Mais do que um stent de uma noite

A disfunção eréctil (DE) é um problema clínico de importância sócio-económica crescente na prática geral. Se a DE estiver presente, são indicadas investigações abrangentes, uma vez que os sintomas da DE podem ser um importante marcador precoce para doenças anteriormente não detectadas. Graças às modernas técnicas de revascularização endovascular, mesmo os vasos relacionados com a erecção de pequeno calibre podem agora ser revascularizados com sucesso através de cateterização.

A disfunção eréctil (DE) é definida como a incapacidade repetida de estabelecer ou manter uma erecção que permita a penetração vaginal durante as relações sexuais. Afecta milhões de homens em todo o mundo, sendo que a DE ocorre após os 40 anos de idade. O Estudo sobre o Envelhecimento Masculino de Massachusetts (MMAS) encontrou uma prevalência de DE de 52% em homens com idades entre os 40-70 anos [1]. A incidência aumenta com a idade. Para além da DE, outras perturbações sexuais comuns incluem a redução da libido e problemas de ejaculação.

A sexualidade na velhice ainda é um grande tabu na nossa sociedade. Para muitas pessoas mais velhas, porém, a sexualidade tem um elevado valor e é vista como uma importante fonte de vitalidade, bem-estar e uma relação de casal intacta. Portanto, as perturbações da função sexual levam a uma deterioração da qualidade de vida, bem como da relação de casal, que não deve ser subestimada.

Causas da disfunção eréctil

As causas da DE são muitas vezes multifactoriais. Essencialmente, os factores arterial, cavernoso-venoso, endócrino, neurogénico e psicogénico desempenham um papel. Para além da idade, as principais causas em muitos pacientes com DE são as doenças cardiovasculares. Os factores de risco são em particular a doença coronária (CHD), doença arterial oclusiva periférica, abuso de nicotina, hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus e um historial familiar positivo. Além disso, traumas e operações na pélvis, bem como vários medicamentos, podem levar ou promover a DE.

Desde a publicação de Goldstein et al. 1998, o primeiro grande estudo sobre sildenafil, pode dizer-se sem exagero que os inibidores da fosfodiesterase 5 (inibidores da PDE 5) revolucionaram o tratamento da DE [2]. A taxa de sucesso do sildenafil para todas as formas de DE é de 50-80%. Por conseguinte, coloca-se frequentemente a questão de saber por que razão deve ser feito um diagnóstico detalhado da DE, uma vez que estão disponíveis terapias medicamentosas eficazes com inibidores de PDE 5 (separador 1).

Clarificação diagnóstica da disfunção eréctil

Por várias razões, deve ser realizada uma avaliação exaustiva antes da terapia para a DE. O ponto central reside na detecção de doenças anteriormente desconhecidas. Um exemplo clássico é a DE como o primeiro sintoma da diabetes mellitus num paciente anteriormente saudável. A prevalência da DE nos diabéticos com mais de 60 anos de idade é de aproximadamente 75%, e a extensão da DE aumenta proporcionalmente com o aumento da gravidade da doença.

Os doentes com enfarte do miocárdio têm frequentemente um historial de DE (>70%) que precede o evento cardíaco em mais de um ano. Isto foi demonstrado nos estudos pioneiros de Montorsi et al. demonstrada de forma impressionante [3]. Um bom 50% dos pacientes com angina pectoris aguda e com CHD angiograficamente documentada têm um DE.

Curiosamente, a extensão da DE correlaciona-se significativamente com o número de vasos coronários afectados. Como o diâmetro das artérias penianas (1-2 mm) é menor que o das artérias coronárias (3-4 mm), o mesmo grau de disfunção endotelial e aterosclerose resulta numa diminuição mais significativa e mais precoce do fluxo sanguíneo nestes vasos, razão pela qual a DE precede normalmente um evento cardíaco [4]. A DE ocorre em quase todos os doentes cerca de três anos antes dos sintomas de isquemia cardíaca. Por esta razão, é essencial examinar os doentes afectados na medicina geral, a fim de detectar outras doenças numa fase precoce.

