No âmbito de uma tarde de formação para médicos de clínica geral, representantes de renome do Departamento de Ambulatório Dermatológico do Stadtspital Triemli deram uma visão da história do departamento. Além disso, discutiram os desideratos actuais da investigação e entraram em mais pormenores sobre as diversas opções terapêuticas. O enfoque foi particularmente na referência prática aos problemas dos médicos de clínica geral.
No início, o Prof. Dr. Dr. Stephan Lautenschlager, médico chefe de dermatologia, traçou a história centenária da Clínica de Ambulatório Dermatológico. A pele como importante barreira e protecção contra influências químicas, físicas e microbianas foi reconhecida desde cedo como um órgão com necessidade de cuidados médicos: Em 1913, o Prof. Dr. Max Tièche, juntamente com a sua esposa Sabine, também médica, abriu pela primeira vez as portas às horas de consulta na Hohlstrasse 82, que rapidamente se tornou o ponto de contacto central para muitos pacientes com doenças de pele e venéreas. “Esta instituição representa assim um dos primeiros hospitais em Zurique”, diz o Prof. Lautenschlager. Tièche foi seguido por Walter Burckhardt, também dermatologista por vocação, que foi responsável por numerosas publicações e palestras lendárias que por vezes podiam durar até altas horas da noite. Em 1971, foi sucedido por Kaspar Schwarz, que assegurou a estabilização da policlínica. Alfred Eichmann foi finalmente seguido em 2002 por Stephan Lautenschlager, que ainda hoje é o responsável pela Clínica Dermatológica Ambulatorial. “O nosso lema era continuar a manter a experiência e o teste e ainda estar aberto a novos desafios. Em particular, a manutenção do horário de consulta aberta para todas as classes sociais, que Tièche já realizou, é uma preocupação para nós. Qualquer pessoa que tenha um problema com a sua pele ainda pode vir aqui. Tudo o que eles têm de fazer é tirar um número e esperar um pouco. Além disso, a educação, formação e educação contínua de alta qualidade é também um foco constante do departamento”, diz o Prof. Lautenschlager.
Tumores de pele não melanocíticos
O segundo orador foi Med. pract. Daniel Fleisch, médico sénior da Clínica Dermatológica Ambulatorial, discute o cancro da pele leve. As malignidades da pele epidérmica incluem os subtipos do chamado “cancro de pele não melanoma” (NMSC), especificamente o carcinoma basocelular (BCC), o carcinoma espinocelular (SCC) e o carcinoma de Bowen. Carcinoma in situ inclui queratose actínica e doença de Bowen. “O NMSC é o cancro mais comum nos caucasianos, mais comum do que o cancro do pulmão, da mama e da próstata combinados. Pode-se falar de uma epidemia. Na Austrália, um país altamente exposto ao sol, o NMSC é responsável por cerca de 9% dos custos do cancro, tornando-o o tipo de cancro mais caro”, diz o Med. pract. Carne. “Claro que isto se deve também ao facto de nos expormos ao sol com roupa mais leve do que há cem anos atrás. Por volta dos 50 anos de idade, a prevalência aumenta rapidamente e os homens são particularmente afectados. O risco vitalício de desenvolvimento de BCC é de 30%, o de SCC é de 10%. A incidência continua a aumentar (3-8%/ano). “A mortalidade é de facto baixa, a taxa de mortalidade para a SCC não é exactamente um por cento. No entanto, existe uma probabilidade muito elevada de segundos tumores: Quase metade dos que têm uma SCC sofrem de outra nos próximos três anos. Portanto, são urgentemente necessários exames de seguimento”, diz o Med. pract. Carne.
Para além da exposição UV (as queimaduras solares na infância são particularmente perigosas), o consumo de nicotina, imunossupressão, radiação e HPV também desempenham um papel no desenvolvimento desta doença. “80% dos CNDC são encontrados em áreas de pele cronicamente expostas à luz. Não são só as pessoas que trabalham ao ar livre que estão em risco. Um estudo recentemente publicado [1], por exemplo, foi capaz de mostrar que a exposição solar durante a condução é comparável à das actividades ao ar livre ou de jardinagem”, explicou Med. pract. Carne. As opções terapêuticas são muito diversas, o que pode ser demonstrado pelo exemplo da queratose actínica (Tab. 1).
As cinco infecções cutâneas mais frequentes
O Dr. med. Siegfried Borelli, médico chefe do Ambulatório Dermatológico, apresentou as cinco principais infecções cutâneas com base nos motivos de encaminhamento e consultas telefónicas: Fervuras recorrentes, tinea, herpes zoster, verrucae vulgares, sarna.
