Manifestações cutâneas da doença de Lyme: série de casos

A doença de Lyme é a doença infecciosa transmitida por carraças mais comum na Europa. Se a doença de Lyme for detectada precocemente, pode ser bem tratada com antibióticos. Um sintoma cutâneo típico nas fases iniciais é o eritema migrans, que se espalha à volta da picada dias a semanas após a infecção. As manifestações cutâneas menos comuns incluem o linfocitoma de Borrelia e a esclerodermia circunscrita.

As carraças estão muito presentes na Suíça, sendo a carraça comum da madeira (Ixodes ricinus) a espécie de carraça mais comum neste país. Ocorre em altitudes de até 2000 metros acima do nível do mar e está activa principalmente de Março a Novembro. A Ixodes ricinus pode ser portadora dos agentes patogénicos que causam a doença de Lyme ou a meningoencefalite do início do Verão [1]. A infecção bacteriana com Borrelia burgdorferi sensu lato pode levar à borreliose de Lyme, que nos seres humanos se pode manifestar como doença da pele, das articulações, do coração, do SNC e dos olhos [1,2]. Se não forem reconhecidas ou insuficientemente tratadas, podem resultar danos permanentes [1].

Embora o eritema migrans precoce seja um diagnóstico clínico (caixa), todas as outras manifestações requerem confirmação através da detecção de anticorpos. Para além do eritema migrans, podem ocorrer outras manifestações cutâneas no decurso da borreliose de Lyme. Numa série de casos em crianças, uma equipa de investigação descreveu manifestações cutâneas em diferentes fases da doença [4]. Todos os casos descritos abaixo são do Hospital Karol Jonscher da Universidade de
Ciências Médicas, Poznań (Polónia).

Caso 1: Forma atípica de eritema migrans múltiplo

A menina de 4 anos chegou ao serviço de urgência acompanhada pelos pais. Durante quatro semanas, a criança teve lesões cutâneas que apareceram em ambos os membros inferiores ao mesmo tempo e que se espalharam gradualmente para a parte inferior do abdómen.

História: Seis semanas antes de se apresentar no serviço de urgência, a rapariga tinha sido mordida por uma carraça na virilha. As lesões cutâneas não foram acompanhadas por uma deterioração do bem-estar e não houve febre. Devido à suspeita de doença de Lyme, a criança foi encaminhada para a consulta externa de doenças infecciosas do hospital.

Achados clínicos: o médico observou lesões dolorosas, acastanhadas e elevadas na parte de trás das pernas, acompanhadas de vermelhidão circundante que aumentava gradualmente (Fig. 1) [4]. As lesões apresentavam endurecimento e sensibilidade e notava-se linfadenopatia local na zona poplítea. A rapariga também tinha marcas na parte inferior do abdómen. Não houve inchaço das articulações nem comichão. O resto do exame físico não foi notável.

Análises laboratoriais: Cinco semanas após o aparecimento das primeiras lesões cutâneas, foi efectuado um hemograma completo com um esfregaço de sangue periférico, que se revelou normal. As concentrações de proteína C-reactiva (PCR), fibrinogénio e factores de coagulação também se encontravam dentro dos valores normais. Foi efectuado um ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) para Borrelia burgdorferi: As concentrações de IgM e IgG estavam elevadas em 82,66 AU/mL e 44,3 AU/mL, respectivamente (ponto de corte para testes positivos: acima de 22 AU/mL). Um Western blot (WB) revelou anticorpos IgM positivos contra OspC (p25) de Borrelia afzeli, B. burgdorferi sensu stricto e B. garinii e contra flagelina (p41), e anticorpos IgG positivos contra OspC de Borrelia afzeli, B. burgdorferi sensu stricto e B. garinii, flagelina (p41) de B. afzeli e antigénio VIsE de B. garinii e B. burgdorferi sensu stricto

Diagnóstico: Foi diagnosticada a forma atípica de eritema migrans múltiplo.

Tratamento e evolução posterior: O tratamento com amoxicilina numa dose de 50 mg/kg de peso corporal/dia foi iniciado imediatamente [5,6].

