Mantenha-se atento às comorbilidades

As comorbilidades podem já estar presentes aquando da manifestação inicial da psoríase em placas, mas por vezes só se desenvolvem mais tarde no decurso da doença. Ter isto em conta de forma adequada pode ajudar a reduzir o peso da doença. As terapêuticas modificadoras da doença, em particular as biológicas, visam a inflamação sistémica e têm também um potencial promissor no que diz respeito às comorbilidades.

Reconhece-se cada vez mais que a inflamação no contexto da psoríase não se limita à pele, mas conduz também a efeitos inflamatórios sistémicos. A hipótese de que as vias inflamatórias comuns e as vulnerabilidades genéticas partilhadas estão na base da psoríase e das comorbilidades comuns foi confirmada em estudos [1].

Genética, vias inflamatórias e factores de estilo de vida

Análises secundárias efectuadas por Armstrong et al. mostram que os doentes com psoríase têm um risco acrescido de hipertensão e diabetes mellitus, o que indica uma componente sistémica [2,3]. Além disso, uma meta-análise realizada por Qiao et al. encontrou uma associação significativa entre a psoríase e a síndrome metabólica, o que sublinha que a inflamação crónica pode favorecer várias doenças comórbidas [4]. Estudos genéticos realizados por Hebert et al. concluíram que a psoríase e a doença inflamatória intestinal partilham uma predisposição genética comum [5]. Uma meta-análise realizada por Patrick et al., que incluiu 11 024 casos de psoríase e 60 801 casos de doença coronária, bem como os controlos correspondentes, identificou um loci genético diferente e três loci genéticos comuns para a psoríase e a doença coronária (CHD). Muitos dos genes partilhados pela CHD e pela psoríase estão associados à inflamação sistémica, como o NFKB1, o TNF e a interleucina (IL)-17 [6]. Sabe-se também que certos factores comportamentais que afectam o sistema imunitário (por exemplo, índice de massa corporal elevado, infecções, stress, medicação) podem desencadear a psoríase se existir uma vulnerabilidade genética correspondente [1]. Um terço das pessoas que sofrem de psoríase têm excesso de peso (IMC ≥30 kg/m²) [30]. Budu-Aggrey et al. konnten unter Anwendung der Mendelian-Randomization-Methode einen kausalen Zusammenhang zwischen BMI und einem erhöhten Psoriasis-Risiko nachweisen [31].

Efeitos na qualidade de vida, morbilidade e mortalidade

As comorbilidades podem afetar significativamente os doentes com psoríase ao longo das suas vidas e levar a um aumento da morbilidade e mortalidade [1]. Os factores psicológicos (por exemplo, redução da autoestima, estigmatização social) também contribuem para esta situação, favorecendo o desenvolvimento de ansiedade, perturbações depressivas e tendências suicidas [7]. Num estudo de coorte de base populacional no Reino Unido, 10 400 diagnósticos de depressão, 7100 diagnósticos de ansiedade e 350 diagnósticos de suicídio foram atribuídos à psoríase todos os anos [8]. Felizmente, descobertas recentes mostraram também que estes riscos podem ser contrariados por medidas terapêuticas adequadas. Parece que o tratamento com produtos biológicos é capaz de reduzir a frequência e o risco de depressão e distúrbios do sono em maior grau do que as opções de tratamento convencionais [9–11]. Em resumo, uma terapêutica eficaz e tolerável da psoríase pode melhorar os aspectos físicos e psicológicos e, em última análise, reduzir o fardo global para os doentes e contribuir para uma melhor qualidade de vida.

O conceito de “Marcha Psoriática”

Já em 2011, Boehncke et al. descreveram a “marcha psoriática” como um modelo explicativo das comorbilidades cardiovasculares na psoríase grave. [25]A ideia básica é que o aumento da carga inflamatória leva à resistência à insulina, que causa disfunção endotelial e, subsequentemente, favorece a ocorrência de aterosclerose e de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACEs) .

Foi observado que a proteína C-reactiva (PCR) e outros biomarcadores de inflamação, bem como indicadores de ativação plaquetária (por exemplo, P-selectina), estão elevados no sangue de doentes psoriásicos [26–28]. Além disso, os adipócitos viscerais são uma fonte de mediadores pró-inflamatórios, sublinhando o papel da obesidade como um fator de exacerbação da inflamação sistémica**. As citocinas pró-inflamatórias e as adipocinas podem subsequentemente promover a resistência à insulina, que demonstrou causar disfunção endotelial^$ (Fig. 1) [29].

** fator de crescimento endotelial vascular e adipocinas (por exemplo, resistina e leptina, antagonistas da insulina);
^$ por exemplo, através da ativação da via de sinalização pró-aterogénica da proteína quinase activada por mitogénio (MAPK) nas células endoteliais ou através da indução da vasodilatação dependente do óxido nítrico (NO)

para [24]

Biológicos para a artrite psoriática e comorbilidades cardiometabólicas

Vários estudos demonstraram como as terapias sistémicas eficazes com produtos biológicos podem melhorar os sintomas da artrite psoriática (PsA) e inibir a progressão radiográfica [12–14]. No entanto, tal não se aplica igualmente a todos os doentes com APS, como outros estudos demonstraram [15–17]. No entanto, os doentes que não registaram uma redução da progressão da lesão estrutural das articulações detetável radiologicamente durante o tratamento com produtos biológicos referiram uma redução da dor e uma melhoria da função física.

Os produtos biológicos podem não só atenuar o envolvimento da pele e das articulações, mas, de acordo com alguns estudos, têm também benefícios cardiovasculares. Há provas de que os produtos biológicos podem retardar a progressão da doença coronária, restaurar a disfunção miocárdica, melhorar a função endotelial e reduzir o número de eventos cardiovasculares graves (enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório, angina instável) [18–21]. Wu et al. [21]realizaram um estudo de coorte retrospetivo no qual compararam 13.935 doentes com psoríase tratados com inibidores do TNF-alfa com os que receberam metotrexato e concluíram que ocorreram menos eventos cardiovasculares (enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório, angina instável) nos doentes tratados com inibidores do TNF-alfa .

No entanto, há ainda muitas questões por responder relativamente aos possíveis efeitos dos produtos biológicos nos riscos cardiovasculares e as provas são controversas. Rungapiromnan et al. realizaram um estudo de coorte prospetivo que envolveu 5468 doentes sem biológicos tratados com adalimumab, etanercept ou ustekinumab e 2189 doentes que receberam metotrexato. [22]No entanto, não encontraram diferenças estatisticamente significativas no risco de eventos cardiovasculares importantes entre os dois grupos. Do mesmo modo, Bissonnette et al. utilizando dados do Psoriasis Longitudinal Assessment Registry (PSOLAR), não encontraram nenhuma redução nos principais eventos cardiovasculares adversos (MACE; enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardiovascular) em doentes com psoríase que receberam biológicos em comparação com os que receberam terapia tópica ou fototerapia [23].

Em resumo, pode afirmar-se que uma abordagem multidisciplinar e individualizada é a mais adequada para garantir cuidados óptimos para os doentes com psoríase e quaisquer comorbilidades e para monitorizar as constelações de risco.

Literatura:

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