Lembra-se?

Em comparação com pacientes sem fibrilação atrial, os insultos isquémicos são significativamente mais frequentes em pacientes com fibrilação atrial e estão associados a uma deficiência mais grave e a uma mortalidade mais elevada. A anticoagulação oral adequada pode prevenir eficazmente os insultos isquémicos em doentes com fibrilação atrial. A prevalência da FA subclínica é subestimada, mas todos os pontos acima referidos se aplicam também à FA subclínica. A possibilidade de fibrilação atrial subclínica deve ser sempre considerada. Os parâmetros clínicos, eléctricos e ecocardiográficos, bem como os biomarcadores, podem ser indicativos da sua presença.

A fibrilação atrial é a arritmia mais comum na população em geral, com uma prevalência de 1,5-2,0%. Embora a prevalência seja ainda de cerca de 1% em jovens de 65 anos, aumenta acentuadamente ao longo das próximas décadas de vida e já ultrapassa os 10% em jovens de 80 anos [1]. Devido ao envelhecimento da população, é de esperar um aumento significativo da prevalência da fibrilação atrial no futuro.

Fibrilação atrial, morbilidade e mortalidade

Os estudos epidemiológicos têm associado a presença de fibrilação atrial com aumento da mortalidade [2]. A influência da fibrilação atrial na incidência de insultos foi investigada no estudo de Framingham antes da introdução da anticoagulação oral em doentes com fibrilação atrial: Em comparação com as pessoas sem fibrilação atrial, as pessoas com fibrilação atrial tinham um risco cinco vezes maior de insultos [3]. Além disso, em comparação com pacientes sem fibrilação atrial, os insultos em pacientes com fibrilação atrial são mais graves, levam a um maior grau de incapacidade na alta hospitalar e têm um aumento da mortalidade após 30 dias, bem como após um ano [4]. Uma anticoagulação oral suficiente pode prevenir eficazmente insultos isquémicos em doentes com fibrilação atrial. Se um insulto isquémico ocorrer em doentes com fibrilação atrial apesar de uma anticoagulação suficiente, o resultado não é pior do que em doentes sem fibrilação atrial.

A prevalência da fibrilação atrial em doentes com insulto isquémico é de 5-9% naqueles com menos de 60 anos de idade e excede 40% naqueles com mais de 80 anos de idade [4]. No entanto, estes números só têm em conta a fibrilação atrial previamente conhecida ou a fibrilação atrial observada durante a hospitalização.

Fibrilação atrial subclínica

A fibrilação atrial é geralmente sintomática, especialmente em pessoas jovens e activas. Contudo, está bem estabelecido que mesmo os pacientes com fibrilação atrial altamente sintomática têm sempre episódios assintomáticos. Os episódios assintomáticos são comuns, especialmente em doentes idosos. Embora o diagnóstico de fibrilação atrial persistente quase não cause problemas, a fibrilação atrial paroxística é frequentemente diagnosticada tardiamente, especialmente em pacientes menos activos, possivelmente até apenas no contexto de um primeiro evento tromboembólico.

A fibrilação atrial subclínica refere-se à fibrilação atrial previamente despercebida e geralmente assintomática (Fig. 1).
 

Foram publicados recentemente dois ensaios aleatórios em doentes com enfarte isquémico criptogénico. Em ambos os estudos, a fibrilação atrial subclínica foi sistematicamente procurada num braço cada um. Num estudo, um gravador de eventos implantado foi capaz de detectar fibrilação atrial subclínica após um ano em 12% dos pacientes com uma idade média de 61 anos [5]. No outro estudo, foi encontrada fibrilação atrial subclínica por ECG de 30 dias em 15% dos doentes com uma idade média de 73 anos [6]. Se a fibrilação atrial subclínica também for tida em conta, a prevalência de fibrilação atrial em doentes com insulto isquémico é susceptível de atingir 50% até aos 75 anos de idade.
O estudo ASSERT, entre outros, mostrou que a fibrilação atrial subclínica está de facto associada a um risco acrescido de tromboembolismo [7]. Este estudo incluiu pacientes com pacemakers ou desfibriladores que também tiveram um eléctrodo atrial implantado. Os pacientes que sofreram episódios de alta frequência atrial nos primeiros três meses após a inclusão foram comparados com o resto da população do estudo durante 2,5 anos para a ocorrência de fibrilação atrial ou um evento tromboembólico. Foram encontrados episódios atriais de alta frequência em 10% dos doentes. Estes tinham uma probabilidade significativamente maior de desenvolver também AF clinicamente manifesta, e em particular a taxa de eventos tromboembólicos era significativamente mais elevada neste grupo.