Outro aspecto essencial é a questão de saber se um DE está ou não presente. Actualmente, os pacientes têm frequentemente ideias exageradas sobre o seu desempenho sexual. Nesta situação, uma conversa esclarecedora é o passo decisivo e não a administração de inibidores de PDE 5.

Esquema em 3 etapas de diagnóstico de DE

Os passos necessários no diagnóstico de DE seguem um esquema de 3 etapas (métodos de avaliação não invasivos, semi-invasivos e invasivos) e correspondem às directrizes da Sociedade Alemã de Urologia (DGU) e da Associação Europeia de Urologia (EAU) [5].

A história e o exame clínico desempenham um papel central no diagnóstico não-invasivo da DE. Estas incluem questões sobre doenças cardiovasculares, neurológicas e psiquiátricas, bem como perturbações metabólicas. Um historial detalhado da medicação é importante, uma vez que a combinação de inibidores de PDE 5 com nitratos em particular é uma contra-indicação à sua utilização. O consumo de nicotina e álcool também deve ser registado. Perturbações hormonais como a deficiência parcial de androgénio no homem idoso (PADAM) podem ser associadas à redução da libido e da DE. Para melhor quantificar a DE, questionários como o Índice Internacional de Disfunção Eéctil (IIEF) podem ser úteis.

O exame físico pode revelar sinais de hipogonadismo secundário (pilosidade, pele seca, atrofia muscular). Além disso, o membro deve ser examinado para a fimose ou induratio penis plastica. A palpação rectal é obrigatória para excluir a prostatite ou o carcinoma da próstata. Além disso, há indicações de um possível alargamento da próstata. Os testes laboratoriais recomendados são glicose, estado lipídico e testosterona total.

No diagnóstico semi-invasivo, o teste de injecção de tecido eréctil (teste SKAT) é combinado com a sonografia duplex para avaliar os vasos arteriais do pénis. No teste SKAT, a prostaglandina E1 (PGE1) é injectada no corpus cavernosum, o que leva a um aumento do fluxo sanguíneo arterial após o relaxamento das células musculares cavernosas e à erecção. No caso de causas neurogénicas ou endócrinas, uma dose inicial de 5 µg PGE1 é suficiente; no caso de etiologia vascular, uma dose de 10-20 µg é recomendada. Se não ocorrerem erecções adequadas, a dose pode ser aumentada para 40 µg. A sonografia duplex com código de cores é realizada para avaliar o fluxo arterial nas artérias do pénis profunda emparelhadas no terço proximal da haste. A velocidade do fluxo sistólico deve ser de 30 cm/s de acordo com as Directrizes Europeias (EAU) >. Além disso, a tomografia computorizada com contraste pode agora fornecer informações importantes sobre a localização da obstrução arterial e, assim, ser útil no planeamento de qualquer intervenção endovascular.

Os diagnósticos invasivos incluem a cavernosometria e a grafia de infusão dinâmica (DICC) e a angiografia intra-arterial selectiva das artérias penianas. Ambos os procedimentos têm um valor informativo muito elevado no que diz respeito ao estado vascular.

Tratamento de disfunções erécteis

Para a maioria dos pacientes, a opção de tratamento mais atractiva para a DE é a inibição oral de PDE 5. Os inibidores de PDE 5 são portanto recomendados como a primeira escolha para o tratamento da DE nos dias de hoje. São clinicamente eficazes e têm um perfil de efeito secundário favorável. Quatro inibidores de PDE 5 diferentes são actualmente aprovados: sildenafil, tadalafil, vardenafil e o novo inibidor de PDE 5 mais selectivo avanafil (tab. 1).

Se a terapia com inibidores de PDE 5 não for bem sucedida, o passo seguinte é utilizar a injecção de SKAT. As injecções de SKAT são particularmente eficazes para a disfunção eréctil orgânica e não endócrina. A elevada concentração activa da droga induz uma erecção em muitos pacientes sem efeitos secundários sistémicos. Como opção adicional, ^Muse® (transurethral PGE1) também pode ser aplicada localmente.

