Melhoria da sobrevivência, controlo da glicose e qualidade de vida

O transplante de pâncreas é uma opção de tratamento padrão para pacientes com diabetes tipo 1 e concomitantemente nefropatia diabética de grau superior. Um transplante de pâncreas oferece a possibilidade de liberdade permanente de insulina, uma redução das doenças diabéticas concomitantes e uma melhoria significativa na qualidade de vida. De um ponto de vista cirúrgico, o transplante do pâncreas tornou-se muito seguro. Os parâmetros de condicionamento do dador, recuperação de órgãos, avaliação do enxerto e preparação da mesa de apoio que afectam a taxa de complicações pós-operatórias têm uma influência no sucesso. O transplante de pâncreas ainda tem a maior taxa de complicação de todos os transplantes de órgãos sólidos. Por outro lado, os pacientes após transplante de pâncreas-kidney têm uma esperança de vida prolongada de cerca de 15 anos em comparação com os diabéticos do tipo 1 sem transplante.

O controlo da glicemia com injecções de insulina é frequentemente insatisfatório e associado a múltiplas complicações a longo prazo, tais como retino-, neuro-, vasculo- e nefropatias [1]. A mortalidade dos diabéticos de tipo 1 é elevada a 13% após 20 anos [2]. No caso de falha renal terminal adicional, a esperança de vida deteriora-se drasticamente [3].

Transplante de pâncreas geralmente em combinação com transplante de rim

O transplante do pâncreas é a única terapia que leva à normoglicemia a longo prazo e à normalização dos níveis de _HbA1c em diabéticos de tipo 1 [4]. O transplante combinado de pâncreas e rim é uma terapia estabelecida para diabéticos do tipo 1 com insuficiência renal (pré)terminal. Na Europa, a maioria (89%) dos transplantes de pâncreas são realizados em combinação com um transplante de rim. Melhorias nas técnicas cirúrgicas, novas drogas imunossupressoras e uma melhor gestão das complicações pós-operatórias melhoraram a sobrevida de 1 ano dos pacientes e dos enxertos de pâncreas após transplante combinado de 67% e 67%, respectivamente. 21% (1980) até hoje 95% resp. Melhoria de 85%.

Desde o primeiro transplante combinado bem sucedido de pâncreas-kidney em 1966 por Lillehei e Kelly (Minnesota, EUA) [5], numerosas técnicas de transplante de pâncreas têm sido subsequentemente descritas devido a complicações. Actualmente, todo o pâncreas é transplantado com o curto duodeno fechado às cegas [6]. O duodeno doador pode ser anastomosado quer à bexiga (drenagem vesical) quer ao jejuno superior (drenagem intestinal pequena). Até meados da década de 1990, a drenagem da bexiga era o procedimento principal. Este procedimento permitiu a monitorização do enxerto através da determinação da amilase e lipase na urina, mas foi caracterizado pela ocorrência de acidose metabólica grave (perda de bicarbonato) e problemas urológicos (infecções urinárias da bexiga e uretrais) e foi agora largamente abandonado [4]. Actualmente, a maioria dos centros de transplante drena o sumo pancreático para o jejuno anastomosado (técnica de drenagem do intestino delgado), geralmente em combinação com o rim do mesmo doador. A transplantação permanece propensa a complicações (35-80%) [7]. Na Suíça, são realizados anualmente 25-30 transplantes de pâncreas nos hospitais universitários de Genebra e Zurique,
geralmente em combinação com um transplante de rim.

Indicação

A indicação clássica para o transplante simultâneo de pâncreas- rins é o diabético juvenil do tipo 1 com peptídio C negativo e insuficiência renal (pré)terminal (Tab. 1 e 2) . Nos últimos anos, contudo, os pacientes com uma depuração de creatinina de 40 ml/min ou mais têm sido cada vez mais avaliados para transplante combinado e transplantados mesmo antes de necessitarem de diálise. Este transplante preventivo leva a uma redução da mortalidade perioperatória e melhora significativamente a sobrevivência a longo prazo dos pacientes [8]. O principal objectivo do transplante do pâncreas é substituir a produção de insulina em falta ou insuficiente.

A indicação para um transplante isolado do pâncreas só pode ser feita em pacientes em que a diabetes permanece extremamente instável, apesar de todas as medidas terapêuticas conservadoras. Nestes casos raros, a função renal não deve ser afectada ou apenas ligeiramente afectada devido à esperada nefrotoxicidade da terapia imunossupressora [9]. Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 continuam a ser casos excepcionais, representando 1-8% dos transplantes de pâncreas em todo o mundo. O transplante do pâncreas em diabéticos de tipo 2 só deve ser realizado em casos excepcionais após a selecção do receptor crítico (Tabela 3).

