Em caso de mudança de carácter ou de novo aparecimento de problemas motores, medir a circunferência da cabeça e efectuar exame neurológico, possivelmente de forma repetitiva. O tratamento de tumores cerebrais pediátricos faz parte da Medicina Altamente Especializada (HSM) na Suíça. O tratamento e cuidados ideais de crianças com tumores cerebrais só é possível em hospitais com equipas interdisciplinares experientes e bem coordenadas.
Medulloblastoma (MB) é um tumor embrionário maligno do cerebelo. Ocorre principalmente na infância e na infância e é o tumor cerebral maligno mais comum neste grupo etário. De acordo com a classificação da OMS de tumores do sistema nervoso central, os MB são classificados como grau IV.
Os MB caracterizam-se pelo seu crescimento agressivo e tendência para a metástase através dos percursos do QCA. O tratamento bem sucedido do MB requer, portanto, terapias que sejam eficazes não só locoregionalmente, mas em todo o sistema nervoso central. Após uma ressecção tumoral tão completa quanto possível, estas são geralmente radioterapia (com radiação de todo o cérebro e do eixo espinal, bem como saturação na área da região alargada do tumor), bem como quimioterapia.
O MB manifesta-se frequentemente com sinais e sintomas cerebelares de aumento da pressão intracraniana. Devido à localização na fossa posterior, há uma obstrução das vias de saída do líquido cefalorraquidiano e, portanto, um hidrocefalia oclusiva. Em crianças com menos de dois anos de idade, a pressão intracraniana manifesta-se principalmente pelo crescimento excessivo da cabeça e fontanelas salientes devido às suturas e fontanelas ainda abertas. O reconhecimento precoce da pressão intracraniana é difícil se esta se manifestar inicialmente apenas por uma mudança de carácter. Aqui é importante para o praticante medir a circunferência da cabeça, uma vez que o crescimento excessivo da cabeça não é frequentemente notado pelos pais, e examiná-la neurologicamente, possivelmente de forma repetitiva.
A percepção e interpretação correcta de perturbações motoras por vezes muito discretas (“Ele é apenas um pouco desajeitado”) também pode ser difícil. Em crianças mais velhas, adolescentes e adultos, predominam as dores de cabeça, vómitos, paresia de raptos (subjectivamente, muitas vezes não incomoda) e papilas congestionadas.
Na sua maioria, a MB desenvolve-se esporadicamente, sem quaisquer causas familiares ou ambientais reconhecíveis. Em alguns casos, o MB ocorre no contexto de síndromes familiares de predisposição para o cancro, por exemplo na síndrome de Li-Fraumeni.
Taxas de sobrevivência de pacientes MB
As taxas de sobrevivência dos doentes MB melhoraram nas últimas décadas. Embora apenas cerca de 20% dos doentes tenham sobrevivido antes de 1970, as taxas de sobrevivência a cinco anos são hoje muito mais elevadas, com 65%. No entanto, dependendo de factores clínicos, histológicos e moleculares, o prognóstico varia muito em casos individuais [1].
Infelizmente, verificou-se que 40-100% dos sobreviventes MB a longo prazo tinham algum crescimento significativo e disfunções endócrinas, e quase 90% tinham défices cognitivos (incluindo problemas de concentração e memória). Os défices cognitivos não são geralmente uma consequência directa do tumor ou da operação tumoral, mas estão – dependendo da dose de radiação e da idade do paciente – principalmente relacionados com a radioterapia. Normalmente, isto não leva a uma perda do que já foi aprendido, mas sim a uma redução da taxa de aprendizagem.
Os distúrbios auditivos são também relativamente comuns: Os derivados da platina podem danificar as células capilares do ouvido interno, irradiação do nervo auditivo. Por conseguinte, audiometrias regulares são importantes durante a quimioterapia. Dependendo da extensão do tumor, os pacientes MB também sofrem frequentemente de perturbações motoras, incluindo disfunções motoras. Ataxias e pareses. Estas perturbações nem sempre desaparecem após a terapia. Assim, as medidas de reabilitação, tais como a fisioterapia e a terapia ocupacional, não devem começar apenas após a conclusão da terapia, mas já durante a mesma.