A substituição da testosterona apenas para o tratamento da DE é bastante rara (cerca de 3%) – uma combinação com um inibidor de PDE 5 é mais comum.

As bombas de vácuo são eficazes em muitos pacientes porque é possível alcançar um estado de erecção que é suficiente para relações sexuais. As taxas de satisfação são relatadas na literatura como sendo da ordem dos 70%, embora estes números se refiram ao casal.

Os implantes penianos (modelos semi-rígidos ou hidráulicos) ainda são considerados o último recurso. A inserção de um implante de corpus cavernosum nos corpos cavernosos leva à destruição irreversível do tecido do corpus cavernosum e representa assim uma terapia definitiva.

Revascularização de cateteres

Se houver uma suspeita sonográfica de redução da perfusão arterial, esta pode eventualmente ser visualizada por tomografia computorizada. O
A artéria ilíaca interna nem sempre pode ser bem vista por sonografia duplex, pelo que a imagem transversal pode ser útil em pacientes com provas sonográficas duplex de perfusão reduzida e factores de risco cardiovascular. Desde que haja uma macroobstrução arterial e não haja microangiopatia, a revascularização do cateter endovascular pode ser discutida (Fig. 1).

As obstruções das artérias ilíacas proximais (Aa. iliacae communes, Aa. iliacae externae) já podem ser tratadas com sucesso durante muitos anos utilizando a tecnologia de cateteres. Em contraste, a revascularização da artéria pudendo interna foi possível principalmente através da miniaturização do material do cateter nos últimos anos. Por conseguinte, os dados sobre esta matéria são ainda relativamente escassos.

Rogers e colegas trataram 30 homens com cerca de 60 anos de idade com uma resposta sub-óptima aos inibidores de PDE 5 e estenose angiograficamente verificada de uma ou ambas as artérias no estudo ZEN. pudendae internae através da implantação de stents coronários de eluição de drogas [6]. No total, 383 pacientes tiveram de ser rastreados e 89 angiografados. Cerca de um terço dos pacientes não eram adequados para dilatação devido à falta de macroobstrução, e outro terço devido à obstrução excessiva. O sucesso técnico da intervenção foi de 100%. Após a implantação do stent, quase 60% dos pacientes dilatados tiveram uma melhoria da função e do fluxo sanguíneo peniano. No entanto, após seis meses, a taxa de estenose residual angiograficamente verificada foi de 34%. Este estudo piloto mostra resultados encorajadores da terapia endovascular em pacientes com DE causada por aterosclerose.

Conclusão

Em resumo, a DE é um importante marcador sintoma que é frequentemente subestimado na sua importância para o diagnóstico de doenças anteriormente não reconhecidas.

Não é raro que a obstrução arterial seja a causa de tumescência peniana reduzida. Actualmente, os procedimentos modernos de cateteres também permitem a revascularização arterial de vasos penianos de pequeno calibre.

Literatura:

Johannes CB, et al: Incidência de disfunção eréctil em homens de 40 a 69 anos: resultados longitudinais do estudo do envelhecimento masculino de Massachusetts. J Urol 2000 Fev; 163(2): 460-463.
Goldstein I, et al.: Sildenafil oral no tratamento da disfunção eréctil. Grupo de Estudo de Sildenafil. N Engl J Med 1998 14 de Maio; 338(20): 1397-1404.
Montorsi F, et al: Prevalência de disfunção eréctil, tempo de início e associação com factores de risco em 300 doentes consecutivos com dores torácicas agudas e doença arterial coronária angiograficamente documentada. Eur Urol 2003 Set; 44(3): 360-364; discussão 364-365.
Gandaglia G, et al: Uma revisão sistemática da associação entre disfunção eréctil e doença cardiovascular. Eur Urol 2014 Maio; 65(5): 968-978.
Hatzimouratidis K, et al, European Association of Urology: Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010 Maio; 57(5): 804-814.
Rogers JH, et al: Zotarolimus-eluting peripheral stents for the treatment of erectile dysfunction in subjects with suboptimal response to phosphodiesterase-5 inhibitors. J Am Coll Cardiol 2012 Dez 25; 60(25): 2618-2627.

Leitura adicional: