Melhoria Cognitiva – uma revisão crítica de quinze anos de investigação

A ideia de melhorar o desempenho mental de pessoas saudáveis com psicotrópicos continua a receber muita atenção. O foco principal é nos psicoestimulantes, especialmente anfetaminas, metilfenidato e modafinil. No entanto, a utilização de melhoradores cognitivos está muito menos difundida do que geralmente se supõe. Os psicoestimulantes também parecem compensar principalmente os efeitos de fadiga em indivíduos saudáveis, mas dificilmente aumentam o desempenho cognitivo para além do nível de base original. O debate ético e mediático caracteriza-se principalmente por exageros em relação à propagação e às possibilidades farmacológicas.

O psiquiatra e especialista americano em depressão Peter Kramer cunhou o termo “psicofarmacologia cosmética” no seu livro de 1993Listening to Prozac [1]. Para ilustrar esta ideia, descreveu pacientes que não tinham uma doença psiquiátrica mas que pareciam beneficiar da prescrição de inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs). Concluiu que as pessoas podiam ultrapassar inibições, timidez ou insegurança, realizar o seu “verdadeiro eu” e assim ter mais sucesso na sua vida profissional e privada. Apesar das críticas cautelosas de especialistas, o livro permaneceu nas listas de best-sellers durante meses e foi traduzido para várias línguas. Além disso, o seu autor apreciou inúmeras aparições na televisão.

A discussão sobre psicofarmacologia “cosmética” continua até aos dias de hoje. No entanto, é impressionante que a classe de substâncias tenha mudado no início dos anos 2000: em vez de antidepressivos, psicoestimulantes como anfetaminas, metilfenidato ou modafinil estão agora em primeiro plano, e em vez do funcionamento social-emocional, o foco está agora em melhorar as capacidades de pensamento e desempenho. Durante os últimos 15 anos, a recente discussão científica e mediática tem girado em torno do conceito de neuro-aperfeiçoamento ou melhoramento cognitivo. Deixamos ao leitor interessado a resposta à questão mais sociológica de saber se esta mudança exprime uma difusão do desempenho e do pensamento competitivo na sociedade. Neste breve artigo, queremos focar as duas questões centrais de um ponto de vista psiquiátrico sobre a procura das substâncias correspondentes e a sua eficácia, a fim de finalmente chegar a um juízo informado sobre a melhoria cognitiva .

Procura de substâncias para neuro-transmissão

A relevância da discussão depende em grande parte da medida em que o uso de drogas psicotrópicas para melhorar o desempenho cognitivo é um fenómeno novo, generalizado e/ou crescente. Como os autores observaram anteriormente [2,3], as publicações de tone-setting nos principais meios de comunicação social científicos foram notáveis pelas suas representações sugestivas e citações erradas [4–6]. Assim, valores não representativos de estudos epidemiológicos sobre o uso não-médico de psicoestimulantes foram destacados ou inquéritos selectivos sobre o uso de drogas no estilo de vida foram simplesmente reinterpretados como provas para o melhoramento cognitivo. Como resultado, a opinião espalhou-se na discussão ética e científica de que até 25% dos estudantes – que foram identificados como o grupo-alvo mais popular – já recorreriam a medicamentos prescritos para melhorar o seu desempenho académico. Embora alguns colegas tenham criticado os exageros nos meios de comunicação social, não é de admirar que os jornalistas tenham captado estes números de circulação aparentemente alarmantemente elevados. Assim, como um exame detalhado das fontes em língua inglesa demonstrou, relatórios dos meios de comunicação social retrataram o fenómeno da melhoria cognitiva como generalizado e/ou crescente – e isto com referência a fontes científicas [7].

