Lesões do nervo periférico devido ao desporto

Os danos nos nervos periféricos causados pelo desporto permanecem muitas vezes sem serem detectados durante muito tempo, uma vez que o neurologista não é normalmente consultado rotineiramente em caso de lesões desportivas. Com volumes de treino crescentes, os danos nervosos relacionados com o uso excessivo desempenham um papel cada vez mais importante. Para além dos atletas competitivos, os atletas amadores ambiciosos em particular representam um grupo de risco, uma vez que muitas vezes têm uma técnica mais pobre quando praticam o seu desporto e os volumes de treino são frequentemente aumentados demasiado depressa. O tratamento é principalmente conservador com fisioterapia específica, formação técnica e, se necessário, medicação com a administração de anti-inflamatórios.

Em princípio, todos os nervos podem ser feridos durante as actividades desportivas, embora certos tipos de danos nervosos sejam particularmente comuns em desportos individuais. Estes incluem, acima de tudo, danos nervosos relacionados com compressão e sobrecarga, bem como lesões directas nos nervos no contexto de acidentes desportivos que são acompanhados por fracturas ou ferimentos de grandes áreas. Os danos nos nervos periféricos não são frequentemente detectados ou detectados demasiado tarde, especialmente porque o neurologista não é normalmente consultado rotineiramente para lesões desportivas. Dependendo da etiologia, o tratamento é normalmente conservador com fisioterapia específica, treino técnico, e, no caso de lesões relacionadas com o excesso de utilização, alterações nas sequências de movimento ou modificações no equipamento desportivo; recentemente, também tem sido utilizado o tratamento extracorporal de ondas sonoras. A medicação requer frequentemente a administração de anti-inflamatórios, só raramente são indicadas injecções locais com anestésicos locais ou glicocorticóides. Excepto em casos de lesão nervosa mecânica aguda, os procedimentos cirúrgicos só são considerados quando os métodos conservadores falham.

A frequência exacta das lesões nervosas periféricas relacionadas com o desporto é actualmente desconhecida, devido à falta de estudos. Os números variam entre 0,5 e 6% das lesões relacionadas com o desporto; os danos no sistema músculo-esquelético são muito mais comuns. No entanto, existe provavelmente um preconceito nos estudos até à data, uma vez que um grande número de pacientes com lesões desportivas não estão actualmente a ser avaliados neurologicamente. Pode muito bem acontecer que os atrasos na reabilitação de lesões desportivas se devam, pelo menos em parte, a lesões nervosas periféricas diagnosticadas demasiado tarde ou que não sejam de todo devidas à falta de avaliação neurológica.

Neste artigo, é dada especial atenção aos danos de sobrecarga dos nervos periféricos relacionados com o desporto, que desempenham um papel mais importante com o aumento do volume de treino e podem prejudicar significativamente a aptidão física dos atletas para o desporto. O quadro 1 dá uma visão geral dos possíveis danos de sobrecarga nervosa nos vários desportos. Para além dos atletas competitivos, os atletas amadores ambiciosos em particular representam um grupo de risco, uma vez que muitas vezes têm uma técnica mais pobre quando praticam o seu desporto, é mais provável que ocorram sobrecargas agudas com uma acumulação e treino de resistência menos bem estabelecidos, e são frequentemente menos bem tratados em termos de medicina desportiva.

Diagnóstico

Para o diagnóstico de danos de uso excessivo nos nervos periféricos, o conhecimento da sequência do movimento durante o exercício é particularmente importante, para além da anamnese e dos sintomas. Para este fim, pode ser útil examinar o atleta durante e após a prática do desporto. Para além do exame clínico, é frequentemente necessário um exame neurofisiológico para confirmar o diagnóstico e planear a terapia. Dependendo dos sintomas, devem ser excluídos os danos nervosos devidos a alterações estruturais nos ossos, articulações e tecidos moles e devem ser utilizados exames adicionais de raio-X, tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou sonografia. A neurografia por RM pode revelar danos nos nervos periféricos numa fase muito precoce. Embora o EMG convencional só mostre alterações após três semanas, pode revelar lesões musculares neurogénicas subtis que podem escapar à detecção clínica em testes de força – especialmente em atletas muito bem treinados.