Remoção de órgãos

A recolha do pâncreas é geralmente realizada como parte de uma doação multi-orgânica através de uma laparotomia mediana desde a xifóide até à sínfise, com ou sem esternotomia. Após dissecação padronizada, os órgãos viscerais são perfurados com solução de preservação a frio através de um tubo de perfusão aórtico ou ilíaco. Além disso, os órgãos são arrefecidos topicamente com gelo picado e solução fria de NaCl. O pâncreas e o fígado podem ser removidos em bloco ou separadamente.

Reconstrução das mesas traseiras

A preparação da mesa traseira deve ser feita pelo cirurgião transplantador. Um Y-graft doador constituído pela artéria ilíaca comum e a sua ramificação nas artérias ilíacas interna e externa é utilizado como padrão para a reconstrução de um conduto arterial ligando a artéria ilíaca interna à artéria lenal e a artéria ilíaca externa à artéria mesentérica superior como anastomoses de ponta a ponta. (Fig. 1).

Transplante combinado de pâncreas e rim

O pâncreas é transplantado heterotopicamente no abdómen (Fig. 2). O pâncreas é transplantado principalmente e o eixo pélvico direito é preferido para a revascularização por razões anatómicas. O desvio venoso do pâncreas é realizado primeiro; pode ser sistémico-venoso para a veia ilíaca externa ou veia cava inferior ou portal-venoso para a veia mesentérica inferior. A drenagem venosa sistémica é a técnica padrão na maioria dos centros de transplante, apesar do hiperinsulinismo periférico pós-operatório [10], embora alguns centros já prefiram a drenagem fisiológica endócrina na circulação portal. A anastomose arterial consiste na ilíaca doadora, que é idealmente suturada de ponta a ponta à artéria ilíaca externa do receptor. Iliaca externa do receptor numa sutura contínua ou técnica de sutura de botão único.

Para reperfusão, o membro venoso é aberto primeiro. A hemorragia para a cápsula pancreática deve ser evitada em todas as circunstâncias. Subsequentemente, o membro arterial é libertado. Após hemostasia bem sucedida, é realizada uma drenagem exócrina. Isto é feito com a técnica de drenagem do intestino delgado cerca de 50 cm aboral à flexão de Treitz por meio de uma duodenojejunostomia side-to-side. A técnica de drenagem do intestino delgado permite uma avaliação endoscópica posterior através da obtenção de amostras de tecido transduodenal.

Taxas de sobrevivência

As taxas de sobrevivência de 5 e 10 anos de pacientes com transplante simultâneo de pâncreas e rim são de 87 e 70%, respectivamente [11]. As taxas de sobrevivência dos enxertos de pâncreas após transplante combinado são de 86% após um ano e ainda de 53% após dez anos. Após um ano, 95% da função renal é preservada >e 60% após dez anos [12]. A menor taxa de sobrevivência pancreática é devida a complicações pós-operatórias precoces como trombose, fístula pancreática e infecções [13].

Um estudo analisou o risco de mortalidade de 13 467 diabéticos após transplante de pâncreas- rins, transplante renal e terapia dialítica durante dez anos. Em comparação com o transplante de rim apenas, foi demonstrada uma sobrevivência significativamente melhor após dez anos após o transplante de pâncreas- rim (67 vs. 46%, p<0,001). Os receptores de transplante de pâncreas-kidney tiveram a sobrevivência esperada mais longa (23,4 anos), em comparação com 13 anos de pacientes após o transplante renal e oito anos de pacientes na lista de espera de transplante e diálise [14].

Qualidade de vida após transplante de pâncreas

O transplante de pâncreas pode melhorar a qualidade de vida ao eliminar complicações associadas à diabetes (hipo/hiperglicemia, descarrilamento metabólico, dependência de insulina, monitorização diária da glicemia, restrições alimentares) [14]. Vários estudos mostram uma melhoria significativa na qualidade de vida após transplante em comparação com estudos pré-transplantação [15].

Controlo da glicose e influência nas complicações diabéticas tardias

A maioria dos pacientes consegue uma independência insulínica completa, a curto e longo prazo, após o transplante do pâncreas. O controlo é significativamente melhor do que em pacientes com bombas de insulina ou que tiveram transplante de células de ilhotas [16]. 15 anos após o sucesso do transplante do pâncreas, Mora et al. mostram que não houve diferença significativa nos pacientes transplantados em termos do valor de _HbA1c no primeiro ano após o transplante e do valor de _HbA1c no último ano antes da inclusão no estudo (4,68 vs. 4,76%, p>0,05) [17]. O impacto do transplante do pâncreas em complicações diabéticas tardias como a retinopatia é controverso, mas sobretudo favorável [18]. A normoglicémia sustentada pode melhorar a função nervosa mesmo em polineuropatia avançada. A macroangiopatia existente não é melhorada pelo transplante do pâncreas. As prevalências da doença cerebrovascular e PAVK cinco anos após o transplante do pâncreas são de 31% e 41%, respectivamente. Dez anos após o transplante, as prevalências aumentaram discretamente para 41% e 50% [19].

