A “terapia orientada”, baseada na caracterização molecular das células cancerosas, conduziu a grandes avanços em oncologia nos últimos anos. Mas isto só é verdade para algumas entidades cancerígenas, a maioria ainda é dominada pelo aço, viga e quimioterapia. Além disso, a resistência aos medicamentos visados criou novos desafios. No 32º Congresso Alemão sobre o Cancro em Berlim, houve uma boa visão geral das decisões terapêuticas muitas vezes difíceis para os doentes com cancro. A situação com vulva, carcinoma estomacal e pulmonar é mostrada abaixo.
A incidência de carcinoma vulvar tem aumentado consideravelmente nas últimas décadas. O que é particularmente notável é um aumento de novos casos entre mulheres com menos de 50 anos de idade, geralmente com lesões pré-cancerosas dependentes de HPV, relatou o PD Dr. med Uwe Torsten, Berlim.
De acordo com os seus dados, cerca de 40% de todos os carcinomas vulvares são HPV-positivos, razão pela qual a prevenção através da vacinação contra o HPV é de grande importância. Nas mulheres de idade mais avançada, no entanto, dominam os carcinomas vulvares independentes do HPV associados ao líquen esclerosado. O número total de novos casos na Alemanha é actualmente superior a 4000 por ano, e a taxa de sobrevivência de 5 anos tem sido constante durante anos em >60%.
Directrizes terapêuticas para o carcinoma vulvar
As recomendações da nova directriz S2k sobre o cancro vulvar já foram apresentadas no congresso, mas ainda não foram finalmente acordadas e publicadas.
O padrão de tratamento é a ressecção do tumor, poupando estruturas importantes como o clítoris e a uretra. O consenso é uma margem de tecido saudável de ≥3 mm, mas esta pode eventualmente ser reduzida em consulta com os pacientes, por exemplo para preservar o clítoris, disse a Prof. Monika Hampl, Düsseldorf. O risco é o seguimento de ressecções após avaliação pelo patologista ou radioterapia. A radiochemoterapia primária pode ser considerada em casos de inoperabilidade, grandes tumores ou infiltração do ânus.
A decisão sobre a extensão da linfadenectomia é difícil para os doentes com cancro vulvar. Devem apenas ser removidos os gânglios linfáticos superficiais ou também profundos e a linfadenectomia deve ser realizada de um ou de ambos os lados? A decisão depende sobretudo da profundidade da invasão do tumor, informou o Prof. Dr. med. Wolfgang Weikel, Mainz, e é altamente relevante para o risco de recidiva. Para tumores unifocais com um tamanho de <4 cm, uma biopsia do gânglio linfático sentinela é a opção primária; se a sentinela for negativa, uma linfadenectomia inguinofemoral pode não ser necessária, diz Weikel. “Uma biopsia de sentinela poupa muita morbilidade, mas também significa muita responsabilidade”, sublinhou.
Cancro gástrico: a qualidade de vida conta na situação paliativa
Em pacientes com carcinomas gástricos nas fases T1 e T2, N0, ressecção R0 com redução das recidivas locais e sistémicas é o objectivo da terapia multimodal. Em fases iniciais, a ressecção endoscópica pode ser possível. Contudo, o padrão é uma gastrectomia, e em pacientes com carcinoma gástrico distal nas fases T1 e T2 (tipo intestinal) alternativamente uma ressecção subtotal com preservação de cerca de um quinto do estômago, relatou o Prof. Arnulf Hölscher, Kiel.
Se a ressecção for realizada com intenção curativa, a remoção dos gânglios linfáticos regionais dos compartimentos 1 e 2 (D2-LAD) é também indicada. Além disso, a radiochemoterapia adjuvante é recomendada para a maioria dos doentes com adenocarcinoma do estômago, disse o Prof. Wilfried Budach, Düsseldorf, MD. Estudos demonstraram em doentes com tumores do tipo intestinal que mesmo no caso de ressecção R0 e linfadenectomia D2 adequada, o procedimento com radiochemoterapia e cirurgia traz uma vantagem em relação à cirurgia isolada.
Na situação paliativa, o objectivo principal é melhorar a qualidade de vida, e não prolongar a vida, disse o Prof. Hölscher. Os resultados da ressecção paliativa não são muito bons, com taxas de sobrevivência de 1 ano de cerca de 33%. Existem diferentes padrões para a terapia perioperatória em todo o mundo. A quimioterapia pré e pós-operatória é comum na Europa.
Cancro do pulmão: apenas baixa sobrevivência a longo prazo, apesar dos progressos na terapia
Foram feitos grandes progressos nos tumores pulmonares, que podem agora ser classificados em entidades moleculares e tratados usando estratificação de biomarcadores. No entanto, o prognóstico permanece pobre, dependendo da fase do tumor, com uma sobrevivência global de apenas 15% em 5 anos.
Na fase IV, a terapia com medicamentos sistémicos é a base do tratamento. Em pacientes com NSCLC avançado e aberrações genéticas tratáveis (ALK, EGRF), os inibidores da tirosina quinase são um passo crucial para melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida. No entanto, a resistência aos inibidores de acção selectiva desenvolve-se como resultado da terapia de primeira linha, mas muitas vezes também através de mecanismos complexos, explicou o Prof. Martin Schuler, Essen, MD. As substâncias de segunda geração geralmente permitem aos doentes responder de novo. Se os tumores ALK reordenados são resistentes ao crizotinibe, a terapia com ceritinibe ou alectinibe (ainda não aprovado) ajuda normalmente durante oito a nove meses. O efeito do SNC destas substâncias é também particularmente importante.
Terapia em doentes com cancro do pulmão EGFR-positivo
Em cerca de 12% de todos os doentes com cancro do pulmão com EGFR positivo, são detectadas mutações de EGFR e o afatinibe, erlotinibe ou gefitinibe são indicados para terapia de primeira linha, diz o Prof. Schuler. Para a resistência associada ao EGFR T790M, novos inibidores como o osimertinib e o rociletinib estão actualmente a ser testados. Outra estratégia para superar a resistência a inibidores específicos de EGFR é a combinação de terapias como a quimioterapia à base de platina e a pemetrexagem.
Nova opção terapêutica: inibidores de pontos de controlo
No entanto, 85% de todos os pacientes do NSCLC não têm qualquer alteração oncogénica, disse o Prof. Martin Reck, MD, Hamburgo. Para estes pacientes, a imunoterapia com inibidores de pontos de controlo, especialmente através da inibição da via PD-1/PD-L1 (nivolumab/pembrolizumab), é um avanço importante em relação à quimioterapia baseada na platina. A via de sinalização permite às células tumorais escapar à defesa imunitária. Contudo, muitas questões sobre a terapia com inibidores de PD-1 ainda estão em aberto, Reck salientou, tais como o significado da expressão PD-1, as opções de terapia combinada, bem como a eficácia na terapia de primeira linha e nas metástases do SNC.
Fonte: 32º Congresso Alemão sobre o Cancro, 24-27 de Fevereiro de 2016, Berlim
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(2): 40-41
