Os resultados do estudo SPRINT – menor mortalidade com tratamento mais intensivo da hipertensão – foram o foco de interesse no 11º Dia da Hipertensão. Como disse um orador: “O estudo SPRINT atingiu-nos no estômago”. No entanto, ainda não é claro se os valores-alvo da tensão arterial serão novamente reduzidos, porque isto transformaria subitamente uma grande parte da população em doentes com hipertensão. Foi acordado que a medição da pressão arterial precisa de ser melhorada; os meios para tal são a medição de 24 horas, a medição em casa e técnicas optimizadas.
Na sua palestra, o Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, Hospital Universitário de Zurique, discutiu o estudo SPRINT, que foi publicado em Novembro de 2015 e questiona as directrizes de tratamento actualmente válidas [1]. 9300 pessoas com tensão arterial superior a 130 mmHg e um risco cardiovascular aumentado, mas sem diabetes, foram aleatorizadas em dois grupos: Os doentes tratados intensivamente foram alvo de uma tensão arterial sistólica (DAS) inferior a 120 mmHg, e os doentes de terapia padrão foram alvo de uma DAS inferior a 140 mmHg. Após um ano, a SBD média no grupo de terapia intensiva foi de 121,4 mmHg, e no grupo de terapia padrão foi de 136,2 mmHg. Após um seguimento mediano de 3,2 anos, o estudo foi terminado cedo porque ocorreram significativamente menos eventos cardiovasculares no grupo de terapia intensiva (1,65% vs. 2,19% por ano). A mortalidade por todas as causas foi também significativamente mais baixa nos doentes que receberam terapia intensiva (razão de perigo 0,73). Efeitos secundários tais como hipotensão, síncope, distúrbios electrolíticos e insuficiência renal aguda foram mais frequentes no grupo de tratamento intensivo, mas as quedas foram igualmente frequentes como no grupo de tratamento padrão.
“Mas não me pergunte quais são agora os valores de tensão arterial alvo”, disse o Prof. Ruschitzka. “Neste momento, ninguém sabe”. Os resultados do estudo SPRINT serão certamente um tema de conversa da próxima vez que forem discutidos os alvos da tensão arterial. Ainda não existe uma análise custo-benefício. Se os valores-alvo de tensão arterial do estudo SPRINT fossem definidos como valores-alvo gerais, uma grande parte da população seria de doentes com hipertensão (a precisar de tratamento) num acidente vascular cerebral. É também importante notar que no estudo SPRINT, a tensão arterial foi medida de forma diferente do que é possível em condições diárias: os participantes no estudo mediram eles próprios a tensão arterial numa sala isolada, sem a presença de um profissional de saúde.
As técnicas modernas permitem uma medição da pressão arterial mais precisa
Os valores da tensão arterial são sempre dados em números absolutos. As pessoas esquecem-se frequentemente que a pressão arterial é muito variável – tanto a curto prazo (em minutos) como a longo prazo (em semanas, meses ou estações do ano). Contudo, uma alta variabilidade da pressão arterial é perigosa, explicou o Prof. Gianfranco Parati, Milano (Itália): As pessoas com tensão arterial altamente variável têm um risco significativamente maior de lesões de órgãos, tais como acidentes vasculares cerebrais ou eventos cardiovasculares. O mesmo se aplica a pessoas cuja pressão arterial não desce durante a noite (“não mergulhadores”). A fim de eliminar tanto quanto possível a variabilidade diurna, a medicação deve ser prescrita de tal forma que, por um lado, não seja eficaz apenas durante algumas horas, e por outro lado, seja também adaptada à situação pessoal do paciente (por exemplo, no caso de “não mergulhadores” que tomam o anti-hipertensivo à noite).
Para evitar erros na medição da pressão arterial (Tab. 1) e para determinar a variabilidade da pressão arterial em geral, dificilmente se pode evitar medições de pressão arterial 24 horas e medições ambulatórias. “As medições na prática mostram apenas a ponta do iceberg”, lembrou-nos o Prof. Parati.
