A esclerose sistémica (SSc) é uma das doenças mais graves porque está em todo o corpo, mas existe uma solução para poucos problemas e praticamente todos os órgãos têm de ser tratados individualmente. Ainda não existe medicação universal para eles como existe para outras doenças, ou seja, não existe um único imunossupressor biológico ou específico.
Um programa obrigatório para cada paciente que apresente esclerose sistémica é o exame dos pulmões, para dois componentes: um é a fibrose pulmonar, que é pior, e o outro é a hipertensão pulmonar (HAP), para a qual existem pelo menos mais medicamentos. A perda de extensibilidade dos pulmões e a perda da sua função de troca gasosa são os dois patomecanismos do padrão da doença da fibrose pulmonar. É 100 vezes mais rara, mas requer mais mortes anualmente do que a asma. O dilema é que existem mais de uma centena de condições diferentes que podem levar à fase final da fibrose pulmonar.
“A deterioração pode ser muito rápida na esclerose sistémica, e essa é a parte perigosa”, advertiu o Professor Dr Ulf Müller-Ladner do Departamento de Reumatologia e Imunologia Clínica da Clínica Kerckhoff em Bad Nauheim (D). “Os pacientes não têm grandes sinais, talvez uma úlcera digital, e de repente já existe fibrose pulmonar ou hipertensão pulmonar”. Os próprios pacientes só o notam quando os sintomas de dispneia começam. Portanto, segundo o reumatologista, é também elementar na sua disciplina examinar sempre os pulmões de um paciente, independentemente de ele ou ela apresentar ou não sintomas.
Na SSc, a fibrose pulmonar tornou-se cada vez mais importante na lista de manifestações de órgãos. Não menos importante porque outras complicações, tais como crises renais ou problemas cardiovasculares ou gastrointestinais se tornaram mais tratáveis ao longo do tempo – a fibrose pulmonar associada à SSc-ILD, por outro lado, não se tornou. “Se estratificarmos com base nas dimensões da TCAR, os pacientes com SSc apresentam fibrose na TC em mais de 30% dos casos”, disse o Professor Dr Andreas Günther, Chefe do Foco da Doença Pulmonar por Fibrose, Hospital Universitário Giessen Marburg. “Portanto, já é mais uma doença grave com um mau resultado”.
Melhor monitorização = resultado mais controlado
Como reumatologista que tem de vigiar e monitorizar os pulmões, o Prof. Müller-Ladner aconselha sempre os seus colegas a respeitarem os parâmetros relativamente fáceis de medir, ou seja, capacidade vital (FVC) e capacidade de difusão (DLCO), uma vez que esta combinação, em particular, se desenvolveu muito positivamente como factor de monitorização nos estudos. “Se a combinação destes dois parâmetros progredir muito rapidamente, então as curvas também divergem” (Fig. 1). Este ponto final composto é agora também estabelecido em estudos. Uma diminuição do CVF de ≥10% ou uma diminuição de 5-9% mais uma diminuição do DLCO de ≥10% deve ser considerada decisiva. “Como reumatologistas, podemos sorrir para estes pequenos números, mas em relação aos pulmões, eles são absolutamente valiosos”, o especialista deixou claro um factor que os seus colegas tendem a subestimar: “Uma pequena mudança nos pulmões pode ter um grande impacto, e os pacientes também notam isso”.
“O principal é fazer alguma coisa”
A terapia para muitas doenças reumatológicas é semelhante: existem células inflamatórias, que são imobilizadas, e depois tudo está bem – efeitos secundários não incluídos. A situação é diferente com a SSc. “Porque tem vários componentes a decorrer aqui em paralelo e ninguém sabe bem com o que começa – sistema imunitário, fibrose, vascular?” E se recusar um destes interruptores, pode usá-lo para aumentar algo noutro lugar, o que não melhora o estado geral. Ao mesmo tempo, está a lidar com fibrose, “e a fibrose antagonista é uma das tarefas mais difíceis de todas”. Portanto, a questão continua a ser como proceder no tratamento: tirar o gatilho ou a ligação directa?
Os reumatologistas respondem a esta pergunta fazendo o que podem e sabem, segundo o Prof. Müller-Ladner: tomam metotrexato ou penicilamina, “o principal é fazer alguma coisa”. Mas por vezes o accionismo também pode causar danos, por exemplo, se o diagnóstico não for correcto. Se as conclusões não forem claras, diz o perito, deve-se sempre consultar um pneumologista para estar do lado seguro. O Prof. Günther referiu-se às directrizes de tratamento EULAR/EUSTAR SSc-ILD de 2016, que recomendam o transplante de células estaminais hematopoiéticas ciclofosfamidas ou autólogas (HSCT) (Tab. 1). O micofenolato mofetil (MMF), segundo o pneumologista, não é certamente menos eficaz do que a ciclofosfamida, mas menos tóxico, razão pela qual ainda é frequentemente prescrito.
Estudos promissores
Outro problema: a esclerose sistémica é e continua a ser uma doença rara, tornando os grandes estudos desejáveis mas escassos. “Sacudi-lo do pulso como se faz com a artrite reumatóide (AR) simplesmente não funciona porque simplesmente não se consegue chegar aos números”, explicou o Prof. Müller-Ladner. É por isso que cada publicação é valiosa. O reumatologista apresentou primeiro dois estudos (FaSScinate e FocuSSced) com um número relativamente pequeno de participantes, ambos focados no combate à inflamação com interleucina-6 (IL-6) usando tocilizumab. Especialmente no estudo FocuSSced, verificou-se que, a longo prazo, a anti-inflamação relacionada com o FVC sob IL-6 era promissora.
O estudo SENSCIS, por sua vez, investigou o efeito do nintedanib versus placebo com o ponto final primário de redução da capacidade vital funcional (mL/ano). Está orientado para um medicamento básico da vida real, com MTX ou MMF, de ajuste estável. Também aqui, os resultados foram positivos após 52 semanas (Fig. 2). “Precisamos de uma droga antifibrótica sensata”, o Prof. Müller-Ladner estava confiante, “porque a fibrose só pode ser tratada indirectamente até agora”.
No entanto, o nintedanib não está actualmente aprovado para o tratamento de SSc/SSc-ILD ou outra doença pulmonar intersticial progressiva (PF-ILD) fora da fibrose pulmonar idiopática (IPF). Isto torna ainda mais importante obter aprovação num futuro previsível não só para as formas fibróticas puramente pulmonares da doença.
Fonte: Simpósio da indústria “Fibrose pulmonar: o desafio das SSc e outras doenças reumáticas” como parte da DGRh; organizador: Boehringer Ingelheim
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2019; 3(1): 30-31 (publicado a 11 Dez 19, antes da impressão).