Os estudos sistemáticos, por outro lado, forneceram provas convincentes de que o uso não médico de psicoestimulantes está na faixa percentual de um dígito, mesmo entre estudantes dos EUA [8,9]. Os recentes inquéritos representativos das principais seguradoras de saúde na Alemanha (DAK) e na Suíça (SUVA) confirmaram também que a prevalência ao longo da vida da toma de estimulantes de prescrição médica para melhoria do desempenho cognitivo na população em geral é inferior a 1% [10,11]. Vale a pena notar que a prevalência ao longo da vida também inclui pessoas que deixaram de utilizar as substâncias após uma única utilização ou uma utilização pouco frequente. Entre os estudantes, a proporção de pessoas com afinidade por estimulantes parece de facto ser um pouco mais elevada – foram relatadas prevalências ao longo da vida de 1,3% para os estudantes alemães e 4,1% para os estudantes suíços [12,13] – mas mesmo nesta população, o quadro de uma propagação epidémica da utilização de estimulantes para melhorar o desempenho dificilmente pode ser mantido.

A nossa própria investigação bibliográfica revelou que o fenómeno também é tudo menos novo: por exemplo, os medicamentos anfetamínicos foram anunciados nos anos 50 e 60 para melhor funcionamento no mundo do trabalho ou directamente para melhorar o estado de alerta mental [14]. Já nos anos 60, 70 e 80, houve inquéritos sobre o consumo de drogas psicotrópicas envolvendo alvos não médicos [15]. Alguns estudos relatam valores comparáveis ou mesmo superiores para uso instrumental, ou seja, as substâncias foram utilizadas para permanecer acordadas por mais tempo e/ou para estudar [16].

Em resumo, pode portanto afirmar-se que a procura de melhoria cognitiva existe, mas não ao nível elevado que tem sido colocado em muitas representações científicas ou mediáticas. É razoável concluir que alguns colegas aqui presentes descreveram o consumo habitual de drogas pelos jovens como um novo problema que acabaram por se recomendar a si próprios para estudar e resolver – desde que dispusessem do financiamento adequado [2,15,17]. O facto de drogas psicotrópicas e outros medicamentos serem utilizados para fins não médicos – pense no Viagra num contexto sexual ou analgésicos em desportos populares – também não é novo e tem sido estudado em sociologia médica durante décadas.

Eficácia das substâncias de neuro-transmissão

Uma vez que várias grandes empresas farmacêuticas reduziram ou mesmo pararam completamente os seus investimentos em investigação psicofarmacológica, a situação para os investigadores clínicos em psiquiatria-triagem não se tornou mais fácil [18]. Uma grande diferença entre ensaios farmacológicos para o tratamento de pacientes e a melhoria do desempenho em pessoas saudáveis é o objectivo: se o objectivo num grupo é aliviar ou curar uma condição e/ou certos sintomas, ainda hoje não está claro o que um bom medicamento para o neuro-ensino teria realmente de alcançar em pessoas saudáveis. Nas relativamente poucas experiências com indivíduos saudáveis, são normalmente utilizadas baterias de testes neuropsicológicos que foram desenvolvidas para documentar o curso de uma doença ou terapia. As melhorias estatisticamente significativas nestes testes não permitem, portanto, tirar quaisquer conclusões sobre se, por exemplo, os estudantes numa situação de exame ou os funcionários em serviço beneficiariam. Os métodos clinicamente úteis não podem ser facilmente transferidos para um contexto não-clínico [17]. Além disso, as dimensões do efeito das melhorias cognitivas reveladas nas pessoas saudáveis que tomam estimulantes são frequentemente bastante pequenas e, portanto, pouco relevantes para a vida quotidiana [19,20].

Além disso, a investigação para melhorar o desempenho em pessoas saudáveis enfrenta desafios particulares: É mais difícil justificar eticamente (compromisso custo-benefício) e financiar devido às prioridades de financiamento da investigação básica ou clínica. É por isso que as amostras dos estudos disponíveis são frequentemente pequenas e as substâncias foram administradas apenas durante um curto período de tempo. Por estas razões, os resultados até à data não são muito representativos. Além disso, os efeitos secundários indesejáveis a longo prazo em pessoas saudáveis quase não foram estudados até à data. Após a revisão dos estudos relevantes, os autores chegaram à conclusão preliminar, há anos, de que não são de esperar pílulas milagrosas cognitivas num futuro previsível [2,20,21].