A monitorização da tensão arterial em doentes em terapia não é difícil de conseguir, uma vez que muitos auto-monitores são, de qualquer forma, regularmente monitorizados. No entanto, é importante que estes controlos sejam efectuados correctamente. Novas técnicas e métodos, tais como a telemonitorização, visualização gráfica e armazenamento automático dos valores medidos, ajudam a melhorar a adesão dos pacientes. O orador também introduziu uma nova manga (“IntelliWrap”) que tem uma zona de contacto 30% maior e que foi concebida para fornecer leituras correctas da tensão arterial independentemente do posicionamento no braço.
Hipertensão terapêutica resistente – como esclarecer?
Vários estudos demonstraram que uma única medição da DAS no consultório ou hospital com valores entre 120 e 157 mmHg não é adequada para o diagnóstico de tensão arterial controlada ou excessivamente alta com suficiente certeza [2,3]. “Assim, os médicos não são muito bons a diagnosticar hipertensão na sua prática”, salientou o Prof. Edouard Battegay, MD, Hospital Universitário de Zurique. “Por esta razão, a medição de 24 horas é o padrão de ouro. Os resultados mais fiáveis provêm de uma combinação de medições de escritório, casa e 24 horas. Isto é especialmente verdade para pacientes com hipertensão supostamente refratária (tab. 2) : Se for efectuada uma medição de 24 horas, a tensão arterial revela-se normal num terço dos doentes “resistentes à terapia”.
O Prof. Battegay recomendou o esclarecimento de cinco questões quando há suspeita de resistência terapêutica:
- A tensão arterial está permanentemente elevada?
- Existem factores de risco adicionais?
- Há danos nos órgãos?
- Foi excluída a hipertensão secundária?
- Que comorbidades existem? (Tab. 3)
Os doentes com síndrome metabólica ou diabetes têm mais probabilidades de serem resistentes à terapia. Muitas vezes há hipertensão sistólica isolada, a tensão arterial baixa insuficientemente durante a noite e a ortostatismo é mais comum. Consequentemente, o risco cardiovascular destes pacientes é duas a quatro vezes maior (CHD, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, etc.). Devido à falta de “imersão”, pelo menos um dos anti-hipertensivos deve ser tomado à noite.
Outro factor de risco de resistência ao tratamento é a síndrome da apneia obstrutiva do sono (OSAS), que afecta 2-4% dos homens e cerca de 1% das mulheres. Estes doentes podem ter uma tensão arterial mais elevada à noite do que durante o dia (hipertensão mascarada). A terapia CPAP não só melhora a qualidade do sono, como também baixa os níveis de tensão arterial – tanto à noite como durante o dia.
Muitos doentes com hipertensão também sofrem de dores articulares: isto pode aumentar a pressão arterial, mas os AINEs utilizados para tratar a dor também aumentam a pressão arterial (retenção de volume, vasodilatação reduzida). “Infelizmente, não existem directrizes sobre como proceder em tal situação”, diz o Prof. Battegay. “É uma questão de tomar uma decisão individual”.
Em caso de resistência real à terapia, o regime medicamentoso deve ser primeiro optimizado (ajustamento dos diuréticos, antagonistas de aldosterona). Os bloqueadores alfa, mi-noxidil ou simpatizantes de acção central podem ser avaliados como terapia de segunda linha. Opções de tratamento adicionais, que só são utilizadas em casos especiais, são a ablação por cateter de nervos simpáticos renais, estimulação eléctrica dos barorreceptores do seio carotídeo e anastomose arteriovenosa central.
Ambiguidade nos valores-alvo da hipertensão
O Prof. Dr. med. Andreas Schönenberger, Hospital Universitário Geriátrico de Berna, tornou-se algo nostálgico na sua palestra: “No passado, tudo era muito mais simples, mesmo os valores-alvo para a hipertensão”. Em 2005, 140/90 mmHg aplicado a todos, resp. 130/80 mmHg para pacientes com diabetes ou insuficiência renal. Actualmente, existem muitas directrizes, nacionais e internacionais, com diferentes valores-alvo. “É uma enorme confusão!”
Em relação ao estudo SPRINT, o orador observou que se refere principalmente a idosos que tendem a estar em forma, uma vez que os mais doentes não foram de todo autorizados a participar no estudo. Na prática diária, porém, os idosos têm frequentemente comorbilidades que limitam severamente a sua esperança e/ou qualidade de vida, tais como a demência. Quão baixa (se de todo) deve ser baixada a tensão arterial elevada nestas pessoas? Os critérios do CRIME fornecem aqui recomendações práticas [4]:
- Em pacientes com demência ou limitações funcionais pronunciadas, não se recomenda uma redução rigorosa da pressão arterial (<140/90 mmHg).