A seguir, são descritas algumas neuropatias típicas de uso excessivo que ocorrem durante a prática de certos desportos, que são causadas pelo stress específico do respectivo desporto. O dano do nervo periférico é resultado de alongamento repetido ou compressão nervosa causada por hipertrofia muscular específica do desporto. As lesões agudas, por exemplo de traumatismos bruscos ou pontiagudos, não são tratadas ou apenas marginalmente.

Ombro e extremidade superior

As lesões no ombro são mais comuns em disciplinas de lançamento, bem como em numerosos desportos com bola (andebol, basquetebol, voleibol, ténis, pólo aquático) e em todas as artes marciais. O ombro está particularmente em risco não só no caso de quedas por ciclistas de corrida e ciclistas de montanha, mas também em todos os desportos de esqui. As lesões nervosas nos braços são relativamente comuns em todos os desportos que acabam de ser mencionados e devem ser consideradas especialmente se a cura for retardada após fracturas. Um local de predilecção particular, para além do ombro, é o cotovelo. As lesões nervosas relacionadas com o excesso de utilização são também mais comuns em nadadores com uma elevada carga de trabalho semanal. Os danos nos nervos periféricos – especialmente no membro superior – podem resultar de uma intervenção cirúrgica realizada devido a uma lesão desportiva.

Nervo radial: Os danos mais comuns ao nervo radial são os danos de uso excessivo, especialmente nos desportos que envolvem raquetes com pronação e supinação repetitivas, tais como ténis, squash, ténis de mesa, badminton e na natação, basebol, disciplinas de lançamento, golfe e halterofilismo.

A síndrome do supinador pode ocorrer particularmente em jogadores de ténis, lançadores e nadadores. No diagnóstico diferencial entre a síndrome do supinador sem défices neurológicos e a epicondilite, as fortes dores de pressão na passagem do nervo através do músculo supinador podem ajudar. Na epicondilite, a dor de pressão é encontrada directamente no epicôndilo. Para além do diagnóstico electrofisiológico, a imagem ultrassonográfica do nervo também pode ser útil. Terapêuticamente, a primeira prioridade é o tratamento conservador com imobilização em flexão de 45°, fisioterapia e administração de anti-inflamatórios. Em caso de não resposta ou de cronificação ameaçadora, são necessárias medidas cirúrgicas.

 Nervo mediano: Os danos no nervo mediano dividem-se em três síndromes principais de constrição, todas elas podem ocorrer com mais frequência em certos tipos de desporto: síndrome do pronador teres, síndrome do nervo anterior interósseo e síndrome do túnel cárpico.

A síndrome de Pronator-teres pode ocorrer em desportos que requerem um bloqueio firme do punho e movimentos repetidos de pronação com extensão simultânea do cotovelo: Atirar desportos, por exemplo, lançamento de dardo, jogar ténis, halterofilismo, ginástica (ginástica de barre), basebol (pitching) e desportos de contacto.

A síndrome do nervo anterior interósseo isolado é rara em atletas, mas é observada em atiradores, especialmente com treino de força excessiva dos músculos do antebraço, por exemplo, com o expansor da mão.

O tratamento tanto da síndrome do pronador teres como do nervo anterior interósseo inclui a abstinência do desporto, imobilização do braço a 90°, combinada com tratamento antiflogístico. O prognóstico é geralmente bom na ausência de trauma, mas a neurólise deve ser considerada na ausência de recuperação após seis a oito semanas.

