O melanoma primário da mucosa da cabeça e pescoço é raro. No entanto, comporta-se muito mais agressivamente em comparação com o melanoma maligno cutâneo. Os sintomas principais correspondentes devem ser a razão para um rápido esclarecimento especializado em Otorrinolaringologia.
Os melanomas mucosos são raros e representam 1% de todos os melanomas malignos. Metade destes encontram-se na zona da cabeça e pescoço. Em comparação com os melanomas malignos cutâneos, apresentam um comportamento muito mais agressivo e são mais propensos a metástases regionais e distantes. As recidivas locais também são comuns, levando a um aumento da taxa de mortalidade específica da doença.
A incidência máxima destes melanomas situa-se entre os 60 e 80 anos de idade . Parece haver um ligeiro domínio masculino na distribuição por género. Devido à sua localização oculta, os melanomas da mucosa da região da cabeça e pescoço são frequentemente apenas diagnosticados numa fase locoregionalmente avançada. As metástases dos gânglios linfáticos são encontradas em 5-48% dos doentes no momento do diagnóstico, e as metástases distantes em 4-14%. A cavidade nasal é a região mais frequentemente afectada. Aqui, os melanomas estão na sua maioria localizados na secção frontal do nariz, seguidos pelos turbinados médios e inferiores. Um melanoma na área da concha nasal superior, do sulco olfactivo ou do etmoidal é uma raridade absoluta. Na cavidade oral, as áreas mais frequentemente afectadas são o paladar e a gengiva. Muito raramente, o melanoma da mucosa pode ser encontrado na faringe, laringe ou no esófago superior. A localização mais comum na laringe é a região supraglótica.
O aspecto do tumor varia e varia de macular a ulcerado ou nodular a polipo. A cor varia do preto ao cinzento ou do rosa ao vermelho. A pigmentação forte ocorre em cerca de 75% dos melanomas orais, mas apenas em 50% dos melanomas sinusais. Em contraste com o melanoma cutâneo, o melanoma da mucosa da cabeça e pescoço apresenta-se tipicamente no momento do diagnóstico numa fase de crescimento vertical mais agressiva com invasão da submucosa subjacente. Como consequência, falta frequentemente a extensão horizontal superficial que a acompanha.
A maioria dos doentes com melanoma da mucosa sinunossal apresenta obstrução nasal unilateral, massa tumoral, epistaxe ou uma combinação dos sintomas (Fig. 1). A rinorreia, epífora, dor facial e inchaço são mais comuns em casos avançados. A apresentação clínica predominante de tumores na cavidade oral é uma massa sem dor. Ulceração e hemorragia podem estar frequentemente presentes.
Diagnósticos
A presença de uma lesão pigmentada na cavidade oral ou nasal deve levantar suspeitas de melanoma da mucosa e deve ser realizada prontamente uma biópsia da lesão (Fig. 2) . O diagnóstico está dependente da identificação da melanina intracelular. No entanto, a imuno-histoquímica é muitas vezes necessária para diagnosticar o melanoma maligno, uma vez que apenas 50-70% das lesões na cavidade oral têm melanina. Os melanomas mostram uma alta positividade do marcador imunitário S-100, uma proteína de ligação ao cálcio encontrada nos tecidos neurais. No entanto, esta proteína está presente numa variedade de células normais e neoplásicas. A frequência da imunoreatividade S-100 nos melanomas da mucosa varia de 86-100%. Um antigénio reactivo mais específico para células de melanoma é o HBM-45 (antigénio de melanoma citoplasmático). O melanoma também responde aos anticorpos antivimentina e NK1/C-3, mas não aos anticorpos antiqueratinas ou antileucócitos antigénios.
Encenação
Não existe um sistema de encenação geralmente aceite para o melanoma da mucosa da cabeça e do pescoço. A classificação clássica TNM é, no entanto, frequentemente utilizada. Devido à falta de marcos histológicos análogos à derme papilar e reticular, o valor prognóstico dos diferentes níveis de invasão, tal como estabelecido na classificação Clark para o melanoma cutâneo, não se aplica ao melanoma mucinoso. Por conseguinte, distinguem-se frequentemente as três fases seguintes:
- Etapa I: doença localizada
- Etapa II: Metástases linfonodais regionais
- Etapa III: metástases distantes.
Imagiologia
A ressonância magnética é significativamente mais específica do que a tomografia computadorizada para o diagnóstico de melanoma maligno. Isto é devido às propriedades paramagnéticas da melanina. Muitas vezes, o diagnóstico deve ser complementado por tomografia computorizada para avaliar uma possível invasão de estruturas ósseas (Fig. 3).
Uma vez que o melanoma da mucosa se metástase cedo, independentemente do tamanho do tumor primário, o exame PET/TC de corpo inteiro é relevante para um estadiamento mais preciso do tumor.
Terapia cirúrgica
O tratamento de primeira linha para o melanoma da mucosa é semelhante ao do melanoma cutâneo e envolve uma excisão completa com uma margem de segurança suficiente. Como resultado da proximidade estreita na região da cabeça e pescoço às estruturas anatómicas circundantes relevantes, não são raras as margens cirúrgicas positivas. No entanto, uma abordagem cirúrgica radical deve ser prosseguida desde que haja uma completa resecabilidade topográfica e a morbidez associada pareça aceitável. Se estiverem presentes metástases linfonodais regionais, é indicada a dissecção do pescoço. Por outro lado, a relevância de uma dissecção eletiva do pescoço no caso de um tumor localizado é ainda questionável. A discussão sobre o significado da excisão dos gânglios linfáticos sentinela continua a ser controversa. Isto é em comparação com o melanoma cutâneo, onde esta técnica está a ganhar cada vez mais aceitação.