Os testes neuropsicológicos são integrados no diagnóstico terapêutico-acompanhante para crianças. O objectivo é promover o desenvolvimento académico e profissional através de medidas apropriadas. Muitas vezes, a integração social de antigos pacientes MB é também prejudicada. Mais de metade dos MB sobreviventes de longa duração vivem sozinhos ou nas suas famílias nucleares e tendem a retirar-se por causa da sua deficiência.
Que estratégias existem para melhorar a qualidade de vida obviamente significativamente reduzida destes pacientes? Para além de medidas de reintegração social e reabilitação na escola e no trabalho, estas são acima de tudo uma redução dos efeitos tardios relacionados com a terapia, evitando ou atrasando a radioterapia em crianças pequenas e uma melhor estratificação dos doentes dependente do risco.
Possibilidades de previsão
Desde o início dos anos 80, vários grandes estudos definiram factores de prognóstico clínico (incluindo imagens) para o MB. A detecção de metástases leptomeníngeas no diagnóstico (Fig. 2) foi considerada como sendo a mais prognosticada, seguida pela massa tumoral residual e a idade do paciente no diagnóstico.
Estes factores clínicos foram utilizados para dividir os doentes MB num grupo de “risco padrão” (sem metástases, <1,5 cm2 massa tumoral residual, idade do doente ao diagnóstico ≥3 anos) e num grupo de “alto risco” (metástases, ≥1.5 cm2 massa tumoral residual, e idade do doente ao diagnóstico<3 anos). Contudo, não são suficientes para definir com fiabilidade um grupo de pacientes cujo risco de progressão tumoral é tão pequeno que poderiam ser tratados com modalidades terapêuticas significativamente menos tóxicas.
Através da análise em série da expressão genética em várias centenas de MB, tem sido possível nos últimos anos identificar subgrupos moleculares de MB [2–4].
Actualmente, os MB estão divididos em quatro subgrupos (Wnt/Wingless=WNT, Sonic hedgehog=SHH, Grupo 3, Grupo 4) de acordo com critérios biológicos moleculares (Tab. 1) . Estes subgrupos também diferem em critérios epidemiológicos e clínicos. A evidência de metástase é muito rara no subtipo WNT, rara no subtipo SHH, mas frequente nos grupos 3 e 4. O prognóstico é muito favorável para o subtipo WNT, favorável para crianças pequenas e intermédio para os idosos no subtipo SHH, pobre para o subtipo do grupo 3 e intermédio para o subtipo do grupo 4. No subtipo SHH em particular, estão a abrir-se novas opções terapêuticas através da utilização de inibidores SMO [5].
Os ensaios multicêntricos actuais e planeados visam reduzir os efeitos tardios relacionados com o tratamento, mantendo uma elevada taxa de cura em MB de baixo risco, e melhorar as taxas de sobrevivência em grupos de alto risco [1]. Fiel ao lema da OMS: “A cura é mais do que a erradicação do cancro… a cura é a restauração da saúde”.
Literatura:
- Gerber NU, et al: Desenvolvimentos recentes e conceitos actuais no medulloblastoma. Cancer Treat Rev 2014; 40(3): 356-365.
- Kool M, et al: subgrupos moleculares de medulloblastoma: uma meta-análise internacional de transcriptoma, aberrações genéticas, e dados clínicos do WNT, SHH, Grupo 3, e Grupo 4 medulloblastomas. Acta Neuropathol 2012; 123(4): 473-484.
- Northcott PA, et al: Medulloblastomics: o fim do início. Nat Rev Cancer 2012; 12(12): 818-834.
- Taylor MD, et al: Subgrupos moleculares de medulloblastoma: o consenso actual. Acta Neuropathol 2012; 123(4): 465-472.
- Rudin CM, et al: Tratamento do medulloblastoma com inibidor da via do porco-espinho GDC-0449. N Engl J Med 2009; 361(12): 1173-1178.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(5): 25-27