Após uma semana, as lesões não tinham evoluído para além do seu tamanho original e, após duas semanas, verificou-se uma ligeira melhoria: o eritema no abdómen tinha diminuído e as lesões roxas nas pernas eram menos intensas e dolorosas. O tratamento com antibióticos foi continuado durante um total de quatro semanas até à resolução clínica das lesões. O aspecto da pele manteve-se inalterado no exame pediátrico da criança efectuado seis semanas após o fim da terapêutica.

Caso 2: Linfocitoma de Borrelia

O rapaz de 11 anos foi encaminhado para o ambulatório de doenças infecciosas em Março de 2021 devido à suspeita de linfocitoma de Borrelia.

História: Numa consulta em Novembro de 2020, os pais notaram uma assimetria da orelha e um aumento do pavilhão auricular direito. O médico de família consultado recomendou uma terapia tópica com pomada de mupirocina. Como não houve melhoras, os pais apresentaram o menino ao médico otorrinolaringologista que o encaminhou para o departamento de laringologia para a realização de uma biopsia. O material de biópsia recolhido mostrava um fragmento de pele com abundante infiltração linfocítica no estroma, células linfóides sob a forma de linfócitos T (CD3+) e B (CD20+) e alguns plasmócitos policlonais (lambda-positivos, kappa-positivos).

Achados clínicos: O pavilhão auricular da orelha direita estava maior e manifestavam-se tumefacções duras, claras e vermelho-azuladas na zona do lóbulo da orelha. Tratava-se de uma lesão indolor (Fig. 2A) [4]. Além disso, a pele era normal, sem alterações eritematosas anormais. Os gânglios linfáticos periféricos não estavam aumentados nem eram dolorosos.

Análises laboratoriais: O diagnóstico foi confirmado por teste ELISA, detectando anticorpos positivos da classe IgG contra Borrelia burgdorferi (IgG-95 AU/mL; resultado positivo acima de 22 AU/mL; IgM-17 AU/mL; positivo acima de 22 AU/mL)**. O resultado foi confirmado por Western blot (IgG positivo para: p100, VIsE, p41, p39, antigénios OspC B de B . afzeli e p18 de B. garinii)^#.

** Método CLIA; sistema de ligação; DiaSorin SpA, Saluggia, Itália
# EUROLINE Borrelia-RN-AT; Euroimmun AG, PerkinElmer, Inc., ^Waltham, MA, EUA

Diagnóstico: Foi diagnosticado um linfocitoma de Borrelia (linfadenose cutânea benigna).

Tratamento e evolução posterior: O doente foi tratado com amoxicilina oral numa dose de 50 mg/kg de peso corporal/dia [5,6]. Um exame de acompanhamento na terceira semana de tratamento mostrou uma diminuição significativa da lesão no lóbulo da orelha (Fig. 2B) [4]. O tratamento foi continuado durante 28 dias. Um novo controlo seis semanas após o início do tratamento antibiótico mostrou uma resolução completa das lesões cutâneas (Fig. 2C) [4].

Caso 3: Esclerodermia circunscrita (Morfeia)

Uma menina de 8 anos de idade apresentou-se na consulta externa de doenças infecciosas devido a placas endurecidas na perna direita que apareciam há sete meses.

Anamnese: Como o pai era silvicultor, a criança passava frequentemente tempo na floresta. Ambos os pais sofriam de doença de Lyme crónica. Em Dezembro de 2021, a criança desenvolveu um endurecimento vermelho-azulado e limitado da pele com um diâmetro superior a 7 cm, acompanhado de comichão.

No centro da lesão, a pele era mais fina e tinha características atróficas. Devido à suspeita de uma alergia, foram administrados anti-histamínicos à menina, que, no entanto, não tiveram qualquer efeito terapêutico. Foi consultado um dermatologista cerca de dois meses após o aparecimento das lesões cutâneas. Inicialmente, o médico prescreveu um tratamento local com um esteróide tópico (aclometasona), mas não se verificou qualquer melhoria. Quatro meses após o aparecimento das lesões cutâneas, a criança começou a queixar-se de dores nas articulações e nos músculos de ambas as pernas.

Achados clínicos: Na consulta, o especialista em doenças infecciosas observou placas induzidas difusas, atróficas, hipopigmentadas, na perna esquerda. Os defeitos epidérmicos eram visíveis nas áreas centrais da esclerose (Fig. 3A).