Síndrome do túnel cárpico: os danos por pressão podem ser causados por movimentos repetidos de flexão e alongamento do pulso, especialmente em jogadores de ténis, squash e badminton com técnica pobre, bem como em tiro com arco, golfe, basebol, halterofilismo ou musculação. Outro mecanismo de dano é a pressão sobre o nervo mediano quando o peso é colocado na mão estendida, por exemplo, quando se anda de bicicleta de pé e a subir o monte. Os atletas em cadeira de rodas sofrem frequentemente de síndrome do túnel do carpo, 70% dos atletas têm latência motora distal prolongada e 30% manifestam síndrome do túnel do carpo. No início, há normalmente dores fortes no braço à noite, mais tarde também durante o dia. Para além da dormência e paraestesia na área dos três dedos radiais, nos sintomas avançados há também atrofia da bola lateral do polegar com fraqueza de abdução e oposição do polegar. O diagnóstico electrofisiológico e a sonografia do nervo mediano no túnel do carpo são normalmente úteis. A terapia conservadora inclui imobilização numa tala, administração de anti-inflamatórios, administração local de cortisona e melhoria da técnica na prática do desporto (melhoria da técnica de ciclismo, melhoria da posição das mãos, melhoria da técnica de AVC). Se a terapia conservadora falhar, o tratamento cirúrgico é indicado.

Nervo ulnar: As lesões do nervo ulnar na região do cotovelo ocorrem principalmente em disciplinas de arremesso. O esqui de fundo também pode causar danos no nervo ulnar na zona do cotovelo devido à utilização intensiva dos bastões de esqui quando se corre a subir a montanha. Terapêutica, o tratamento conservador com anti-inflamatórios, splinting, treino técnico, por exemplo, mudança da técnica de lançamento ou da técnica do bastão, é recomendado no início. Se a terapia conservadora falhar, deve ser realizada uma neurólise.

A causa da compressão do nervo ulnar distal é a pressão da hiperextensão prolongada no pulso, por exemplo, ciclismo, escalada desportiva, ginástica ou de um forte impulso do braço durante o esqui de fundo e em atletas em cadeira de rodas. As lesões no nervo ulnar distal também ocorrem devido ao impacto da bola nos apanhadores de basebol e à pressão dos exercícios de levantamento de peso.

A lesão distal do nervo ulnar é muitas vezes chamada paralisia do ciclista. Os factores que contribuem para a chamada paralisia do ciclista incluem luvas de ciclismo mal ajustadas ou usadas, enchimento insuficiente do guiador, mudança muito pequena na posição das mãos ou má posição sentada com muito peso nas mãos. Ao andar de bicicleta, a posição da mão e a pressão no guiador são cruciais para o desenvolvimento de uma lesão ulnar distal.

O tratamento da síndrome de compressão do nervo ulnar distal é geralmente conservador. A posição da mão e do guiador quando andar de bicicleta deve ser mudada, além de se recomendar o estofamento e o uso de luvas. Em caso de desconforto grave, o alívio temporário através de talas e administração de cortisona também pode ajudar.

Lesões do nervo periférico do membro inferior

Os danos nos nervos periféricos das pernas são mais comuns no ciclismo e em todos os desportos de corrida.

Nervo pudendo: A compressão do nervo pudendo é particularmente comum nos ciclistas devido ao facto de se sentarem prolongadamente sobre uma sela de bicicleta estreita e dura. Uma carga de trabalho de várias horas de ciclismo por semana durante muitos anos é considerada um factor de risco independente para a disfunção eréctil (DE).

A derivação de potenciais evocados somatossensíveis (SSEPs) pode ser diagnosticada de forma útil. A utilização da medição do fluxo de Doppler laser em estudos recentes confirmou a influência da posição da sela no fluxo sanguíneo. Para evitar a DE, recomenda-se uma posição da sela com uma ligeira inclinação para baixo, uma redução da diferença de altura entre o guiador e a sela e a possibilidade de suporte de peso, dobrando ligeiramente as pernas no ponto mais baixo da manivela.