Os furúnculos são nódulos dolorosos, centrais como nódulos de fusão de pus, que cobrem todo o folículo capilar e por vezes formam um conglomerado (carbúnculo). Podem ser tomadas como indicação de imunodeficiência sempre que começam na infância, há uma história familiar positiva, certos padrões de envolvimento de órgãos e agentes patogénicos invulgares estão presentes, ou a histologia mostra formação de granuloma ou ausência de neutrófilos. “Os factores predisponentes de furúnculos devem ser esclarecidos através de anamnese (abuso de nicotina, diabetes), laboratório ou busca de pessoas de contacto a partir do ambiente imediato. A terapia prossegue através de incisão ou excisão de abcessos flutuantes, antibiose, descolonização e, para não esquecer, descontaminação ambiental”, diz o Dr. Borelli.
As micoses, especificamente as tinea corporis, são caracterizadas por eritema marginal, escamação, drenagem central e disseminação centrífuga. O risco vitalício de desenvolvimento da doença é de 70%, com os homens a serem afectados três vezes mais frequentemente do que as mulheres. Particularmente insidiosa é a tinea incognita, uma infecção fúngica cuja aparência clínica foi alterada pela aplicação de esteróides tópicos, resultando em eritema por vezes bizarro. “Os factores de risco para tinea pedis são principalmente a disposição familiar, deformidades dos pés, sexo masculino e diabetes mellitus, mas o uso de banhos públicos também pode causar este quadro clínico”, salientou o Dr. Borelli.
Em relação às infecções virais, foram discutidos mais detalhadamente os verrucae vulgaris. As verrugas são uma razão comum para o encaminhamento. Têm uma alta prevalência, especialmente nas primeiras três décadas de vida, e são também resistentes ao tratamento porque não existe uma terapia antiviral eficiente. Em particular, o doente deve ser alertado para factores prognósticos desfavoráveis (Tab. 2). “No caso do herpes zoster, a detecção viral pode confirmar o diagnóstico e fornecer uma ajuda à tomada de decisões para a terapia sistémica”, diz o Dr. Borelli.
A sarna não ocorre apenas em áreas pobres e devastadas pela guerra. Para além de um grande número de casos esporádicos, houve também duas epidemias menores na área de Zurique em 2001 e 2006, especificamente num lar de idosos e num lar residencial. A terapia é realizada com Permethrin 5% (1×, possivelmente repetida após 14 dias). Em qualquer caso, devem ser tomadas medidas de desinfecção para acompanhar a terapia e as pessoas do ambiente próximo devem ser incluídas no tratamento.
Notícias sobre psoríase vulgaris
O Prof. Lautenschlager concluiu a série de palestras com uma contribuição sobre psoríase. Esta doença é definida por placas eritrosquâmicas crónicas, nitidamente demarcadas, que ocorrem principalmente nos lados extensores das articulações e no couro cabeludo. Contudo, existe uma extraordinária variabilidade no curso da doença, na sua extensão e na sua morfologia. “A psoríase é uma doença do mundo ocidental: na Europa, a prevalência é de 2-3% da população. Como esta doença é crónica e vitalícia, impõe uma imensa carga emocional e física, semelhante à da diabetes”, diz o Prof. Lautenschlager. Existe uma vasta gama de comorbilidades. Algumas associações, por exemplo, com obesidade ou síndrome metabólica, foram observadas em estudos recentes [2, 3].
“Imiquimod nunca deve ser usado em terapia, isto pode levar a uma inflamação por vezes grotesca na psoríase dentro de poucos dias. Para o tratamento da psoríase leve (aproximadamente 75% de todos os doentes), é útil a terapia tópica com corticosteróides, análogos de vitamina D, alcatrão ou dithranol. Para os restantes 25% com expressão moderada a grave, deve ser considerada a terapia da luz (UVB/PUVA) com até 30 sessões ou a terapia sistémica com retinóides, metotrexato, ácido fumárico, ciclosporina A, hidroxiureia, biologia (como adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab). Em qualquer caso, alguns princípios terapêuticos (Tab. 3) devem ser observados na prática”, explicou o Prof. Lautenschlager em conclusão.
Fonte: Stadtspital Triemli: 100 anos de dermatologia e venereologia para a população da cidade de Zurique (1913-2013), 29 de Agosto de 2013, Zurique
Literatura:
- Kim DP, et al: Utilização de protector solar durante a condução. J Am Acad Dermatol 2013 Jun; 68(6): 952-6. doi: 10.1016/j.jaad.2012.12.964. Epub 2013 Fev 4.
- Armstrong AW, et al: The association between psoriasis and obesity: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Nutrition and Diabetes 2012; 2: e54. doi:10.1038/nutd.2012.26. Publicado online em Dezembro de 2012.
- Armstrong AW, et al: Psoríase e síndrome metabólica: uma revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais. J Am Acad Dermatol. 2013 Abr; 68(4): 654-62. doi: 10.1016/j.jaad.2012.08.015. Epub 2013 Jan 27.
- Rübben A: Algoritmo clínico para a terapia de verrugas cutâneas extra-genitais induzidas por HPV. Dermatologista 2011; 62: 6-16.