Análises laboratoriais: O diagnóstico serológico revelou um aumento da concentração de anticorpos contra Borrelia burgdorferi no teste ELISA (IgM-26,44 AU/mL; IgG-78,01 AU/mL; resultado positivo acima de 22 AU/mL)**. O Western blot também foi positivo para IgM e IgG, anticorpos positivos contra OspC (p25) de B. afzeli, B. burgdorferi sensu stricto e B. garinii , bem como para anticorpos contra a flagelina (p41) de B. afzeli e para anticorpos contra o antigénio VIsE de B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto e B. afzeli na classe IgG)^#

** Método CLIA; Liaison system; DiaSorin SpA, Saluggia, Itália
# EUROLINE Borrelia-RN-AT; Euroimmun AG, PerkinElmer, Inc., Waltham, MA, EUA.

Diagnóstico: Foi prescrita cefuroxima oral numa dose de 30 mg/kg de peso corporal/dia [5,6]. Além disso, a rapariga foi encaminhada para o hospital para fazer uma biopsia à pele. Durante o internamento na enfermaria de doenças infecciosas, foram realizados vários exames laboratoriais que não revelaram anomalias: contagem de leucócitos 4,57 ×^109/L; concentração de hemoglobina 11,6 g/dL; contagem de plaquetas 307 ×^103/L; PCR 0,02 mg/dL; velocidade de sedimentação de eritrócitos 4 mm/h; concentração sérica total de IgG 1030 mg/dL; factor reumatóide negativo. Não foram detectados ANA ou ANCA no soro e o teste ELISA para infecções virais (hepatite B e C, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr) foi negativo. Foi efectuado um teste PCR na amostra de biopsia cutânea, mas não foi detectado qualquer ADN de Borrelia burgdorferi. O exame histopatológico da secção de biopsia da pele revelou uma epiderme fina com vacuolização da camada basal e numerosos melanófagos sob a epiderme. Nas camadas mais profundas da pele, havia pequenas colecções de linfócitos rodeadas por um estroma denso, homogéneo e eosinofílico.

Em resumo, a doença de Lyme foi inicialmente diagnosticada e o aspecto cutâneo correspondente à morfeia foi classificado como esclerodermia local causada por B. burgdorferi .

Tratamento e evolução posterior: A terapia antibiótica com cefuroxima oral foi continuada durante quatro semanas [5,6]. Um exame de controlo dois meses após o fim da terapia antibiótica mostrou uma melhoria local da condição da pele e um alívio do prurido. A área da antiga placa estava coberta por uma camada seca de epiderme sem endurecimento (Fig. 3B).

Literatura:

1. “Tick-borne diseases”, www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/zeckenuebertragene-krankheiten.html,(último acesso em 11.04.2023)
2. “Artrite de Lyme em crianças e adolescentes”,
   www.springermedizin.de/emedpedia/paediatrische-rheumatologie/lyme-arthritis-bei-kindern-und-jugendlichen?epediaDoi=10.1007%2F978-3-662-
   60411-3_36, (último acesso em 11.04.2023)
3. Lanz C, et al.: Rational management of a modern epidemic – Part 1. Lyme disease: epidemiology, erythema migrans, 2022/04, https://primary-hospital-care.ch/article/doi/phc-f.2022.10573,(último acesso em 11.04.2023).
4. Myszkowska-Torz A, et al: Manifestações Cutâneas da Borreliose de Lyme em Crianças – Uma Série de Casos e Revisão. Vida. 2023; 13(1):72.
   www.mdpi.com/2075-1729/13/1/72,(último acesso em 11.04.2023)
5. Pancewicz SA, et al.: Sociedade Polaca de Epidemiologia e Doenças Infecciosas. Diagnóstico e tratamento de doenças transmitidas por carraças: Recomendações da Sociedade Polaca de Epidemiologia e Doenças Infecciosas. Przegl Epidemiol 2015; 69: 421-428.
6. Arnez M, et al: Eritema migrans solitário e múltiplo em crianças: Comparação de dados demográficos, clínicos e laboratoriais. Infecção 2003; 31: 404-409.

PRÁTICA DERMATOLÓGICA 2023; 33(2): 36-38