Radioterapia
O papel da radioterapia no tratamento do melanoma da mucosa não está claramente definido. O melanoma maligno tem sido tradicionalmente considerado relativamente insensível à radiação, embora alguns estudos tenham demonstrado um benefício positivo. Um grande corpo de provas clínicas e científicas básicas apoia a teoria de que o melanoma tem uma alta capacidade de reparação de danos subletais, tornando-o resistente às técnicas convencionais de fraccionamento.
Por conseguinte, o tratamento com doses mais elevadas parece muitas vezes mais bem sucedido. A radioterapia é normalmente utilizada como medida adjuvante, especialmente em casos de margens de ressecção positivas, recidivas locais ou em paliação. Várias análises de estudo ainda não foram capazes de confirmar que a cirurgia com radioterapia adicional melhora significativamente a sobrevivência global do paciente. Apesar da falta de significado, em alguns estudos os pacientes com terapia combinada tiveram o maior tempo de sobrevivência. Por outro lado, foi demonstrado que a adição de radioterapia reduz a taxa de recidiva local.
Quimioterapia e imunoterapia
A quimioterapia e/ou imunoterapia são utilizadas tanto no contexto do adjuvante como com intenção paliativa. Os agentes quimioterápicos mais utilizados são a dacarbazina, os análogos de platina, os nitrosoureas e as toxinas microtubulares.
A imunoterapia só é actualmente eficaz numa pequena percentagem de doentes com melanoma maligno. Observou-se um aumento da taxa de resposta quando a interleucina 2 (IL-2) e o interferon-alfa (IFN-α) foram utilizados com cisplatina.
Previsão
A maioria das recidivas ocorre nos primeiros três anos. A recidiva primária ocorre em cerca de 40% das lesões da cavidade nasal, 25% das lesões da cavidade oral e 32% das lesões faríngeas.
Segundo um estudo do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, a fase clínica na apresentação, a espessura do tumor >5 mm, a invasão vascular no exame histológico e o desenvolvimento de metástases distantes são os únicos preditores independentes da sobrevivência global. O significado prognóstico das metástases dos gânglios linfáticos cervicais ou nucais ainda não é claro. Alguns estudos demonstraram que o envolvimento dos gânglios linfáticos reduz o tempo médio de sobrevivência para 18 meses. Outros estudos, contudo, não mostraram qualquer desvantagem de sobrevivência em doentes com gânglios linfáticos regionais positivos em comparação com doentes com uma situação de N0.
Histologicamente, a invasão da lâmina propria e do tecido mais profundo é um factor de mau prognóstico. Do mesmo modo, a presença de sarcomatóides, estruturas pseudo-papilares e células indiferenciadas parece estar associada a uma sobrevivência mais pobre de doenças específicas.
Mensagens Take-Home
- O melanoma primário da mucosa da cabeça e pescoço é uma entidade clínica rara, mas comporta-se de forma muito mais agressiva em comparação com os melanomas malignos cutâneos.
- A ocorrência de sintomas principais tais como dor de garganta persistente, inchaço da garganta ou desconforto nasal unilateral deve ser sempre causa de um rápido esclarecimento especializado em ORL.
- A cirurgia continua a ser a base do tratamento com o objectivo de excisar o tumor o mais radicalmente possível. A radioterapia adjuvante está a tornar-se cada vez mais importante, especialmente para o controlo local da doença. Além disso, uma compreensão mais clara da biologia do processo da doença está a levar à implementação de novas imunoterapias.
- É necessário um estudo prospectivo multicêntrico para identificar objectivamente melhores sistemas de encenação e melhores regimes de tratamento para esta entidade rara.
Leitura adicional:
- Bakkal FK, et al: Mucosal melanoma da cabeça e pescoço: características de recorrência e resultados de sobrevivência. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015 Nov; 120(5): 575-580.
- Warszawik-Hendzel O, et al: Melanoma da cavidade oral: patogénese, dermatoscopia, características clínicas, encenação e gestão. J Dermatol Case Rep 2014 Sep 30; 8(3): 60-66.
- Prasad ML, et al: Melanoma primário da mucosa da cabeça e pescoço: uma proposta de microestágio localizado, Fase I (nódulos linfáticos negativos) tumores. Cancro 2004 Abr 15; 100(8): 1657-1664.
- Saida T, et al: Características histopatológicas do melanoma maligno que afecta as membranas mucosas: um conceito unificador da histogénese. Patologia 2004 Out; 36(5): 404-413.
- Christopherson K, et al: Radiation Therapy for Mucosal Melanoma of the Head and Neck. Am J Clin Oncol 2015 Fev; 38(1): 87-89.
- Temam S, et al: Radioterapia pós-operatória para melanoma primário da mucosa da cabeça e pescoço. Cancro 2005 Jan 15; 103(2): 313-319.
- Sun CZ, et al: Tratamento e prognóstico no melanoma da mucosa sinonasal: Uma análise retrospectiva de 65 pacientes de um único centro de cancro. Head Neck 2014 Maio; 36(5): 675-681.
- Heppt MV, et al: Factores prognósticos e resultados do tratamento em 444 doentes com melanoma da mucosa. Eur J Cancer 2017 Ago; 81: 36-44.
- Dreno M, et al: Sinonasal melanoma da mucosa: um estudo de 44 casos e análise de literatura. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2017 Sep; 134(4): 237-242.
- Song H, et al: Factores prognósticos do melanoma da mucosa oral: análise histopatológica numa coorte retrospectiva de 82 casos. Histopatologia 2015 Out; 67(4): 548-556.
- Goerres GW, et al: FDG PET para melanoma maligno mucoso da cabeça e pescoço. Laringoscópio 2002 Fev; 112(2): 381-385.
InFo ONcOLOGy & HaEMATOLOGy 2018; 6(1): 20-22.