Rastreio de fibrilhação atrial

As directrizes actuais recomendam o rastreio da fibrilação atrial através da palpação do pulso em cada consulta médica [1]. Se for detectado um pulso irregular, deve ser imediatamente registado um ECG de 12 derivações para confirmar o diagnóstico de fibrilação atrial. Este método simples de rastreio pode diagnosticar recentemente a fibrilação atrial em 1,4% dos pacientes com mais de 65 anos de idade.

Uma pesquisa orientada para a fibrilação atrial subclínica envolve o registo de ECG durante um período de tempo mais longo. A sensibilidade é directamente proporcional à duração do registo do ECG, bem como à frequência das repetições [8]. Outros factores importantes que influenciam a sensibilidade são a carga e densidade da arritmia, ou seja, a duração total e a distribuição dos episódios de fibrilação atrial. Para além do registo contínuo de ECG, são também utilizados dispositivos activados por eventos. Este último monitoriza o ritmo cardíaco e só regista quando ocorrem eventos predefinidos (por exemplo, a um ritmo cardíaco de >150/min.) gravar uma faixa de ritmo curto. Além disso, podem ser utilizados dispositivos com os quais o paciente pode registar independentemente uma faixa de ritmo curto várias vezes ao dia e no caso de sintomas correspondentes. Isto é então enviado para o médico assistente por telemóvel. Para além destes dispositivos médicos estabelecidos, as opções de gravação de ritmo ou ECG que podem ser adquiridos e operados por leigos estão a entrar cada vez mais no mercado, na sua maioria baseados na tecnologia de smartphones. O quadro 1 dá uma visão geral das diferentes opções para o rastreio da fibrilação atrial.
 

Num estudo digno de nota, Engdahl e colegas convidaram todos os residentes de 75-76 anos de uma pequena cidade sueca a submeterem-se a uma despistagem gradual para fibrilação atrial [9]. A fibrilação atrial já era conhecida em 9,6% dos residentes. Ao registar um ECG de 12 derivações, foi possível detectar uma nova fibrilação atrial em 1,2% dos casos. No caso de um risco aumentado de tromboembolismo, todos os restantes participantes foram examinados para fibrilação atrial através da gravação de uma tira rítmica duas vezes por dia durante uma quinzena. Isto permitiu a detecção adicional de fibrilação atrial em 7,4% dos casos.

Este estudo mostra de forma impressionante a elevada prevalência de fibrilação atrial subclínica em doentes com risco acrescido de tromboembolismo. Esta é uma população com um claro benefício da anticoagulação oral precoce. No entanto, o rastreio sistemático é de recursos intensivos, moroso e inconveniente para os pacientes.

Preditores para fibrilação atrial (subclínica?)

Vários parâmetros clínicos, eléctricos e ecocardiográficos, bem como biomarcadores estão correlacionados com a incidência de fibrilação atrial. existem diferenças entre pacientes com e sem fibrilação atrial.