- Em pacientes com demência ou limitações funcionais graves, o tratamento da hipertensão com mais de três anti-hipertensivos deve ser evitado.
- Em doentes com uma esperança de vida inferior a dois anos, não se recomenda uma redução rigorosa da tensão arterial (<140/90 mmHg).
- Se ocorrerem quedas como resultado de hipotensão ortostática (ou hipotensão ortostática sintomática), o número de medicamentos anti-hipertensivos deve ser reduzido.
Valores-alvo individuais para pessoas idosas
Na prática, esquece-se muitas vezes de diagnosticar uma deficiência cognitiva ou demência. Contudo, este diagnóstico é particularmente importante para determinar a indicação da terapia de hipertensão e os valores-alvo da tensão arterial. Além disso, a demência pode influenciar fortemente o cumprimento. “Se os níveis de pressão arterial forem demasiado baixos, existe o risco de problemas ortostáticos ou de redução da perfusão de órgãos, o que no caso do cérebro pode ter um impacto negativo na cognição”, disse o orador. “Devido à diminuição simultânea da pressão arterial diastólica, a isquemia miocárdica pode também desenvolver-se”. A hipotensão ortostática torna-se mais comum com a idade, possivelmente também causada por medicação (tab. 4) . O problema da ortostatismo significa frequentemente que os valores-alvo da tensão arterial já não podem ser atingidos.
No entanto, a velhice por si só não é razão para renunciar a um bom controlo da tensão arterial. Schönenberger apresentou um paciente de 90 anos de idade com uma longa lista de diagnósticos que caiu repetidamente (para além da hipertensão arterial, tinha doença coronária, DPOC, deficiência cognitiva ligeira, insuficiência renal ligeira, hipotiroidismo e deficiência de vitaminas, entre outros). Neste paciente, vale a pena ajustar bem a tensão arterial e minimizar o risco de quedas, expandindo a medicação: “Nenhum dos diagnósticos do paciente reduz directamente a esperança de vida. Ao mesmo tempo, ele tem um risco muito elevado de eventos cardiovasculares ou AVC. Tal evento seria um duplo desastre porque o doente está a cuidar da sua mulher que tem demência”.
O ajuste ideal da tensão arterial é da responsabilidade do médico de clínica geral. No hospital, os pacientes são frequentemente stressados e recebem medicação que potencialmente aumenta a pressão arterial. Por conseguinte, é importante que o médico de família verifique a terapia anti-hipertensiva dos pacientes que saem do hospital e a ajuste se necessário.
Mensagens Take-home de Andreas Schönenberger
- Os alvos da tensão arterial podem ser relaxados se a esperança de vida for inferior a um ou dois anos, especialmente em demência avançada.
- Os valores-alvo devem ser determinados individualmente em pacientes idosos, dependendo da idade biológica e da tolerância da medicação.
- Em pacientes mais velhos e com boa tolerância da terapia, os mesmos valores-alvo devem ser visados para os pacientes mais jovens.
- Manter um olho na perfusão reduzida de órgãos (cérebro, rim, coração) e hipotensão ortostática e relaxar os valores alvo, se necessário.
Fonte: 11º Dia da Hipertensão de Zurique, 21 de Janeiro de 2016, Zurique
Literatura:
- SPRINT Research Group: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.
- Hodgkinson J, et al: Eficácia relativa da monitorização clínica e domiciliária da tensão arterial em comparação com a monitorização ambulatória da tensão arterial no diagnóstico de hipertensão. Revisão sistemática. BMJ 2011; 324: d3621.
- Powers BJ, et al: Medir a tensão arterial para a tomada de decisões e relatórios de qualidade. Onde e quantas medidas? Ann Intern Med 2011; 154: 781-788.
- Onder G, et al: Recomendações a prescrever em adultos mais velhos complexos. Resultados do projecto CRIteria para avaliar o uso adequado de medicamentos entre os doentes idosos complexos (CRIME). Envelhecimento da droga 2014; 31(1): 33-45.
CARDIOVASC 2016; 15(2): 28-31
