordo com as directrizes. Estes lasers não têm qualquer valor para alterações pigmentadas não-benignas.

Deve ser feita uma distinção entre os lasers fracionários não-ablativos um pouco menos versáteis. Tais sistemas emitem na faixa de infravermelhos próximos e levam à coagulação do tecido. Consequentemente, tal como outros sistemas de coagulação, são sempre utilizados onde o material não deve ser removido mas sim aquecido. Isto é especialmente verdade para o tratamento de rugas, mas também de vermelhidão, cicatrizes, cicatrizes de acne e pigmentação dentro de certos limites.

Navios

A terapia de embarcações indesejadas é historicamente uma das indicações mais comuns que podem ser tratadas com lasers com gratidão se o artesanato estiver presente a par de uma formação sólida, se forem adquiridos bons sistemas e se forem implementados os PON necessários [10]. A escolha do sistema não é particularmente fácil, pois existe uma certa exigência na variabilidade dos vasos humanos cutâneos. Infelizmente, ainda não é possível tratar satisfatoriamente todas as indicações com um sistema universal. Por esta razão, o profissional recorre sempre a vários sistemas altamente especializados. Para o principiante, recomenda-se em qualquer caso um sistema de 532 nm de impulso longo, que se chama KTP (potássio tetanil fosfato) ou LBO (borato de lítio) laser no que diz respeito à tecnologia subjacente. Infelizmente, apenas a telangiectasia e os pequenos hemangiomas podem ser muito bem tratados com estes sistemas. Para vasos de maior calibre, tais como veias-aranha e grandes hemangiomas, bem como malformações vasculares, por exemplo, são necessários lasers Nd:YAG de pulsação longa de 1064 nm. Se N. flammei tiver de ser tratado, um laser de corante pulsado é a primeira escolha. Este último também pode ser utilizado para vermelhidão bidimensional se os recipientes forem demasiado pequenos para utilizar um laser de 532 nm.

Remoção de pigmentos

A remoção de pigmentos é outro pilar importante da terapia laser. Enquanto os pigmentos localizados epidérmicos ou dérmicos discretos na pele são muito pequenos e, portanto, necessariamente tratados de acordo com o conceito de fototermólise selectiva utilizando impulsos extremamente curtos (sistemas q-switched emitindo na gama ns ou ps), o pigmento ligado no cabelo é melhor tratado com impulsos na gama ms. Também deve ser feita uma distinção entre o tratamento de pigmentos endógenos (faeo- e eumelanina) e de pigmentos exógenos. Portanto, é negligência quando os pigmentos de, por exemplo, tatuagens são tratados com lasers de impulsos longos (ms pulses) ou lâmpadas de flash e outras fontes de radiação. Complicações tais como queimaduras, bolhas e cicatrizes resultam geralmente.

Da multiplicidade de condições que levam à hiperpigmentação endógena em diferentes camadas de pele, apenas algumas respondem de forma excelente à terapia laser. As provas publicadas indicam uma recomendação de primeira linha (Nível A, > 212 publicações para o laser qs ns) para, por exemplo, Lentigines, N. Ota, N. Ito, Horis nevus, e manchas mongóis. Em contraste, as manchas de café com leite, queratoses seborreicas, nevos congénitos e epidérmicos, N. Becker e melasma são classificadas como respondedores variáveis. Pelas razões acima mencionadas, recomenda-se uma contenção absoluta no tratamento de nevos pigmentados. Qualquer lesão clinicamente suspeita ou claramente não-benigna pigmentada deve ser excisada e encaminhada para avaliação dermatohistopatológica.

A remoção de tatuagens usando o laser qs é uma prática amplamente praticada. As preocupações incluem a necessidade de numerosas sessões, o risco de remoção incompleta, mudança de cor, reacções alérgicas e até anafilaxia. É também importante saber que a resposta das cores altamente variáveis das tatuagens é dependente do comprimento de onda. Consequentemente, é recomendado um sistema que cubra vários comprimentos de onda. Isto também faz sentido porque é possível alcançar maiores profundidades de penetração com comprimentos de onda mais altos.

Os dados disponíveis até agora sobre os lasers de ps recentemente introduzidos ainda estão incompletos. Os relatórios iniciais indicam que o número de tratamentos necessários está a diminuir. A avaliação final ainda está para ser vista.

Resumo

Os desenvolvimentos no campo dos lasers dermatológicos nos últimos anos demonstraram que numerosas áreas de indicação, opções terapêuticas e indicações estéticas podem ser cobertas com novos comprimentos de onda, conceitos e combinações.

A forma de implementar com sucesso as intervenções laser no armamentário terapêutico requer formação específica, orientação conceptual e a aquisição de equipamento adequado à selecção de indicações para se tornar perfeita na execução. As áreas de indicação mais importantes de interesse para o principiante incluem a depilação a laser, sistemas a laser ablativo, incisional e fraccionário, remoção de vasos e pigmentos de origem endógena e exógena. Para cada uma destas indicações centrais, há uma variedade de sistemas específicos com características técnicas igualmente específicas. Para além da ponderação das provas publicadas, pode ser encontrada uma orientação detalhada nos livros de texto correspondentes às indicações. Além disso, existem numerosos sistemas de indicações especiais, que o principiante poderá descobrir por si próprio após um início bem sucedido.

Aqueles que podem ter mais alegria em dermatologia, desde que as condições marginais sejam cuidadosamente observadas e avaliadas uma e outra vez. O desenvolvimento da dermatologia laser não está terminado e não há fim à vista. Isto abre um futuro terapêutico único para o especialista em laser de amanhã.

Literatura:

1. Grunewald S, et al.: 2012. laser vascular. KVM, Berlim.
2. Bodendorf M.O., et al.: 2013. Laser de depilação. KVM, Berlim.
3. Paasch U., et al.: 2011. Dermatological Laser Therapy: Fractional Lasers. KVM Verlag, Berlim.
4. Zelickson Z, et al: Complicações na cirurgia cosmética a laser: uma revisão de 494 relatórios de experiência de fabricantes e utilizadores de dispositivos de administração de alimentos e medicamentos. Dermatol. Surg. 2014; 40: 378-382.
5. Hussain M, et al.: Depilação assistida por laser na pele asiática: eficácia, complicações, e o efeito de tratamentos únicos versus múltiplos. Dermatol. Surg. 2003; 29: 249-254.
6. Goldberg D: Complicações do laser: depilação. J. Cosmet. Laser Ther. 2006; 8: 197-202.
7. Vano-Galvan S, et al: Complicações da depilação a laser não supervisionada por médicos: relatório de caso e revisão da literatura. Pode. Médico de família. 2009; 55: 50-52.
8. Hammes S, et al: [Side effects and ­complications of therapy with laser and intense light sources]. Dermatologista. 2013; 64: 145-154.
9. Breadon JY, et al: Comparação dos eventos adversos dos sistemas de depilação a laser e de depilação assistida por luz nos tipos de pele IV-VI. J. Dermatol. 2007; 6: 40-46.
10. Thaysen-Petersen D, et al.: Efeitos secundários da luz pulsada intensa: Importância da pigmentação cutânea, nível de fluência e radiação ultravioleta – um ensaio aleatório controlado. Lasers Surg. Med. 2016.

PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(5): 24-28