Nervo femoral: Clinicamente, os danos no nervo femoral podem ser causados tanto por lesão parcial do plexo lombossacral como por danos no curso mais periférico. Os danos no plexo isquémico com danos predominantes no nervo femoral têm sido descritos em atletas mais velhos com espondilose grave. São conhecidas compressões do nervo femoral durante o ciclismo pesado de subida, especialmente em atletas seniores masculinos, possivelmente um componente vascular adicional está presente nestes casos. Os exames electrofisiológicos são necessários para diferenciar da paresia do plexo. Uma compressão externa pode ser excluída por meio de um exame de ressonância magnética. O prognóstico é bom em caso de lesões por uso excessivo; a formação deve ser reduzida em conformidade e de forma consistente após o início dos sintomas; a fisioterapia também é recomendada.

Nervo ciático: As lesões de pressão do nervo ciático podem ser causadas, especialmente em pessoas magras, por sentar-se prolongadamente durante o ciclismo, remo e caiaque, com menos frequência durante passeios de longa distância, após sentar-se prolongadamente na posição de lótus (yoga) ou durante o treino de peso. O local da lesão é normalmente na área do músculo piriforme; para além da dor nas nádegas, ocorre a paraestesia dos pés. Se os sintomas forem desconsiderados e a actividade desportiva for continuada, pode ocorrer a paresia do levantador de pés. O diagnóstico diferencial deve excluir a inflamação da bursa ischiadica, que está associada a dor nas nádegas e isquialgia, e a inflamação da bursa ischioglutealis, que produz dor radiante distalmente na face interna da coxa. Os exames de electrofisiologia, sonografia e ressonância magnética podem ser utilizados para esclarecimento. A terapia é geralmente conservadora com treino de musculação e pela mudança da posição sentada quando se anda de bicicleta ou de barco.
Nervo peroneal: A compressão do nervo pode ocorrer a diferentes níveis:

1. A pressão sobre a cabeça do perónio, por exemplo, apoiando-se na borda de um barco (caiaque, barco dobrável) ou esticando o nervo quando a articulação do joelho está instável, pode causar danos no nervo peroneal comum.
2. Ao entrar no arco peroneal sob o músculo peroneal longo, o nervo pode ser comprimido por lesões na articulação do joelho ou, por exemplo, por um quisto de Baker.
3. A compressão pode ser causada pela fascia do músculo peroneal longo, especialmente em corredores com rápidos aumentos no volume de treino e sobrepronação do pé, ou em surf de longa duração devido a abdução prolongada da perna e pronação do pé.
4. A compressão do nervo peroneal superficial ocorre geralmente quando este passa pela fáscia da perna inferior acima da articulação do tornozelo. As causas são bordas de fáscia afiadas, distorções repetidas da articulação do tornozelo e calçado apertado, por exemplo, esqui, montanha, patins de gelo ou sapatos de dança apertados.

O exame clínico e a história médica são indicativos no diagnóstico da compressão do nervo peroneal; o exame electrofisiológico pode ser útil na localização precisa do local do dano e na exclusão de lesões proximais, tais como radiculopatias ou lesões do plexo. Recomenda-se uma ressonância magnética se houver suspeita de anomalias na articulação do joelho e se o nervo peroneal profundo for comprimido sob o ligamento. cruciatum útil. Os exames de ultra-som são adequados para detectar alterações estruturais dos tecidos moles na zona da perna inferior.

Terapêuticamente, todas as medidas que reduzem a pressão na parte correspondente do nervo podem ser consideradas: treino de corrida, treino técnico, fisioterapia, em caso de compressão a partir do exterior, acolchoamento (borda da bota, botas de esqui) e abstenção de sapatos altos (ballet). Além disso, os anticonvulsivos (neuromoduladores, estabilizadores de membrana) ou injecções locais de cortisona combinados com lidocaína podem ajudar com dores fortes. A terapia cirúrgica deve ser executada em caso de compressão do nervo pelos gânglios e em caso de quistos intraneuronais para evitar danos axonais.

Os danos no nervo peroneal profundo também podem ocorrer na chamada síndrome do compartimento funcional ( síndrome tibialis anterior ou síndrome do compartimento anterior) da perna inferior. Isto resulta em paresia pé e dedo do pé e um distúrbio sensorial no primeiro espaço interdigital. A causa é o stress atlético extremo não habitual ou o stress extremo de corrida na gama de alta performance (corrida de subida, subida de escadas). As formas suaves podem ser tratadas com redução de formação; os sintomas avançados requerem a divisão da fáscia.