Por exemplo, foi desenvolvida uma pontuação de risco a partir de dados da coorte de Framingham, que calcula o risco de desenvolvimento de fibrilação atrial durante os próximos dez anos [10]. Idade, sexo, índice de massa corporal, tensão arterial sistólica, terapia anti-hipertensiva, intervalo PR e a idade em que um sopro cardíaco ou uma insuficiência cardíaca ocorreu pela primeira vez são tidos em conta. O número de extra-sístoles supraventriculares, bem como a duração da taquicardia atrial mais longa num ECG de 48 horas, também se correlaciona muito bem com a incidência de FA [11]. Além disso, os pacientes com fibrilação atrial têm uma onda P mais larga em comparação, que pode ser medida ainda mais precisamente utilizando a média do sinal. A ecocardiografia mostrou que os pacientes com fibrilação atrial têm volumes atriais maiores e também existem diferenças nos parâmetros diastólicos. Além disso, o PRC, o BNP e a troponina têm sido correlacionados com um aumento da incidência de FA em vários estudos.

Nenhum destes parâmetros é capaz de identificar de forma fiável os doentes com fibrilação atrial. No entanto, estes parâmetros, especialmente em combinação, poderiam ser indicativos não só de uma maior probabilidade de um futuro diagnóstico de FA, mas também da presença de FA subclínica. Uma estratégia alternativa ao rastreio em massa, tal como praticada por Engdahl e colegas [9], seria, portanto, um rastreio direccionado de subpopulações com uma maior probabilidade de AF subclínica com base nos parâmetros acima mencionados e noutros parâmetros.

Até esses programas de rastreio se tornarem parte da prática clínica diária, devemos permanecer vigilantes e considerar sempre a possibilidade de fibrilação atrial subclínica nos nossos pacientes. Para além da palpação regular do pulso, não devemos hesitar em procurar especificamente a fibrilação atrial subclínica por meio de ECGs repetidos a longo prazo, se houver provas disso.  

Agradecimentos: A Fundação Suíça do Coração e a Fundação para Marcapassos e Electrofisiologia estão a apoiar um estudo no Inselspital com o objectivo de melhorar o rastreio da fibrilação atrial subclínica.

Literatura:

1. Camm AJ, et al: Guidelines for the management of atrial fibrillation: The task force for the management of atrial fibrillation of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2010; 31 (19): 2369-2429.
2. Stewart S, et al: Um estudo populacional sobre os riscos a longo prazo associados à fibrilação atrial: 20 anos de seguimento do estudo renfrew/paisley. Am J Med 2002; 113 (5): 359-364.
3. Wolf PA, et al: A fibrilação atrial como factor de risco independente de AVC: O estudo de framingham. Stroke 1991; 22 (8): 983-988.
4. McGrath ER, et al: Associação de fibrilação atrial com mortalidade e incapacidade após acidente vascular cerebral isquémico. Neurologia 2013; 81 (9): 825-832.
5. Sanna T, et al: Acidente vascular cerebral criptogénico e fibrilação atrial subjacente. N Engl J Med 2014; 370 (26): 2478-2486.
6. Gladstone DJ, et al: Fibrilação atrial em pacientes com enfarte criptogénico. N Engl J Med 2014; 370 (26): 2467-2477.
7. Healey JS, et al: Fibrilação atrial subclínica e o risco de AVC. N Engl J Med 2012; 366 (2): 120-129.
8. Charitos EI, et al: A comprehensive evaluation of rhythm monitoring strategies for the detection of atrial fibrillation recurrence: Insights from 647 continuously monitored patients and implications for monitoring after therapeutic interventions. Circulação 2012; 126 (7): 806-814.
9. Engdahl J, et al: Rastreio por etapas da fibrilação atrial numa população de 75 anos de idade: Implicações para a prevenção de AVC. Circulação 2013; 127 (8): 930-937.
10. Schnabel RB, et al: Desenvolvimento de uma pontuação de risco para fibrilação atrial (framingham heart study): Um estudo de coorte baseado na comunidade. Lancet 2009; 373 (9665): 739-745.
11. Binici Z, et al.: Actividade ectópica supraventricular excessiva e risco acrescido de fibrilação atrial e AVC. Circulação 2010; 121 (17): 1904-1911.

CARDIOVASC 2014; 13(6): 24-29