Long Covid: aspectos dermatológicos

Em alguns doentes, desenvolve-se uma sintomatologia crónica após a fase aguda de uma infecção por Covid 19. Nas directrizes S1 sobre Long Covid publicadas por várias sociedades profissionais, isto é examinado de uma perspectiva interdisciplinar. As alterações cutâneas associadas à cicatrização ou queda de cabelo são auto-limitadas de acordo com o estado actual dos conhecimentos; a terapia orientada para os sintomas é aconselhada se o paciente sofrer em conformidade.

A covida longa/pós covida é ainda uma doença ou queixa jovem, cuja classificação se encontra numa fase dinâmica [1]. Na literatura de língua inglesa, os termos “sequelae post-acute de Covid-19”, “chronic covid syndrome” ou “Covid-19 long-hauler” são também comummente utilizados. Na directriz S1 de Koczulla et al. 2021 Long-Covid/Pós-Covid é definido da seguinte forma: “As doenças com o novo coronavírus (SRA-CoV-2) são chamadas Covid-19. Isto afecta particularmente os pulmões, mas outros órgãos podem também ser afectados. Em cerca de 10% das pessoas afectadas, os sintomas duram mais de quatro semanas. Esta condição é chamada de covid longa ou pós covid. Ainda se desconhece se a síndrome do pós-covídio é uma doença por direito próprio” [2]. O critério temporal mencionado é a presença de sintomas após 4 semanas após o aparecimento da doença (caixa, Fig. 1) [1,3]. Diferentes sistemas de órgãos podem ser afectados. As causas para as manifestações subagudas e crónicas ainda não são claras. Vários mecanismos são discutidos, tais como limitações funcionais de sistemas de múltiplos órgãos devido a danos nos tecidos, bem como auto-imunidade pós-viral [5]. A frequência de problemas longos de cobiça varia na literatura dependendo da fonte de dados e da população estudada (por exemplo, pessoas anteriormente hospitalizadas, amostras não hospitalizadas e mistas) [1]. Que os doentes mais jovens com doença ligeira também podem ser afectados é demonstrado por um estudo baseado na Internet, no qual mais de metade dos inquiridos com mais de 30-60 anos de idade, com baixos factores de risco, tinham sintomas persistentes de covidificação quatro meses após a suspeita ou comprovação de doença covida 19, que incluía sinais de danos em múltiplos órgãos [7,8].

As manifestações cutâneas associadas à covida têm recebido grande interesse, como mostra uma análise de tendências do Google. De acordo com a directriz de Koczulla et al. até um quarto dos doentes reportam alterações cutâneas após terem sido infectados com Covid-19 [2,9–12].

O que se sabe sobre as alterações cutâneas após uma infecção por Covid?

O espectro de sintomas é relativamente heterogéneo e varia desde lesões cutâneas maculopapulares e livedo reticulares/racemosas até lesões cutâneas urticares e eritema multiforme a variceliformes [2]. Foram também observados os chamados dedos dos pés covardes, que ocorrem principalmente em pacientes mais jovens e pouco sintomáticos. Estas são espessuras azuis e almofadadas sobre as pequenas articulações dos dedos dos pés e dedos que se assemelham muito a uma lesão de Pernio ou Chilblain, mas são frequentemente assimétricas e nitidamente demarcadas, com a detecção local da SRA-CoV-2 frequentemente sem sucesso [13,14]. Uma análise de um registo americano de manifestações dermatológicas de Covid-19 mostra que em 7 dos 103 doentes com frieiras, as lesões pernióides persistiram durante mais de 60 dias (caixa) [15]. Além disso, o aumento da queda de cabelo é relatado em até 25% dos casos, durando de semanas a meses após a infecção [17]. Ocasionalmente, foram observadas hiperaestesias, rhagades e exsiccose das mãos (no sentido de eczema tóxico das mãos) [18,19].

O que deve ser considerado no que diz respeito ao diagnóstico?

Se se suspeitar de um distúrbio cutâneo associado à Covid 19, deve primeiro ser detectada uma infecção aguda ou uma infecção que tenha sido transmitida. No entanto, um resultado negativo não exclui uma associação. Para além da SRA-CoV-2, é útil excluir uma génese induzida por drogas [20,21]. Além disso, deve ter-se em conta que existe uma correlação exacerbante entre a Covid-19 e as doenças crónicas da pele inflamatórias, como a psoríase e o lúpus eritematoso sistémico, que se caracterizam por citocinas pró-inflamatórias e reacções auto-imunes [10]. Especialmente em doentes com tratamento imunossupressor, recomenda-se a clarificação dermatológica especializada e, se necessário, reumatológica [22–24].

Quais são os conceitos fisiopatológicos?

Análoga às doenças auto-imunes, a desregulamentação das células T e B é assumida em longo-covídeo [1]. Histologicamente, há por vezes evidências de eventos tromboembólicos/trombóticos em pequenos vasos cutâneos, presumivelmente baseados em complexos imunitários antigen-anticorpos carregados de vírus (por exemplo, infiltrados linfocíticos perivasculares ou edema intradérmico) [11,25–28]. À medida que a doença progride, a transformação fibrosante do tecido dérmico pode desenvolver-se [29]. A acetilcolinesterase 2 (ACE2) é expressa por queratinócitos epidérmicos e foliculares, fibroblastos dérmicos, células endoteliais vasculares na pele e a expressão está correlacionada com parâmetros inflamatórios, tais como células naturais assassinas, células T citotóxicas e células B [30]. Em relação ao livedo reticularis/racemosa e à vasculite, existe uma correlação com o estado de hipercoagulabilidade no Covid-19 [16].

Recomenda-se um tratamento de sintoma guiado

Na directriz S1 de Koczulla et al. salienta-se que a maioria das lesões cutâneas descritas em relação ao Covid-19 cicatrizam espontaneamente e sem tratamento específico dentro de algumas semanas [2]. Os pacientes com uma condição que requer tratamento, tal como comichão excruciante ou lesões desfigurantes, são aconselhados a utilizar um tratamento com sintomas específicos. Por exemplo, anti-histamínicos ou de arrefecimento e cobertura externa, bem como corticosteróides aplicados lesionalmente e localmente por um curto período de tempo, podem ser utilizados para este fim. Em casos de exsiccose, recomenda-se a utilização de rehidratantes e hidratantes externos. Se os sintomas não puderem ser controlados e em caso de desenvolvimento destrutivo da pele (por exemplo, necrose), deve ser considerado um encaminhamento especializado. Se houver indícios de stress psicológico relacionado com as lesões cutâneas (por exemplo, medo pronunciado de desfiguração em caso de queda de cabelo, lavagem compulsiva das mãos), o co-cuidado psicossomático pode ser útil. Os pacientes devem ser informados de que é provável que ocorra uma remissão completa das alterações cutâneas e da queda de cabelo após um determinado período de tempo. O cabelo cresce ciclicamente, e as doenças e o stress podem levar a perturbações reversíveis (caixa) [2].

Literatura:

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2. Koczulla AR, et al.: S1-Leitlinie Post-COVID/Long-COVID. Registo AWMF N.º 020/027, a partir de 12.07.2021.
3. Sivan M, Taylor S. NICE diretriz sobre a longa covida. BMJ 2020; 371: m4938. DOI:10.1136/bmj.m4938
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PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2022; 32(1): 22-23