O lúpus eritematoso sistémico também foi discutido no congresso da EULAR em Paris. Os pontos de discussão foram a situação do estudo sobre medicamentos anti-maláricos, o uso optimizado de glicocorticóides, medidas de acompanhamento, tais como vacinas e a terapia de manifestações específicas.
(ag) De acordo com Jaime Calvo-Alén, MD, Cantábria, uma revisão sistemática [1] em 2010 examinou 95 diferentes estudos aleatórios e observacionais para provas de antimaláricos (AM) tais como cloroquina ou hidroxicloroquina em lúpus eritematoso sistémico (LES). Poder-se-iam tirar as seguintes conclusões: Os medicamentos antipalúdicos mostram um
- Elevado nível de evidência relativamente à redução da mortalidade, da actividade clínica e do número das chamadas “crises” (crises da doença).
- Provas moderadas relativas à redução de danos e tromboses de órgãos, bem como à protecção contra a perda de massa óssea.
- poucas provas relativamente à redução da osteonecrose ou benefício nos níveis de lípidos no soro.
A hidroxicloroquina tem um perfil de segurança melhor do que a cloroquina, mas com ambas as toxinas são raras, suaves e normalmente reversíveis. A hidroxicloroquina, em particular, parece funcionar durante a gravidez sem prejudicar o bebé. As principais recomendações para a utilização optimizada de AMs estão resumidas no Quadro 1 .
Protector solar e glucocorticoides
“A protecção solar eficaz é uma medida importante, especialmente para pacientes com envolvimento cutâneo. Envolve a aplicação de protector solar 30 min antes da exposição solar e de duas em duas horas depois. Idealmente, todo o espectro de raios UV-A e UV-B deve ser coberto: Os raios UV-A são mais frequentes mas menos nocivos do que os raios UV-B. Deve ser utilizado um factor de protecção solar de 50 ou superior”, explicou o Dr. Calvo-Alén. Se a relação entre o “factor de protecção solar” (SPF, como indicador de protecção UV-B) e o chamado índice de “escurecimento persistente do pigmento” (PPD, como indicador de protecção UV-A) for inferior a três, isto indica um bom equilíbrio entre a protecção UV-A e UV-B. Também são úteis chapéus, boa roupa ou pára-brisas coloridos.
“Os glicocorticóides têm feito grandes progressos no tratamento do LES. Eles são muito eficazes e essenciais em algumas manifestações”, diz o perito. “A minha recomendação é começar com a dose mínima efectiva. Além disso, são úteis protocolos de phasing out graduais. Há vários estudos sobre a eficácia das reduções de dose nas manifestações de lúpus [3,4]. A administração simultânea de outros agentes tais como imunossupressores (metotrexato) ou biológicos (belimumab) pode reduzir a necessidade de glucocorticoides. No que diz respeito aos efeitos secundários: Devem ser tomadas medidas preventivas na área das infecções e os factores de risco de doenças cardiovasculares devem ser controlados o mais possível. Além disso, deve-se tentar prevenir os sintomas osteoporóticos com as devidas precauções”.
Medidas de acompanhamento
As medidas que podem ser utilizadas em conjunto com as terapias acima referidas são as vacinas (anti-pneumocócica, HPV, gripe, mas não as vacinas com microrganismos vivos) e uma avaliação da vitamina D (e suplementação se necessário). Baixos níveis de vitamina D em doentes com LES estão associados a factores de risco cardiovascular e ao aumento da actividade da doença [5], e a vitamina D tem naturalmente um efeito positivo nos ossos.
Rituximab e inibidores de calcineurina na lupus nephritis
Não existem comparações frente a frente da utilização de rituximab e inibidores de calcineurina na nefrite do lúpus refractário; neste caso, ambas parecem ser boas opções. Contudo, é certo que os inibidores de calcineurina têm um efeito anti-proteinúrico adicional directo e um efeito tóxico na função renal. Possíveis indicações para esta terapia são
- Hipogamaglobulinemia basal
- Lupus nefrite refratária (Classe V)
- Proteínas severas.
O Rituximab, por outro lado, é considerado para pacientes com insuficiência renal.
No caso de envolvimento inflamatório do sistema nervoso central, os glucocorticoides de dose elevada e os imunossupressores como a ciclofosfamida ou o micofenolato mofetil são padrão [6].
Qual é a conclusão?
“Em resumo, as AMs permanecem pedras angulares do tratamento do lúpus. O uso de esteróides deve ser optimizado. As recomendações de vacinação devem ser seguidas urgentemente. No lúpus cutâneo refractário, belimumab deve ser a primeira opção biológica. Após o fracasso da terapia padrão, o rituximab é a melhor opção para o envolvimento do SNC. As medidas preventivas das doenças cardiovasculares fazem parte da terapia do lúpus em qualquer caso”, concluiu a sua apresentação o Dr. Calvo-Alén.
Fonte: “Lúpus eritematoso sistémico”, apresentação no Congresso EULAR, 11-14 de Junho de 2014, Paris.
Literatura:
- Ruiz-Irastorza G, et al: eficácia clínica e efeitos secundários dos antimaláricos no lúpus eritematoso sistémico: uma revisão sistemática. Ann Rheum Dis 2010 Jan; 69(1): 20-28.
- Marmor MF, et al: Recomendações revistas sobre o rastreio da cloroquina e da retinopatia por hidroxicloroquina. Oftalmologia 2011 Fev; 118(2): 415-422.
- Ruiz-Irastorza G, et al: Prednisone in lupus nephritis: quanto é suficiente? Autoimune Rev 2014 Fev; 13(2): 206-214.
- Houssiau FA, et al: Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, um ensaio aleatório de baixa dose versus alta dose de ciclofosfamida intravenosa. Arthritis Rheum 2002 Ago; 46(8) :2121-2131.
- Lertratanakul A, et al: 25-Hydroxyvitamin D e doença cardiovascular em doentes com lúpus eritematoso sistémico: Dados de uma grande coorte de iniciação internacional. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014 Jan 27. doi: 10.1002/acr.22291. [Epub ahead of print].
- Bertsias GK, et al: recomendações EULAR para a gestão do lúpus eritematoso sistémico com manifestações neuropsiquiátricas: relatório de um grupo de trabalho do comité permanente EULAR para assuntos clínicos. Ann Rheum Dis 2010 Dez; 69(12): 2074-2082.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2014; 24(4): 38-37