Centros de transplantação na Suíça

Diabéticos com insuficiência renal avançada (depuração de creatinina ≤25 ml/min) podem ser atribuídos a um dos seis centros de transplante renal na Suíça (Basileia, Berna, Genebra, Lausanne, St. Gallen, Zurique) para consulta. Estes encaminham potenciais pacientes para os dois centros de transplante de pâncreas em Genebra e Zurique. O tempo de espera para um transplante combinado de pâncreas e rim é de três a doze meses.

Literatura:

1. Lipshutz GS, et al: Transplante de pâncreas-kidney e pâncreas para o tratamento da diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36(4): 1015-1038.
2. Stadler M, et al.: Aumento da amilina plasmática em doentes diabéticos de tipo 1 após transplante de rim e pâncreas: Um sinal de deficiência da função das células beta? Diabetes Care 2006; 29(5): 1031-1038.
3. Fourtounas C: Opções de transplante para pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crónica. Mundo J Transplante 2014; 24(2): 102-110.
4. Sollinger HW, et al: Mil transplantes simultâneos de pâncreas e rins num único centro com 22 anos de seguimento. Ann Surg 2009; 250(4): 618-630.
5. Kelly WD, et al: Transplante de aloenxertos do pâncreas e duodeno juntamente com o rim em nefropatia diabética. Cirurgia de 1967; 61: 827-837.
6. Nghiem DD, et al.:Transplante com drenagem urinária de secreções pancreáticas. Am J Surg 1987; 153: 405-406.
7. Stratta RJ, et al: Uma comparação prospectiva de transplante simultâneo rim-pâncreas com drenagem sistémico-entérica versus drenagem portal-entérica. Ann Surg 2001; 233(6): 740-751.
8. Morath C, et al: O controlo metabólico melhora o aloenxerto renal a longo prazo e a sobrevivência do paciente na diabetes tipo 1. J Am Soc Nephrol 2008; 19(8): 1557-1563.
9. Ming CS, et al: Progresso no transplante de pâncreas e no transplante combinado de pâncreas e rim. Hepatobiliar Pancreat Dis Int 2007; 6(1): 17-23.
10. Gruessner AC: actualização de 2011 sobre transplante de pâncreas: análise abrangente da tendência de 25.000 casos acompanhados ao longo de vinte e quatro anos no Registo Internacional de Transplantes do Pâncreas (IPTR). Rev Diabet Stud 2011; 8(1): 6-16.
11. McCullough KP, et al: Kidney and pancreas transplantation in the United States, 1998-2007: acesso para pacientes com diabetes e doença renal em fase terminal. Am J Transplante 2009; 9: 894-906.
12. Ziaja J, et al: O pâncreas transplantado simultaneamente melhora o resultado a longo prazo do transplante renal em receptores diabéticos de tipo 1? Transplant Proc 2011; 43(8): 3097-3101.
13. Ojo AO, et al: Benefício a longo prazo de transplantes de rim-pâncreas em diabéticos de tipo 1. Transplant Proc 2001; 33(1-2): 1670-1672.
14. Martins LS, et al: A qualidade de vida relacionada com a saúde pode melhorar após o transplante em receptores de pâncreas-kidney. Clin Transplant 2015; 29(3): 242-251.
15. Smith GC, et al: Monitorização prospectiva da qualidade de vida de receptores simultâneos de transplantes de pâncreas e rins usando o inquérito de saúde de 36 itens de forma curta. Am J Kidney Dis 2010; 55(4): 698-707.
16. Gerber PA, et al: Transplante simultâneo de islet-kidney vs pancreas-kidney no tipo 1 diabetes mellitus: um seguimento de 5 anos num único centro. Diabetologia 2008; 51(1): 110-119.
17. Mora M, et al: Pâncreas e transplante renal: função endócrina a longo prazo. Clin Transplant 2010; 24(6): E236-240.
18. Pearce IA, et al: Estabilização da retinopatia diabética após transplante simultâneo do pâncreas e dos rins. Br J Ophthalmol 2000; 84(7): 736-740.
19. Biesenbach G, et al.: A progressão de doenças macrovasculares é reduzida em doentes diabéticos de tipo 1 após mais de 5 anos de transplante pâncreas- rins combinados com sucesso em comparação com o transplante renal isolado. Transpl Int 2005; 18(9): 1054-1060.

CARDIOVASC 2015; 14(4): 10-13