Nervo tibial: Sindromes típicas de compressão do nervo tibial são a síndrome do túnel do alcatrão e a metatarssalgia de Morton.

Síndrome do túnel de Tarso: Correr e saltar são desportos predisponentes para o desenvolvimento da síndrome do túnel de Tarso, mas os judocas e os alpinistas de fricção (dorsiflexão extrema) também podem ser afectados. Os corredores que se pronunciam fortemente e torcem os tornozelos com mais frequência enquanto correm têm um maior risco de desenvolver a síndrome do túnel do alcatrão. Um sapato de corrida mal ajustado também pode causar ou agravar os sintomas da síndrome do túnel do alcatrão.

Os diagnósticos diferenciais incluem fascite plantar (mais grave pela manhã), síndrome do compartimento posterior, tendinite, gânglios, causas vasculares, inflamação das articulações e polineuropatias. Na compressão isolada do nervo plantar medial (“pé de joggers”), existe uma dor dependente da carga na área do calcanhar medial e do arco longitudinal com radiação nos dedos dos pés mediais e na articulação do tornozelo. O diagnóstico diferencial deve incluir a tendovaginite do músculo. flexor alucis longus deve ser considerado. O registo da velocidade de condução do nervo sensorial (NLG) é mais sensível para o diagnóstico do que o registo do NLG motor. O exame é tecnicamente difícil, mas se a derivação for bem sucedida, são encontrados achados anormais em 90% dos doentes com síndrome do túnel do alcatrão.

Os resultados normais dos exames não excluem a síndrome do túnel do alcatrão numa clínica típica; neste caso, um bloqueio de condução diagnóstica do nervo tibial pode ser útil. Para excluir um espaço no túnel do alcatrão, artrite ou uma fractura por stress, deve ser realizado um exame de ressonância magnética.

A terapia é principalmente conservadora com redução ou modificação do esforço atlético, mudança no estilo de corrida, elevação e amortecimento do calcanhar, ortopedia, possivelmente com suporte de pronação, fisioterapia, anti-inflamatórios e medicação neuromoduladora (antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivos). As injecções locais de cortisona sob orientação de ultra-sons seguidas de alívio de peso podem dar bons resultados. A maioria dos autores recomenda a cirurgia apenas após 6-12 meses de terapia conservadora.

Metatarsalgia de Morton: A metatarsalgia de Morton é uma síndrome da dor descrita pela primeira vez por Morton e causada por pequenos neuromas ou mais precisamente pseudoneuromas dos nervos digitais. Os corredores com quilometragem extrema ou dançarinos de ballet são frequentemente afectados. Longos períodos não habituais podem desencadear os sintomas mesmo em pessoas com uma quilometragem semanal mais baixa. A injecção de anestésico local remove a dor, a remoção do sapato e a massagem do antepé também traz alívio. Na maioria das vezes, as queixas são típicas, pelo que não é necessário um exame de imagem adicional. Se isto for feito, o neuroma pode frequentemente ser detectado directamente no exame de ressonância magnética e também na ecografia.

A terapia consiste inicialmente em medidas conservadoras tais como palmilhas com apoio retrocapital, fisioterapia, melhoria da flexibilidade do tendão de Aquiles, treino de marcha, administração de anti-inflamatórios não esteróides e infiltração com anestesia local e cortisona sob controlo sonográfico. O treino de redução ou treino com alívio de peso (treino na água, na bicicleta ou na passadeira com alívio de peso) é normalmente necessário. Em casos de sintomas resistentes à terapia e um diagnóstico fiável, é recomendada a intervenção cirúrgica.

Agradecimento: Este artigo é baseado em dois dos nossos artigos [9,10], partes dos quais foram adoptados para este artigo.

Literatura:

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InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(6): 4-10