Para além das especulações optimistas de que os medicamentos anti-emência como os inibidores da acetilcolinesterase também teriam efeitos positivos para pessoas saudáveis, a discussão girou principalmente em torno dos psicoestimulantes anfetaminas, metilfenidato e modafinil. Isto é surpreendente na medida em que estes meios não são novas descobertas da investigação cerebral moderna, como por vezes é sugerido. Muito pelo contrário: a anfetamina é conhecida há mais de 100 anos e o metilfenidato já tinha sido desenvolvido na década de 1940 [22].

Os psicoestimulantes também parecem compensar principalmente os efeitos de fadiga em indivíduos saudáveis, mas dificilmente são capazes de aumentar o desempenho cognitivo global para além do nível de base original [19,20]. Para além do aumento da vigilância estimulante-tipo, estas substâncias também aumentam a motivação, o que também pode ter um efeito positivo, embora indirecto, no desempenho em testes [20]. Além disso, existe o efeito de elevar o humor e recompensar todos os estimulantes, o que também explica o seu potencial viciante [23]. Assim, os estimulantes não melhoram o desempenho cognitivo per se em indivíduos saudáveis, mas levam a que os consumidores estejam mais atentos, motivados e de melhor humor. Neste contexto, os estudos qualitativos de utilizadores de metilfenidato que utilizaram a substância para aprendizagem são também informativos. De acordo com os seus relatórios, acharam o trabalho de aprendizagem mais interessante e agradável [24]. Contudo, revisões sistemáticas e meta-análises confirmam a impressão de que – pelo menos com os meios actualmente disponíveis – dificilmente se podem obter melhorias de desempenho farmacológico em indivíduos saudáveis [8,19,20,25].

Perspectivas

Assumimos que a era de uma “psicofarmacologia cosmética” ainda não começou e não começará num futuro previsível. A discussão nas revistas científicas, bem como nos meios de comunicação científicos populares, caracteriza-se principalmente por exageros e expectativas irrealistas. Em princípio, também não é um fenómeno novo que as pessoas utilizem medicamentos fora dos contextos clínicos para fazer face a certos desafios da vida. Até agora, foram principalmente os clínicos e cientistas que beneficiaram da discussão, atraindo a atenção dos media e o financiamento da investigação com este tópico. Especialmente no contexto da diminuição dos recursos para a investigação clínica, consideramos mesmo que se trata de um problema ético: com recursos limitados, acreditamos que o tratamento de pessoas doentes deve ter prioridade sobre a melhoria do desempenho em pessoas realmente saudáveis. Além disso, expectativas desiludidas alimentadas por promessas prematuras poderiam ter um impacto negativo a longo prazo na imagem pública dos ramos científicos em causa.

Finalmente, há a questão do papel do médico. Na discussão sobre a melhoria cognitiva, tem sido argumentado que o papel do médico é o de um porteiro [26]. Ele ou ela decide a quem os medicamentos são prescritos. No entanto, somos de opinião que o mandato de cura deve ainda orientar a acção médica e, portanto, desaconselhar as prescrições “cosméticas” de estimulantes, até porque os efeitos secundários a longo prazo em indivíduos saudáveis também permaneceram em grande parte inexplorados. Se o foco for apenas os problemas motivacionais de pouco valor patológico que devem ser tratados com a ajuda de psicoestimulantes, surge sempre a questão de saber em cujo interesse isto é feito. Isto pode privar as pessoas afectadas da oportunidade de reflectir criticamente sobre a sua situação e de se aperceberem, por exemplo, que um determinado curso de estudo ou uma determinada profissão pode não se adequar em nada aos seus próprios interesses.

Literatura:

1. Kramer PD: Ouvir Prozac. Nova Iorque, Nova Iorque, E.U.A.: Viking, 1993.
2. Quednow BB: Ética do neurocrescimento: Um debate fantasma. BioSocieties 2010; 5: 153-156.
3. Schleim S: Segunda reflexão sobre a prevalência da resposta de melhoria. BioSocieties 2010; 5: 484-485.
4. Farah MJ: Neuroética: o prático e o filosófico. Trends Cogn Sci 2005; 9: 34-40.
5. Farah MJ, et al: Melhoria neurocognitiva: o que podemos fazer e o que devemos fazer? Nat Rev Neurosci 2004; 5: 421-425.
6. Greely H, et al: Rumo ao uso responsável de fármacos que melhoram a capacidade cognitiva dos indivíduos saudáveis. Natureza 2008; 456; 702-705.
7. Partridge BJ, et al: Drogas inteligentes “tão comuns como o café”: propaganda mediática sobre o neuro-ensino. PLoS One 2011; 6: e28416.
8. Smith ME, Farah MJ: Os estimulantes de prescrição médica são “comprimidos inteligentes”? A epidemiologia e neurociência cognitiva do uso de estimulantes de prescrição médica por indivíduos normais e saudáveis. Psychol Bull 2011; 137: 717-741.
9. Sussman S, et al: Uso indevido de “estudar drogas:” prevalência, consequências, e implicações para a política. Subst Abuse Treat Prev Policy 2006; 1: 15.
10. Relatório de Saúde do DAK 2015. Hamburgo: DAK Research.
11. Maier LJ, Schaub, MP: “Doping” no local de trabalho e na educação na Suíça. Zurique: Instituto Suíço para a Pesquisa da Dependência e Saúde (ISGF), 2014.
12. Franke AG, et al.: Non-Medical Use of Prescription Stimulants and Illicit Use of Stimulants for Cognitive Enhancement in Pupils and Students in Germany. Farmacopsiquiatria 2011; 44: 60-66.
13. Maier LJ, et al.: To Dope or Not to Dope: Neuroenhancement with Prescription Drugs and Drugs of Abuse among Swiss University Students. PLoS One 2013; 8.
14. Rasmussen N: a primeira epidemia de anfetaminas na América 1929-1971: uma retrospectiva quantitativa e qualitativa com implicações para o presente. Am J Saúde Pública 2008; 98: 974-985.
15. Schleim S, Quednow BB: Desmascarando o debate ético de neuro-implementação. Em R. ter Meulen, A. D. Mohamed & W. D. Hall (Eds.), Rethinking Cognitive enhancement: A critical appraisal of the neuroscience and ethics of cognitive enhancement. Oxford: Oxford University Press (no prelo).
16. Wechsler H, Rohman ME: Padrões de uso de drogas entre os estudantes universitários da Nova Inglaterra. Am J Abuso de Álcool com Drogas 1981; 8: 27-37.
17. Schleim S: O bem-estar de quem? Concepções comuns e conceitos errados no debate sobre a melhoria da qualidade de vida. Front Syst Neurosci 2010; 8.
18. Harrison PJ, et al: Não há psiquiatria sem psicofarmacologia. Br J Psiquiatria 2011; 199: 263-265.
19. de Jongh R, et al.: Botox para o cérebro: melhoria da cognição, humor e comportamento pró-social e embotamento de memórias indesejadas. Neurosci Biobehav Rev 2008; 32: 760-776.
20. Quednow BB: Neurofisiologia do neurocrescimento: possibilidades e limitações. SuchtMagazin 2/2010: 19-26.
21. Schleim S, Walter H: Cognitive Enhancement: Facts and Myths (Melhoria Cognitiva: Factos e Mitos). Neurologia 2007; 26: 83-86.
22. Sulzer D, et al: Mecanismos de libertação de neurotransmissores por anfetaminas: uma revisão. Prog Neurobiol 2005; 75: 406-433.
23. Rush CR, et al: Reforço e efeitos subjectivos do metilfenidato e da d-anfetamina em seres humanos não consumidores de drogas. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 273-286.
24. Vrecko S: Quão Cognitivo é o “Valorização Cognitiva”? Sobre a Importância das Emoções nas Experiências dos Estudantes Universitários com Drogas de Estudo. AJOB Neurosci 2013; 4: 4-12.
25. Repantis D, et al: Modafinil e metilfenidato para o neuro-apromoção em indivíduos saudáveis: Uma revisão sistemática. Pharmacol Res 2010; 62: 187-206.
26. Synofzik M: Ethically Justified, Clinically Applicable Criteria for Physician Decision-Making in Psychopharmacological Enhancement. Neuroética 2009; 2: 89-102.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(5): 14-18.